doktorat aw - Centrum Zdrowia Dziecka
advertisement
Anna Wakulińska OCENA POSTĘPOWANIA DIAGNOSTYCZNEGO I TERAPEUTYCZNEGO W CHŁONIAKACH U PACJENTÓW Z ZESPOŁEM NIJMEGEN ROZPRAWA NA STOPIEŃ DOKTORA NAUK MEDYCZNYCH Promotor: Prof. nadzw. dr hab. n. med. Krystyna Chrzanowska KLINIKA ONKOLOGII INSTYTUT ”POMNIK-CENTRUM ZDROWIA DZIECKA” Kierownik Kliniki: Prof. dr hab. n. med. Danuta Perek Warszawa 2010 1 2 PODZIĘKOWANIA Wyjątkowe podziękowania składam na ręce Pani Profesor Krystyny Chrzanowskiej, promotora pracy, za systematyczną zachętę, entuzjazm, oraz cenne uwagi i pomoc w realizacji projektu Dziękuję Pani Profesor Danucie Perek Pani Profesor BoŜennie Dembowskiej-Bagińskiej Pani Doktor Hannie Gregorek Pani Profesor Irenie Jankowskiej za wiele cennych rad, Ŝyczliwość i wsparcie Szczególne podziękowania kieruję do MęŜa, Synów i Rodziców za ich miłość, cierpliwość i wszechstronną pomoc Praca została wykonana w ramach promotorskiego grantu badawczego MNiSW nr N N407 100938: „Ocena postępowania diagnostycznego i terapeutycznego w chłoniakach u pacjentów z zespołem Nijmegen”. Kierownik grantu: Prof. nadzw. dr hab. n. med. Krystyna Chrzanowska. 3 SPIS NAJWAśNIEJSZYCH SKRÓTÓW STOSOWANYCH W TEKŚCIE NBS zespół Nijmegen (ang. Nijmegen Breakage syndrome) A-T zespół ataksja- teleangiektazja GR grupa referencyjna DNA DSBs pęknięcia podwójnej nici DNA (ang. DNA double-strand breaks) RDS zjawisko tzw. radioopornej syntezy DNA (ang. radioresistant DNA synhesis) Ig immunoglobulina, przeciwciało TCR receptor limfocyta T (ang. T-cell receptor) IGH łańcuchy cięŜkie immunoglobulin IGL łańcuch lekki immunoglobulin typu lambda IGK łańcuch lekki immunoglobulin typu kappa NHL nieziarniczy chłoniak złośliwy (ang. Non-Hodgkin lymphoma) BL chłoniak Burkitta (ang. Burkitt lymphoma) BLL chłoniak typu „Burkitt-like” (ang. Burkitt-like lymphoma) TLBL chłoniak limfoblastyczny z komórek T (ang. T-cell lymphoblastic lymphoma) BLBL chłoniak limfoblastyczny z komórek B (ang. B-cell lymphoblastic lymphoma) DLBCL rozlany chłoniak z duŜych komórek B (ang. Diffuse large B-cell lymphoma) ALCL chłoniak anaplastyczny wielkokomórkowy (ang. Anplastic large cell lymphoma) PTCL chłoniak z dojrzałych komórek T (ang. Peripheral T-cell lymphoma) OUN ośrodkowy układ nerwowy ADM adriamycyna MTX metotreksat CTX cyklofosfamid ARA-C arabinozyd cytozyny VP-16 vepesid IF ifosfamid L-Asp L-asparaginaza CDDP cisplatyna CR całkowita remisja (ang. complete remission) PR częściowa remisja (ang. partial remission) PD progresja choroby (ang. progressive disease) CCG Children Cancer’s Group POG Pediatric Oncology Group 4 SPIS TREŚCI SPIS SKRÓTÓW NAJCZĘŚCIEJ STOSOWANYCH W TEKŚCIE …………………. 4 I. WSTĘP ……………………………………………………………………………….. 1.1. Zespół Nijmegen ……………………………………………………………………. 1.1.1. Krótka historia…………………………………………………………………. 1.1.2. Manifestacja kliniczna zespołu Nijmegen ……………………………………. 1.1.3. Charakterystyka zaburzeń na poziomie komórkowym w zespole Nijmegen … 1.1.4. Molekularne podłoŜe zespołu Nijmegen ……………………………………… 1.1.5. Rola nibryny w naprawie dwuniciowych pęknięć DNA ……………………… 1.1.6. Inne pierwotne niedobory odporności związane z zaburzeniami naprawy DNA …………………………………………………………………………... 1.2. Chłoniaki nieziarnicze …………………………………………………………….. 1.2.1. Klasyfikacja chłoniaków nieziarniczych………………………………………. 1.2.2. Epidemiologia chłoniaków nieziarniczych …………………………………… 1.2.3. Patogeneza chłoniaków nieziarniczych ………………………………………. 1.2.4. Chłoniaki nieziarnicze w ogólnej populacji dzieci i młodzieŜy ………………. 1.2.5. Leczenie chłoniaków nieziarniczych u dzieci i młodzieŜy …………………… II. CEL PRACY ………………………………………………………………………… III. MATERIAŁ I METODY ………………………………………………………….. 3.1. Materiał ……………………………………………………………………………… 3.2. Metody ………………………………………………………………………………. 3.2.1. Ocena postępowania diagnostycznego ………………………………………... 3.2.2. Ocena procesu i wyników leczenia …………………………………………… 3.2.3. Analiza statystyczna …………………………………………………………... IV. WYNIKI …………………………………………………………………………….. 4.1. Ogólna charakterystyka obu grup pacjentów ………………………………………... 4.2. Charakterystyka pacjentów z chłoniakami B-komórkowymi ……………………….. 4.3. Charakterystyka pacjentów z chłoniakami T-komórkowymi ……………………….. 4.4. Wywiad chorobowy przed rozpoznaniem chłoniaka u pacjentów z NBS i w grupie referencyjnej ………………………………………………………………………… 4.5. Przebieg chłoniaków u pacjentów z NBS …………………………………………… 4.6. Analiza wybranych parametrów układu odporności przed rozpoznaniem chłoniaka u pacjentów z NBS …………………………………………………………………….. 4.6.1. Niedobory odporności typu komórkowego przed rozpoznaniem chłoniaka ….. 4.6.2. Niedobory odporności typu humoralnego przed rozpoznaniem chłoniaka nieziarniczego …………………………………………………………………. 4.6.3. Porównanie zaburzeń odporności komórkowej i humoralnej występujących w okresie przednowotworowym w grupie chorych z chłoniakami typu B i T …... 4.7. Leczenie chłoniaków z komórek B i powikłań po chemioterapii u pacjentów z NBS i w grupie referencyjnej ……………………………………………………………... 4.7.1. Strategia leczenia chłoniaków z dojrzałych komórek B ……………………… 4.7.2. Modyfikacja dawek chemioterapii według programu LMB 89/01 u pacjentów z NBS ……………………………………………………………… 4.7.3. Analiza odpowiedzi na leczenie w trakcie chemioterapii wg protokołu LMB .. 4.7.4. Powikłania po chemioterapii u pacjentów z NBS i z grupy referencyjnej …… 4.7.5. Opóźnienia w podawaniu kolejnych cykli chemioterapii LMB u pacjentów z NBS i w grupie referencyjnej. ………………………………………………… 7 7 7 8 9 11 12 5 12 13 13 14 15 19 23 29 30 30 30 30 33 34 35 35 39 43 48 51 55 55 57 59 63 63 65 66 67 70 4.7.6. Wyniki leczenia chłoniaków z komórek B u pacjentów z NBS i w grupie referencyjnej ………………………………………………………………….. 4.8. Leczenie chłoniaków z komórek T u pacjentów z NBS i w grupie referencyjnej…… 4.8.1. Strategia leczenia chłoniaków z komórek T…………………………………... 4.8.2. Modyfikacja dawek chemioterapii według programu BFM 90 /EURO-LB 02 u pacjentów z NBS ……………………………………………………………. 4.8.3. Analiza odpowiedzi na leczenie w trakcie chemioterapii wg protokołu BFM 90/EURO-LB 02………………………………………………………… 4.8.4. Powikłania po chemioterapii wg protokołu BFM 90/ EURO-LB 02 u pacjentów z NBS i w grupie referencyjnej …………………………………… 4.8.5. Opóźnienia w podawaniu kolejnych cykli chemioterapii protokołu BFM 90/EURO-LB 02 u pacjentów z NBS oraz w grupie referencyjnej …….. 4.8.6. Wyniki leczenia chłoniaków z komórek T programem BFM 90/ EURO-LB 02 u pacjentów z NBS oraz w grupie referencyjnej ……. 4.9. Podsumowanie wyników leczenia chłoniaków u pacjentów z NBS i z grupy Referencyjnej ………………………………………………………………………... V. OMÓWIENIE WYNIKÓW I DYSKUSJA ………………………………………... 5.1. Epidemiologia i charakterystyka chłoniaków w zespole Nijmegen w porównaniu z populacja ogólną …………………………………………………………………... 5.2. Diagnostyka chłoniaków u pacjentów z NBS – uwarunkowania, odrębności i Problemy …………………………………………………………………………….. 5.3. Leczenie chłoniaków u pacjentów z NBS – odrębności, powikłania, wyniki ………. 5.4. Wyniki leczenia chłoniaków nieziarniczych ………………………………………… 5.5. Proponowany algorytm postępowania w przypadku podejrzenia i rozpoznania chłoniaka u pacjenta z zespołem Nijmegen ………………………………………….. VI. PODSUMOWANIE ………………………………………………………………. VII. WNIOSKI………………………………………………………………………….. VIII STRESZCZENIE ………………………………………………………………… IX. PIŚMIENNICTWO ………………………………………………………………. XA. SPIS TABEL I RYCIN ZAMIESZCZONYCH W PRACY …………………... XB. SPIS RYCIN ZAMIESZCZONYCH W ANEKSIE ……………………………. XI. ANEKS ……………………………………………………………………………. 6 71 77 77 79 80 81 84 85 88 90 91 98 108 122 127 130 132 133 137 149 152 153 I. WSTĘP Na skutek działania czynników środowiskowych oraz wewnątrzkomórkowych procesów metabolicznych liczba uszkodzeń DNA w pojedynczej komórce dochodzi do 103 - 106 kaŜdego dnia [1]. KaŜda komórka wyposaŜona jest w mechanizmy umoŜliwiające ciągłą identyfikację i naprawę powstających defektów, które mają zapobiec replikacji uszkodzeń DNA i przekazywania ich komórkom potomnym. W utrzymaniu integralności genomu biorą udział produkty białkowe kilkuset genów [2]. Defekty białek uczestniczących bezpośrednio w procesie naprawy DNA, regulacji cyklu komórkowego lub apoptozy są związane ze zwiększonym ryzykiem występowania nowotworów [3,4] . Szczególnie niebezpieczne dla komórki są jednoczesne uszkodzenia obu nici DNA (ang. DNA double-strand breaks; DNA DSBs), które powstają zarówno pod wpływem czynników zewnętrznych, takich jak np. promieniowanie jonizujące czy związki chemiczne, jak i w przebiegu procesów fizjologicznego dojrzewania limfocytów w wyniku rekombinacji V(D)J genów immunoglobulin i receptorów limfocytów T (Ig/TCR) [5]. Nieskuteczna naprawa DNA DSBs jest przyczyną powaŜnych uszkodzeń genomu, których konsekwencją moŜe być niestabilność genomu i rozwój nowotworu [6]. Dziedziczne defekty naprawy DNA DSBs są przyczyną grupy chorób, których stałym elementem jest niestabilność chromosomowa i wysoka częstość występowania nowotworów, zwłaszcza układu chłonnego [4,7,8,9]. Do grupy tych chorób zaliczany jest zespół Nijmegen, który występuje w populacji polskiej częściej niŜ w innych rejonach świata [10,11,12]. 1.2. ZESPÓŁ NIJMEGEN 1.1.1 Krótka historia Zespół Nijmegen (ang. Nijmegen Breakage Syndrome; NBS) [MIM *251260] jest rzadką chorobą monogenową dziedziczącą się autosomalnie recesywnie. Opisany został po raz pierwszy w roku 1981, przez Weemaes i wsp. [13] z Uniwersytetu w Nijmegen w Holandii, u pary rodzeństwa z małogłowiem, niedoborem wzrostu, złoŜonymi zaburzeniami odporności i upośledzeniem umysłowym, będących potomstwem spokrewnionych rodziców. Dodatkowo u obojga dzieci stwierdzono aberracje chromosomowe zbliŜone do obserwowanych w zespole ataksja teleangiektazja (ang. ataxia telangictasia; A-T). Dalsze badania ujawniły, Ŝe komórki pacjentów z NBS, podobnie jak chorych z A-T, są niezwykle wraŜliwe na promieniowanie jonizujące (X i γ) oraz na bleomycynę (chemioterapeutyk zaliczany do tzw. radiomimetyków). Pod wpływem działania tych czynników gwałtownie wzrastała liczba złamań chromosomowych, malała przeŜywalność komórek oraz występował 7 brak zahamowania syntezy DNA, czyli. zjawisko tzw. radioopornej syntezy DNA (ang. Radioresistant DNA synhesis; RDS) [14]. W 1985 roku Seemanová i wsp. [15] opisali jako nowy zespół chorobowy (Seemanová syndrome II) kilkoro pacjentów z małogłowiem i niedoborami odporności, u których często występowały nowotwory. Równolegle przeprowadzone testy in vitro w komórkach pacjentów holenderskich i czeskich wykazały, Ŝe dotknięci oni byli tą samą chorobą [16]. W ciągu prawie 30 lat od momentu zidentyfikowania zespołu Nijmegen jako nowej jednostki chorobowej dokonał się ogromny postęp. Sklonowano gen NBS1 (zgodnie z obecną nomenklaturą NBN) oraz zidentyfikowano dziedziczne mutacje będące podłoŜem zachorowań na NBS, co umoŜliwiło wgląd w molekularną patogenezę choroby [17,18]. Wykazano takŜe częstsze występowanie NBS w Europie Środkowej i Wschodniej niŜ w innych częściach świata [15,19,20,21]. W populacji słowiańskiej wykryto mutację załoŜycielską (ang. founder effect) polegającą na utracie 5 nukleotydów w egzonie 6. genu NBN, c.657_661del5, która okazała się być przyczyną ponad 90% zachorowań [10]. W trzech populacjach: polskiej, czeskiej i ukraińskiej, w których zidentyfikowano najwięcej pacjentów z NBS częstość występowania heterozygotycznego nosicielstwa tej mutacji oszacowano na ~0,5% [18]. Pierwsza grupa 11 polskich pacjentów z zespołem Nijmegen została opisana w roku 1995 [19]. Obecnie w Polskim Rejestrze Chorych z NBS prowadzonym w Poradni Genetycznej IPCZD znajdują się dane 120 pacjentów [inf. własna, 2010], którzy stanowią około połowę pacjentów zidentyfikowanych na świecie [Rejestr ESID – inf. własna]. 1.1.2. Manifestacja kliniczna zespołu Nijmegen Na obraz kliniczny zespołu Nijmegen składają się: małogłowie z charakterystycznym wyglądem twarzy (niskie, pochyłe czoło, wydatny nos, cofnięta broda), niedobór wzrostu i masy ciała, nawracające infekcje spowodowane złoŜonymi niedoborami odporności oraz niezwykła predyspozycja do rozwoju nowotworów złośliwych, zwłaszcza wywodzących się z układu limfoidalnego [11,12,15,20,21,22,23]. Małogłowie jest wiodącym objawem zespołu Nijmegen, obecnym praktycznie u wszystkich pacjentów w chwili urodzenia lub wkrótce po, z pojedynczymi wyjątkami [20,24], ale opisywano takŜe wodogłowie i zaburzenia rozwojowe mózgu pod postacią schizencefalii, torbieli pajęczynówkowych, czy pachygyrii [11,25]. Mimo wybitnego małogłowia u chorych z NBS nie występują objawy neurologiczne, ani opóźnienie rozwoju psychoruchowego, a rozwój intelektualny w pierwszych latach Ŝycia z reguły mieści się w granicach szerokiej 8 normy. ObniŜenie sprawności intelektualnej w stopniu lekkim lub umiarkowanym obserwuje się dopiero w wieku szkolnym [11,26]. Dzieci rodzą się z niedoborem masy i długości ciała w porównaniu do zdrowych noworodków odpowiedniej płci. Opóźnienie wzrastania obserwuje się szczególnie w okresie niemowlęcym i przedszkolnym, w wieku szkolnym tempo wzrastania z reguły ulega poprawie [23]. Dziewczynki nie dojrzewają spontanicznie z powodu dysfunkcji jajników (hipogonadyzm hipergonadotropowy) i wymagają stałej substytucji hormonalnej, która umoŜliwia rozwój drugorzędowych cech płciowych [11,27,28]. U chłopców z NBS proces pokwitania przebiega podobnie jak u ich rówieśników, ale nie wiadomo czy męŜczyźni są płodni [27]. U większości chorych z NBS występują nawracające i/lub przewlekłe zapalenia płuc i oskrzeli, zatok obocznych nosa, uszu, dróg moczowych. Zbyt późne rozpoznanie niedoborów odporności oraz opóźnione wdroŜenie odpowiedniego leczenia i profilaktyki (m.in. substytucji preparatami immunoglobulin) skutkować moŜe rozstrzeniami oskrzeli [11,20,21], a takŜe stanami zapalnymi śluzówek jamy ustnej [29]. W tej grupie chorych stosunkowo rzadko dochodzi do rozwoju zakaŜeń oportunistycznych [30,31,32]. Dzięki poprawie opieki nad pacjentami z NBS oraz coraz skuteczniejszym metodom leczenia zakaŜeń, obecnie najczęstszą przyczyną zgonów są nowotwory, na które przed 20 r.Ŝ., wg róŜnych autorów, zapada od 40 do 65% pacjentów [11,21,33]. Ogromną większość, 85-90%, stanowią nowotwory wywodzące się z układu limfatycznego, wśród których przewaŜają chłoniaki nieziarnicze, rzadziej występują białaczki limfoblastyczne lub chłoniaki Hodgkina. Wśród innych typów nowotworów odnotowano m.in. rdzeniaki zarodkowe móŜdŜku, ganglioneuroblastoma, gonadoblastoma, mięsaki tkanek miękkich, [34,35,36,37]. Niestety, dość często zespół Nijmegen rozpoznawany jest dopiero po wystąpieniu nowotworu [38,39,40,41] i/lub nadmiernej reakcji na standardowe leczenie przeciwnowotworowe, zwłaszcza radioterapię [34,35]. Warto podkreślić, Ŝe częstość występowania nowotworów w NBS jest wyŜsza nie tylko w porównaniu do zdrowej populacji, ale takŜe w stosunku do innych chorób o genetycznie uwarunkowanej niestabilności chromosomów, takich jak zespół ataksja teleangiektazja (A-T), czy anemia Fanconiego (FA) [11,21,42,43]. 1.1.3 Charakterystyka zaburzeń na poziomie komórkowym w zespole Nijmegen Zaburzone kształtowanie się repertuaru układu odporności w NBS 9 Jednym z zasadniczych i stałych objawów zespołu Nijmegen jest złoŜony niedobór odporności, często cięŜki i bardzo zmienny, z tendencją do pogłębiania się wraz z wiekiem [21,31,44]. Upośledzona jest zarówno odporność komórkowa, jak i humoralna. Limfocyty pacjentów z NBS mają znacznie obniŜoną zdolność do proliferacji in vitro pod wpływem działania róŜnych mitogenów, takich jak m.in. fitohemaglutynina (PHA) i anty-CD3 działające na komórki T, czy przeciwciała anty-IgM stymulujące komórki B [31,45]. Immunofenotypowanie komórek szpiku pacjentów z NBS w róŜnym wieku ujawniło względną redukcję populacji komórek pre-B, co moŜe być wynikiem częściowego bloku dojrzewania, przedwczesnego starzenia się komórek lub zaburzonej proliferacji [44]. W krwi obwodowej stwierdza się obniŜenie odsetka i liczby bezwzględnej limfocytów B CD19+ i komórek T CD3+, jak równieŜ zaburzenia repertuaru limfocytów B i T, w tym głębokie niedobory subpopulacji komórek T CD3/CD4+ i CD3/CD8+ oraz izoformy CD4+CD45RA+ [44,45,46]. W zakresie głównych klas immunoglobulin najczęściej występuje niedobór IgA i IgG, natomiast stęŜenia IgM mogą być zarówno niskie, jak i podwyŜszone, nawet wielokrotnie powyŜej górnej granicy normy dla wieku [15,19,21,31,46]. Powszechna tendencja do hipogammaglobulinemii w NBS jest wynikiem zaburzonej syntezy przeciwciał izotypów innych niŜ IgM, co stało się zrozumiałe kiedy wykazano, Ŝe białko NBN odgrywa istotną rolę w prawidłowym procesie przełączania klas [47,48]. Warto podkreślić, Ŝe u wszystkich badanych stwierdza się takŜe niedobory w zakresie jednej lub więcej podklas IgG, z reguły IgG4 i IgG2, które mogą być maskowane przez prawidłowy poziom całkowitych IgG [21,31]. Niestabilność chromosomowa Niezwykle charakterystyczną cechą biologiczną komórek pacjentów z zespołem Nijmegen jest niestabilność chromosomowa, która manifestuje się występowaniem spontanicznych złamań chromosomów prowadzących do powstawania licznych aberracji strukturalnych, w szczególności translokacji wymiennych i inwersji [11]. Kariotypy pacjentów z NBS badane klasycznymi technikami cytogenetycznymi w limfocytach krwi obwodowej stymulowanych PHA (limfocyty T) są prawidłowe, natomiast w pewnym odsetku komórek stwierdza się rearanŜacje chromosomów pary 7 i/lub 14, z punktami złamań powtarzającymi się w prąŜkach 7p13, 7q34, 14q11 i 14q32 [11,15,19,20]. We wszystkich rearanŜacjach tego typu biorą udział loci genów kodujących receptory limfocytów T (ang. Tcell receptor; TCR) i łańcuchy cięŜkie Ig. Na podkreślenie zasługuje fakt, Ŝe specyficzne rearanŜacje chromosomów 7 i 14 występują w NBS wielokrotnie częściej niŜ w populacji ogólnej; np. t(7;14) około 100-krotnie, a inv(7) nawet 200-400-krotnie [23]. Interesujące jest 10 takŜe stwierdzenie, Ŝe specyficzne rearanŜacje z udziałem chromosomów 7/14 występują ponad dwukrotnie częściej w NBS niŜ w A-T [23], podobnie jak nowotwory wywodzące się z układu chłonnego [11,21,42,43]. Inny typ nieprawidłowości chromosomowych dominuje w komórkach B, w których na skutek fuzji telomerów powstają chromosomy dicentryczne [28]. Ponadto, charakterystyczną cechą komórek chorych z NBS, jak i z A-T jest wzrost liczby pęknięć i złamań chromosomowych po ekspozycji in vitro na promieniowanie jonizujące [11]. NadwraŜliwość na promieniowanie jonizujące Badania wpływu promieniowania jonizującego oraz cytostatyków z grupy tzw. radiomimetyków (m.in. bleomycyna) in vitro na komórki NBS wykazały podobne skutki jak w A-T, tj. kilkukrotny wzrost częstości chromosomowych aberracji strukturalnych oraz obniŜenie przeŜywalności komórek o około 50% [14,28]. Obydwa czynniki indukują pęknięcia obu nici DNA. Skuteczne usunięcie DNA DSBs wymaga sprawnych mechanizmów naprawczych [5], które są zaburzone zarówno w NBS, jak i w A-T [49]. W komórkach pacjentów z NBS, podobnie jak z A-T, odmiennie niŜ u osób zdrowych, obserwuje się fenomen RDS. Sprzyja on utrwalaniu błędów powstałych w procesie replikacji po napromienieniu lub na skutek działania bleomycyny in vitro [11,14,19] i świadczy o zaburzonych mechanizmach kontroli cyklu komórkowego w fazie S w obu chorobach [50]. 1.1.4. Molekularne podłoŜe zespołu Nijmegen Gen NBN (dawniej NBS1), zlokalizowany jest na chromosomie 8q21, składa się z 16 eksonów i koduje białko nibrynę, które tworzy multimetryczny kompleks z białkami hMRE11 i hRAD50, zwany w skrócie M/R/N [17,18]. Kompleks M/R/N pełni jedną z kluczowych ról w kaskadzie naprawy dwuniciowych pęknięć DNA. [17,51]. Do chwili obecnej zidentyfikowano 11 róŜnych mutacji w genie NBN/NBS1 powodujących brak syntezy prawidłowej funkcjonalnie cząsteczki nibryny. Wszystkie zidentyfikowane mutacje są zlokalizowane w eksonach 6., 7., 8. i 10. [18,30,52]. W ponad 90% przypadków NBS, w tym u wszystkich przebadanych polskich pacjentów, mutacja załoŜycielska c.657_661del5 występuje na obu allelach genu NBN. Pozostałe mutacje wykryto w pojedynczych rodzinach, w postaci homozygotycznej lub na jednym allelu, w połączeniu z mutacją c.657_661del5 na drugim allelu (tzw. złoŜone heterozygoty) [23]. Wszystkie mutacje zidentyfikowane u ludzi uwaŜa się za hipomorficzne, poniewaŜ umoŜliwiają powstanie częściowo funkcjonalnego białka [52]. 11 1.1.5. Rola nibryny w naprawie dwuniciowych pęknięć DNA Powstanie DNA DSBs, niezaleŜnie od przyczyny, uruchamia całą kaskadę wydarzeń związanych z ich naprawą. Nibryna odgrywa kluczową rolę w utrzymaniu stabilności genomu. Uczestniczy m.in. w przemieszczaniu enzymów naprawczych do miejsc uszkodzeń nici DNA oraz w regulacji punktów kontrolnych cyklu komórkowego. Jednym z najwcześniejszych etapów odpowiedzi komórkowej jest fosforylacja białka ATM (zmutowanego u chorych z A-T produktu białkowego genu ATM). Białko ATM pełni rolę „czujnika”, przekazującego sygnał o uszkodzeniu, w wyniku którego dochodzi do fosforylacji szeregu innych białek, m.in. p53 i Chk2 uczestniczących w regulacji punktów kontrolnych cyklu komórkowego G1/S i G2/M, a takŜe nibryny [53]. Nibryna tworzy wówczas kompleks funkcjonalny z białkami hMRE11 i hRAD50, zwany M/R/N [17,54]. Białko MRE11 wykazuje aktynowość egzo- i endoneklazy, przygotowując końce pękniętych nici DNA do ponownego połączenia po naprawieniu uszkodzeń [55]. Białko hRAD50 wchodzi w skład rodziny białek tzw. kompleksu zachowania stabilności chromosomów [56]. Rola nibryny jako elementu składowego kompleksu M/R/N polega na zlokalizowaniu miejsca uszkodzenia przez wiązanie z białkiem histonowym γH2AX i przekazaniu sygnału do reszty składowych kompleksu M/R/N [57]. Wszystkie poznane dotychczas mutacje genu NBN powodują utratę dystalnego, C-końcowego odcinka nibryny, w którym znajduje się kilka miejsc fosforylowanych przez ATM, jak równieŜ miejsce wiązania cząsteczki nibryny z białkiem hMRE11 w funkcjonalny kompleks [17,18]. W procesie naprawy DNA DSBs zasadniczą rolę odgrywają mechanizmy rekombinacji: rekombinacji homologicznej (HR) swoistej dla fazy S i późnej fazy G2 oraz niehomologicznego łączenia końców (ang. non-homologous end-joining, NHEJ) [5,58]. Niedokładna naprawa DSB moŜe prowadzić do powstawania i kumulacji strukturalnych aberracji chromosomowych (inwersji i translokacji), a następnie mutagenezy i kancerogenezy [59]. Jednocześnie utrata kontroli nad przebiegiem cyklu komórkowego w limfocytach (poprzez białko p53) skutkuje upośledzeniem apoptozy, brakiem zatrzymania cyklu komórkowego i kontynuacją replikacji DNA pomimo uszkodzenia, prowadząc do akumulacji zmian genetycznych mogących prowadzić do rozwoju chłoniaków [8]. 1.1.6. Inne pierwotne niedobory odporności związane z zaburzeniami naprawy DNA Znanych jest obecnie kilkanaście chorób, których przyczyną są defekty naprawy DNA, a ich skutkiem pierwotne niedobory odporności oraz znacznie zwiększone ryzyko rozwoju nowotworów w młodym wieku, zwłaszcza chłoniaków i białaczek. Pierwsze z tych 12 chorób były wyodrębnione juŜ w połowie lat 60-tych ubiegłego wieku: zespół Blooma (BS) [60], anemia Fanconiego (FA) [61], zespół ataksja-teleangiektazja (A-T) [62]. W następnych latach zidentyfikowano kolejne jednostki chorobowe: zespół Nijmegen [13], deficyt ligazy DNA I (LIG1) [63], zespół podobny do zespołu ataksja-teleangiektazja (ATLD) [64], deficyt ligazy DNA IV (LIG4) [65], zespół NHEJ 1 (NHEJ1) [66], zespół podobny do NBS (ang. NBS-like disorder; NBSLD) [67]. W tabeli 1 przedstawiono podobieństwa i róŜnice w obrazie klinicznym i na poziomie komórkowym pomiędzy ww. chorobami. Tabela 1. Charakterystyka zespołów związanych z zaburzeniami naprawy podwójnych pęknięć nici DNA Zespół Gen Małogłowie Niedobór odporności A-T ATM Nie ATLD MRE11 NBS NBN NBSLD RAD50 DNA LIG4 DNA LIG4 Część pacjentów NHEJ1 NHEJ1 FA FANCA→N Część pacjentów Część pacjentów ↓ IgG, ↓ IgA, limfopenia Nie stwierdzono ↓ IgG, ↓ IgA, ↑ IgM, limfopenia Nie stwierdzono ↓ IgG, ↓ IgA, limfopenia limfopenia, SCID Neutropenia BLM RECQL3 Część pacjentów Tak Tak Tak ↓ IgG, ↓ IgA, ↑ IgM, limfopenia Aberracje chromosomów 7 i 14 Tak NadwraŜliwość na prom. X i γ Tak Tak Tak Tak Tak Tak Nie Tak Tak Tak Nie Umiarkowana Nie Nie Tak Nowotwory Białaczki, chłoniaki, guzy lite Brak doniesień Chłoniaki, białaczki, guzy lite Brak doniesień Chłoniaki, białaczki MDS, białaczki MDS, białaczki, guzy lite Białaczki, guzy lite Skróty: Ig - Immunoglobuliny SCID – cięŜki złoŜony niedobór odporności (ang. severe combined immune deficiency) MDS – zespół mielodysplastyczny (ang. myelodysplastic syndrome) 1.2. CHŁONIAKI NIEZIARNICZE (ang. non-Hodgkin lymphoma – NHL) 1.2.1. Klasyfikacja chłoniaków nieziarniczych Chłoniaki stanowią heterogenną grupę złośliwych rozrostów układu chłonnego róŜniących się manifestacją kliniczną, przebiegiem oraz rokowaniem. Powstają w wyniku transformacji 13 prowadzącej do patologicznego rozrostu z reguły jednego rodzaju komórek limfoidalnych (rozrost klonalny). Od dziesięcioleci podejmowano próby sklasyfikowania chłoniaków mając świadomość, Ŝe od tego w duŜym stopniu zaleŜą wyniki ich leczenia. We wcześniejszych systemach klasyfikacji, Kilońskiej [68] i WF (Working Formulation) [69], na podstawie obrazu histopatologicznego rozróŜniano chłoniaki o niskiej, pośredniej i wysokiej złośliwości. Stały postęp wiedzy w zakresie rozwoju i funkcji układu limfatycznego, jak równieŜ biologicznych patomechanizmów prowadzących do rozwoju chłoniaków oraz wdraŜanie nowych metod diagnostycznych, w tym cytogenetycznych i molekularnych, miały wpływ na systematyczne wprowadzanie zmian klasyfikacji tych rozrostów. Doprowadziło to do opracowania załoŜeń obowiązującej obecnie klasyfikacji WHO [70], opartej na wcześniejszej klasyfikacji REAL (Revised European-American Classification) [71]. Wykorzystując metody umoŜliwiające ustalenie pochodzenia tzw. „komórki wyjściowej” (cell of origin) oraz stopień zróŜnicowania komórek nowotworowych w guzie w klasyfikacji WHO rozróŜnia się trzy zasadnicze kategorie chłoniaków: • chłoniaki nieziarnicze wywodzące się z komórek B • chłoniaki nieziarnicze wywodzące się z komórek T/NK • chłoniak Hodgkina Chłoniaki nieziarnicze mogą wywodzić się z komórek będących na róŜnym etapie róŜnicowania, od wczesnych komórek prekursorowych (pro- i pre- B i T), aŜ po dojrzałe limfocyty. Stopień zróŜnicowania limfocytów określa się na podstawie profilu antygenów eksponowanych na powierzchni komórki. Klasyfikacja WHO 2001 [70] określa typ danego rozrostu na podstawie kilku parametrów, takich jak: (1) obraz morfologiczny, (2) immunofenotyp, (3) zmiany genetyczne, (4) obraz kliniczny. W 2008 wprowadzono nową modyfikację klasyfikacji WHO [72]. Pełną klasyfikację rozrostów limfoidalnych wg klasyfikacji WHO 2001 przedstawiono w Tabeli 1 w Aneksie. 1.2.2. Epidemiologia chłoniaków nieziarniczych U pacjentów poniŜej 18 roku Ŝycia chłoniaki są trzecią co do częstości (po białaczkach i guzach mózgu) grupą nowotworów, stanowiącą około 13 % wszystkich złośliwych rozrostów rozpoznawanych w tym wieku. Chłoniaki nieziarnicze stanowią około 60%, a choroba Hodgkina około 40%. Standaryzowany współczynnik zachorowalności w Europie i Stanach Zjednoczonych wynosi 7-9/1 milion dzieci/rok [73], w Polsce szacowany jest na 11/1 milion 14 dzieci/rok. [74]. Szczyt zachorowań u dzieci to przedział wieku 7 – 10 lat; pacjenci przed ukończeniem 2 roku Ŝycia chorują wyjątkowo. Chłopcy chorują dwa do trzech razy częściej niŜ dziewczęta [75,76]. Chłoniaki występują w kaŜdym wieku, ale częstość występowania poszczególnych typów chłoniaków nieziarniczych róŜni się znacznie pomiędzy populacją dziecięcą i populacją dorosłych. Generalnie, zdecydowana większość chłoniaków nieziarniczych wywodzi się z limfocytów B. U osób dorosłych przewagę stanowią chłoniaki o niskiej złośliwości i powolnym przebiegu takie jak chłoniaki grudkowe (35%), rzadziej chłoniaki rozlane z duŜych komórek (30%) czy chłoniak strefy brzeŜnej z komórek B (10%) [77,78]. W populacji dziecięcej spotyka się prawie wyłącznie chłoniaki o wysokiej złośliwości, a ich spektrum ogranicza się do czterech głównych typów: (1) chłoniaki Burkitt/Burkitt-like (BL/BLL) około 50% zachorowań, (2) chłoniaki limfoblastyczne (85% z komórek T i 15% z komórek B) - ponad 30% zachorowań, (3) chłoniaki z duŜych komórek B (DLBCL) - około 10-15% i (4) chłoniaki anaplastyczne wielkokomórkowe (ALCL) - około 5-10% zachorowań [76,79,80,81,82,83,84]. Inne chłoniaki, takie jak chłoniak grudkowy (FL) czy chłoniak strefy brzeŜnej, oraz chłoniak z obwodowych komórek T - występują u dzieci bardzo rzadko [81,85]. 1.2.3 Patogeneza chłoniaków nieziarniczych Cechą fizjologiczną limfocytów jest duŜa zmienność materiału genetycznego w obrębie określonych obszarów DNA, pozwalająca na wytworzenie ogromnej ilości (108-9) immunoglobulin i receptorów limfocytów T swoistych dla niezliczonych antygenów. Wykorzystywane są do tego następujące mechanizmy: (i) rekombinacji V(D)J (genów Ig i TCR), (ii) przełączania izotypów (klas) (genów Ig), (iii) somatycznych hipermutacji (genów Ig). Te procesy generują ogromną róŜnorodność przeciwciał, ale jednocześnie powodują niebezpieczeństwo takiej rearanŜacji genów, która moŜe stać się punktem wyjścia dla chłoniaka. Jedną z podstawowych przyczyn transformacji nowotworowej jest zaburzenie ekspresji genów, których produkty biorą udział w kontrolowaniu procesów podziału komórki i/lub wewnątrzkomórkowego przekazywania sygnałów. Wśród czynników stymulujących rozrost nowotworowy mogą być zarówno czynniki wewnętrzne jak i zewnętrzne. Wśród czynników wewnętrznych znaczenie mają: (i) pierwotne (wrodzone) zaburzenia odporności (m.in. w zespole Nijmegen, czy zespole ataksja teleangiektazja) [11,42,43], (ii) nabyte zaburzenia odporności (np. w AIDS, czy w wyniku jatrogennej immunosupresji po 15 przeszczepieniach narządów oraz w chorobach z autoagresji) [86,87]. Do czynników zewnętrznych zaliczamy promieniowanie jonizujące, czy związki chemiczne, ale równieŜ długotrwałą stymulację antygenami bakteryjnymi lub wirusowymi, bądź ingerencję materiału genetycznego wirusów w genom gospodarza [88,89,90]. Molekularne mechanizmy onkogenezy Molekularne podłoŜe kaŜdego rozrostu nowotworowego stanowią zmiany powodujące zaburzenie struktury i funkcji genomu. Do chwili obecnej zidentyfikowano setki genów, które mają związek z inicjacją procesu nowotworowego i/lub jego progresją. WyróŜnia się trzy klasy takich genów: (i) onkogeny, (ii) geny supresorowe, (iii) geny mutatorowe. Onkogeny są zaktywowaną formą protoonkogenów. Protoonkogeny to fragmenty prawidłowego DNA człowieka zawierające sekwencje homologiczne do genów onc obecnych w retrowirusach, które w nomenklaturze określa się jako c-onc. Produktami onkogenów są białka, które pełnią niezwykle istotne funkcje w komórce, m.in. jako czynniki regulujące proliferację oraz róŜne etapy cyklu komórkowego, od których zaleŜy jego progresja lub skierowanie komórki na drogę apoptozy [91]. Aktywacja szeregu onkogenów jest podłoŜem rozwoju nowotworów wywodzących się z tkanki limfoidalnej, w tym takŜe chłoniaków nieziarniczych [92]. Geny supresorowe, nazywane inaczej antyonkogenami kodują białka pełniące rolę hamującą procesy podziału komórki (ang. gatekeepers) lub stabilizującą / integrującą genom poprzez uczestniczenie w róŜnych szlakach naprawy DNA (ang. caretakers) [93]. Geny związane z naprawą DNA i utrzymaniem stabilności genomu dziedziczą się autosomalnie recesywnie, a u osób, u których uszkodzone są w wyniku mutacji oba allele, odnotowuje się wysoką zachorowalność na nowotwory, zwłaszcza chłoniaki. Przykłady takich chorób to, m.in., zespół ataksja teleangiektazja (gen ATM), zespół Nijmegen (gen NBN/NBS1), defekt ligazy DNA IV (gen DNA LIG4) [9,17,87]. Geny mutatorowe odpowiadają za naprawę błędów w strukturze DNA. Do tej grupy naleŜą geny związane z naprawą błędnie sparowanych zasad (ang. mismatch repair; MMR), m.in. MSH2, MSH6, MLH1. Nie powodują one bezpośrednio transformacji nowotworowej, ale poprzez lawinowy wzrost liczby mutacji w obrębie róŜnych genów destabilizują genom i taką transformację ułatwiają [94,95]. Zmiany genetyczne w chłoniakach nieziarniczych Mechanizmy genetyczne leŜące u podłoŜa rozwoju chłoniaków są bardzo zróŜnicowane i obejmują następujące typy zdarzeń [96,97]: - mutacje (somatyczne) zmieniające strukturę genu, 16 - amplifikacje powodujące zwielokrotnienie liczby kopii genów, - delecje genów lub ich fragmentów, - translokacje chromosomowe, w wyniku których gen zostaje przeniesiony w sąsiedztwo locus innych genów. Mutacje somatyczne w chłoniakach nieziarniczych dotyczą głównie genów c-myc, bcl-2 (z towarzyszącą translokacją obejmującą locus IgH) i bcl-6 (z translokacją IgH lub niezaleŜnie od niej) [92,96]. Wykazanie mutacji w genie bcl-6 wskazuje na pochodzenie rozrostu z centrum rozrodczego węzła chłonnego. Mutacje w genie supresorowym p53, podobnie jak delecje, prowadzą do utraty jego prawidłowej funkcji w kontroli cyklu komórkowego [98]. Amplifikacje liczby kopii genów prowadzą do wielokrotnie zwiększonej produkcji białek odpowiadających za proliferację lub oporność na cytostatyki. W chłoniakach nieziarniczych wykazano amplifikację genów c-myc, bcl-2 czy REL [99]. Delecje, zwłaszcza w obrębie genów supresorowych (np. p53), prowadzą do utraty ich funkcji i promocji rozwoju chłoniaków w wyniku braku aktywności w punktach kontrolnych cyklu komórkowego. W genie p53 dochodzi najczęściej do delecji eksonów od 5 do 8, a właśnie ten fragment DNA ma zasadniczy wpływ na aktywność biologiczną białka p53 [100]. Znacznie częściej moŜe dochodzić do utraty pojedynczych nukleotydów i tzw. niestabilności mikrosatelitarnej [96]. RearanŜacje (translokacje) chromosomowe Opisanie w 1976 roku [101] pierwszej zmiany w kariotypie z komórek chłoniaka Burkitta w postaci translokacji t(8;14) zapoczątkowało intensywne badania, które, dzięki zastosowaniu coraz bardziej wyszukanych molekularnych technik cytogenetycznych, umoŜliwiają wnikanie w istotę zmian genetycznych w róŜnych typach chłoniaków. Najczęściej występują translokacje zrównowaŜone (wzajemne), stwierdzane u ponad 50% pacjentów z chłoniakami nieziarniczymi [102], rzadziej translokacje niezrównowaŜone, w wyniku których dochodzi do delecji lub duplikacji [97]. Translokacje wzajemne są głównym mechanizmem aktywacji protoonkogenów w chłoniakach B- i T-komórkowych wywodzących się z dojrzałych limfocytów [103]. W przypadku chłoniaków B-komórkowych elementy regulatorowe pochodzą z genów dla Ig, natomiast dla T-komórkowych z genów TCR. Przemieszczenie sekwencji kodujących protoonkogenu w bezpośrednie sąsiedztwo silnego promotora innego genu skutkuje niekontrolowaną translacją i nadekspresją fizjologicznie nieaktywnych białek, które biorą udział w regulacji cyklu komórkowego lub przenoszeniu sygnałów wewnątrz komórki [104]. 17 Translokacje w chłoniakach z dojrzałych limfocytów B Największe zmiany cytogenetyczne zachodzą w chłoniakach z dojrzałych limfocytów B. W populacji dziecięcej dotyczy to chłoniaka Burkitta i DLBCL. W patogenezie chłoniaka Burkitta kluczowe znaczenie ma aktywacja onkogenu c-myc. Najczęściej występuje translokacja t(8;14)(q24;q32) (85% przypadków BL), w wyniku której onkogen c-myc zostaje przeniesiony w region promotora genu kodującego łańcuchy cięŜkie immunoglobulin (IGH) na chromosomie 14, rzadziej (10%) w region genu dla łańcuchów lekkich λ (IGL) na chromosomie 22 - t(8;22)(q24;q11), czy genu dla łańcuchów lekkich κ (IGK) na chromosomie 2 - t(2;8)(p12;q24) stanowiąca około 5%. Skutkuje to aktywacją protoonkogenu c-myc i zwiększoną ekspresją jego produktu białkowego – białka c-Myc stymulującego procesy proliferacji limfocytów poprzez aktywację fazy G2 cyklu komórkowego [105]. Translokacje onkogenu c-myc towarzyszą głównie chłoniakowi Burkitta [92], rzadziej DLBCL (15%) czy B-ALL [106, 107]. W około 30% przypadków chłoniaka typu DLBCL stwierdza się translokację t(14;18)(q32;q21), w wyniku której dochodzi do nadekspresji inhibitora apoptozy, genu bcl-2, znajdującego się na chromosomie 18q21. WzmoŜona synteza białek Bcl-2 zapobiega programowanej śmierci limfocytów B, a więc działa jak czynnik immortalizujący komórki B, niezaleŜnie od sygnałów promujących apoptozę [92]. Nieco rzadziej stwierdza się translokacje t(8;14)(8q24;14q32) i t(3q27;14q32), zaburzające ekspresję genów c-myc (8q24) i bcl-6 (3q27) [106,107]. Białko Bcl-6, poprzez działanie supresyjne na proces apoptozy, pozwala na przeŜycie komórkom z niewielką ilością pęknięć DNA. Nadekspresja Bcl-6 związana z translokacją onkogenu bcl-6 z chromosomu 3 (3q27) w pobliŜe genów dla łańcuchów cięŜkich IGH - t(3;14) lub lekkich IGL t(3;22) i IGL t(2;3) moŜe prowadzić do przeŜywania komórek pomimo istniejących zaburzeń w obrębie DNA i ich zwiększonej proliferacji [108]. Translokacje te są wykrywane w 30-40% przypadków chorych z DLBCL [109]. Translokacje w chłoniakach T-komórkowych W chłoniakach T-komórkowych typowym przykładem translokacji jest t(2;5)(p23;q35), częsta w przypadku ALCL, skutkująca pojawieniem się białka hybrydowego (fuzyjnego) NPM-ALK. Na skutek fuzji NPM-ALK, ALK posiada konstytutywną aktywność kinazy tyrozynowej co moŜe skutkować fosforylacją substratów mitogennych i prowadzić do transformacji nowotworowej [110]. W TLBL, najczęstszym chłoniaku z komórek T w populacji dziecięcej, dochodzi do wielu zaburzeń cytogenetycznych, obejmujących liczne protoonkogeny (TAL1, TAL2, LMO1, 18 LMO2, HOX11, HOX11L2, LYL1, cMYC, NOTCH1, LCK), co powoduje deregulację ich ekspresji poprzez przemieszczenie w pobliŜe locus TCRB na chromosomie 7q34 lub łańcucha TCRD na chromosomie 14q11 i zwiększenie transkrypcji [111]. W 30% przypadków TLBL dochodzi do uszkodzenia genu TAL1 [112]. U 5-10% chorych z TLBL występują translokacje powodujące nadekspresję genu HOX11, częściej obejmujące kompleks łańcucha TCRD na chromosomie 14q11 - t(10;14)(q24;q11), rzadziej locus łańcucha TCRB na chromosomie 7 t(7;10)(q35;q24); prowadzą one do transaktywacji ekspresji wielu innych genów biorących udział w patogenezie TLBL [112,113]. Translokacje powstające w wyniku rearanŜacji genów IG/TCR Analiza molekularna translokacji w chłoniakach potwierdza, Ŝe głównym mechanizmem odpowiadającym za ich powstanie są procesy rearanŜacji genów IG oraz TCR zachodzące wyniku pęknięcia obu nici DNA podczas dojrzewania limfocytów [114,115]. Przykładem translokacji powstałych w wyniku błędów w procesie przełączania klas są translokacje t(8;14) (IGH/MYC) w chłoniaku Burkitta oraz t(3;14) (IGH/BCL6) w DLBCL. Świadczą o tym pęknięcia w loci genów kodujących regiony C [115]. Rola wirusów w patogenezie chłoniaków nieziarniczych Wirusy od dawna były wiązane z onkogenezą, ale bezpośrednie dowody na udział zakaŜeń wirusowych w etiopatogenezie chłoniaków istnieją dotychczas jedynie dla dwóch wirusów: EBV (Epstein-Barr virus) dla chłoniaka Burkitta w postaci endemicznej i postransplantacyjnego zespołu limfoproliferacyjnego (PTLD) oraz wirusa HTLV-I dla chłoniaka/ białaczki z komórek T typu dorosłych – ATLL (adult T-cell lymphoma/leukemia). Wirus EBV wiązany jest teŜ z etiopatogenezą DLBCL u pacjentów z zaburzeniami odporności, z rakiem nosogardła, chorobą Hodgkina, rakiem Ŝołądka [116,117]. Dla takich wirusów jak: HIV-1 i HIV-2, CMV, HCV, HHHV-8 oraz SV-40 i HTLV-II, istnieją dowody sugerujące, Ŝe odgrywają one rolę w powstawaniu chłoniaków nieziarniczych, ale roli tej w pełni nie potwierdzono [118,119]. 1.2.4. Chłoniaki nieziarnicze w ogólnej populacji dzieci i młodzieŜy Objawy kliniczne Kliniczna manifestacja chłoniaków moŜe być bardzo róŜnorodna i zaleŜy od typu histologicznego i biologii nowotworu, lokalizacji ogniska pierwotnego oraz stadium zaawansowania choroby. W przeciwieństwie do chłoniaków występujących u osób dorosłych, manifestujących się głównie powiększeniem węzłów chłonnych, u dzieci często zajęte są obszary pozawęzłowe. Chłoniaki dziecięce mogą mieć przebieg bardzo gwałtowny, zwłaszcza 19 dotyczy to chłoniaków limfoblastycznych oraz chłoniaka Burkitta, gdzie czas podwojenia komórek moŜe dochodzić do kilkunastu godzin i w rezultacie, ponad połowa pacjentów w momencie rozpoznania ma chorobę bardzo zaawansowaną miejscowo lub rozsianą [82]. Symptomatologia chłoniaków zaleŜy od lokalizacji zmian i szybkości ich rozprzestrzeniania się: • W jamie brzusznej częściej rozwijają się chłoniaki B-komórkowe (zwłaszcza chłoniak Burkitta) a objawami mogą być: bóle brzucha, objawy dyspeptyczne, nudności, wymioty, zaburzenia pasaŜu jelitowego (niedroŜność, wgłobienie) oraz objawy przedmiotowe: zniekształcenie powłok, macany palpacyjnie opór w jamie brzusznej. W części przypadków jednym z pierwszych objawów jest wgłobienie krętniczo-kątnicze. • W obrębie klatki piersiowej częściej występują chłoniaki limfoblastyczne T-komórkowe (TLBL), a pierwszymi objawami choroby mogą być: kaszel, nawracające infekcje dróg oddechowych, ból w klatce piersiowej, wysięk w opłucnej, zespół Ŝyły głównej górnej. MoŜe teŜ wystąpić objaw Hornera. Gwałtowne narastanie objawów moŜe prowadzić do niewydolności oddechowej. • Okolica głowy i szyi najczęściej zajęta jest w chłoniaku Burkitta (zwłaszcza pierścień Waldeyera), ale teŜ w DLBCL, chłoniakach limfoblastycznych zarówno z komórek B jak i T, czy ALCL. Obserwuje się powiązania pomiędzy poszczególnymi lokalizacjami, np. jedna czwarta pacjentów z zajętym pierścieniem Waldeyera ma takŜe zajęty przewód pokarmowy i odwrotnie, a u pacjentów z zajęciem jąder lub zatok obocznych nosa istotnie częściej dochodzi do zajęcia opon mózgowych. • Izolowane zajęcie kości objawiające się bolesnością zajętej okolicy najczęściej występuje w przebiegu prekursorowego chłoniaka z komórek B lub DLBCL. • Ucisk rdzenia kręgowego przez nieprawidłową masę zewnątrzoponową moŜe być jednym z pierwszych objawów chłoniaka Burkitta lub DLBCL i objawiać się nagłą paraplegią. • Zajęcie OUN moŜe manifestować się bólami głowy, wymiotami, drgawkami, poraŜeniem nerwów czaszkowych, • O zajęciu szpiku świadczyć mogą: bladość powłok, wybroczyny, podbiegnięcia krwawe,, krwawienia z nosa czy śluzówek jamy ustnej, bóle kości długich. Stadium zaawansowania NHL określa się wg klasyfikacji St. Jude [120], którą przedstawiono w tabeli 2. 20 Tabela 2. Klasyfikacja stadiów zaawansowania NHL wg St. Jude Stadium Lokalizacja zmian nowotworowych I pojedynczy guz pozawęzłowy lub pojedyńcze umiejscowienie węzłowe (bez lokalizacji śródpiersiowej i brzusznej) pojedynczy guz pozawęzłowy z zajęciem regionalnych węzłów chłonnych; dwa lub więcej umiejscowień węzłowych po tej samej stronie przepony; dwa pojedyńcze guzy pozawęzłowe po tej samej stronie przepony z/lub bez zajęcia regionalnych węzłów chłonnych; pierwotny guz przewodu pokarmowego z/lub bez zajęcia regionalnych węzłów chłonnych krezkowych – który moŜe być radykalnie usunięty chirurgicznie dwa pojedyncze guzy pozawęzłowe po obu stronach przepony; dwie lub więcej lokalizacji węzłowych po obu stronach przepony; wszystkie pierwotne guzy w klatce piersiowej; wszystkie rozległe lokalizacje brzuszne; wszystkie guzy okołordzeniowe KaŜde z powyŜszych umiejscowień, jeśli współistnieje z zajęciem OUN i/lub szpiku kostnego II III IV Diagnostyka chłoniaków nieziarniczych u dzieci i młodzieŜy Podstawą diagnostyki chłoniaków nieziarniczych u dzieci i młodzieŜy jest całościowa ocena wyników badania podmiotowego i przedmiotowego oraz badań pomocniczych, w tym badań laboratoryjnych i obrazowych (radiografia, ultrasonografia, tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny, scyntygrafia z uŜyciem Tc99 i Ga, pozytronowa tomografia emisyjna) Do ostatecznego rozpoznania chłoniaka kluczowe i niezbędne jest badanie histopatologiczne materiału pobranego z guza, płynu z opłucnej lub otrzewnej, płynu mózgowo-rdzeniowego, punkcji aspiracyjnej i/lub biopsji szpiku. Standardem w diagnostyce chorób limfoproliferacyjnych jest badanie histopatologiczne oraz immunohistochemiczne z zastosowaniem panelu przeciwciał monoklonalnych skierowanych przeciwko określonym antygenom komórek chłoniaka [121]. Metody te pozwalają określić nie tylko linię rozwojową, z której wywodzą się komórki nowotworowe, ale i stopień ich dojrzałości. Pomocne bywa oznaczanie transferazy nukleotydów terminalnych (Tdt) obecnej tylko w chłoniakach z komórek prekursorowych, czy białka Bcl-6 związanego z centrum rozrodczym węzła chłonnego, obecnego tylko w chłoniakach z dojrzałych komórek B. W przypadkach wątpliwych rolę rozstrzygającą ma wykrycie poszczególnych translokacji chromosomowych, charakterystycznych dla konkretnych typów chłoniaka, choć badanie cytogenetyczne nie jest wykonywane powszechnie i jeszcze nie wszędzie jest dostępne. Metodą cytometrii przepływowej bada się immunofenotyp komórek, (nad)ekspresję onkogenów Bcl-2 czy ALK i obecność łańcuchów lekkich immunoglobulin κ lub 21 λ. Technika PCR i/lub Split-FISH wykorzystywana jest do wykrywania klonalnych rearranŜacji w genach Ig/TCR lub aberracji chromosomowych [122,123]. W tabeli 3 przedstawiono róŜnice w w/w badaniach obserwowane w poszczególnych typach rozrostów. Tabela 3. RóŜnice w badaniach immunohistochemicznych i cytogenetycznych w poszczególnych podtypach nieziarniczych chłoniaków wieku dziecięcego. Marker TdT CD34 CD1a CD3 CD4 CD5 CD7 CD8 CD10 CD19 CD20 CD30 CD56 CD79a Bcl 6 Pax 5 Alk Cytogenetyka Burkitt + + + + + + t(8;14) t(2;8) t(8;22) DLBCL -/+ +/+ + -/+ + +/+ t(14;18) t(8;14) t(3;14) pB-LBL T-LBL PTCL + + +/+ +/+ + - + + +/-/+ -/+ +/+/-/+ +/t(1;14) t(11;14) del TAL1 +/+/+/+/-/+ -/+ -/+ - ALCL -/+ -/+ -/+ -/+ -/+ + -/+ 80% + t(2;5) t(1;2) DLBCL- rozlany chłoniak z duŜych komórek B, ,T-LBL- chłoniak limfoblasyczny T-komórkowy, pBLBL – chłoniak limfoblastyczny z komórek pre-B, ALCL – chłoniak anaplastyczny wielokomórkowy, + dodatni, ujemny, +/- często dodatni, -/+ często ujemny Wykrywanie i identyfikacja zmian genetycznych ma coraz większe znaczenie nie tylko dla precyzyjnego zakwalifikowania rozrostu do danego podtypu, ale takŜe dla prognozowania przeŜycia i konieczności intensyfikacji leczenia u chorych z obecnością określonych translokacji [122] oraz dla opracowania nowych metod leczenia z wykorzystaniem odpowiednich celów molekularnych [124,125]. Badanie choroby resztkowej (ang. minimal residual disease - MRD) Rozrosty limfoidalne zawierają klonalne rearranŜacje genów Ig/TCR które mogą być zidentyfikowane w badaniu MRD. Badanie choroby resztkowej w białaczkach przyczyniło się do opracowania nowej klasyfikacji pacjentów uwzględniającej grupy ryzyka wyraźnie róŜniące się rokowaniem (6-letnie EFS 98%, 75% i 20% dla grup o niskim, pośrednim i 22 wysokim ryzyku) [126,127]. Podobne próby zostały podjęte u pacjentów z chłoniakami. O ile poszukiwanie MRD w szpiku i/lub krwi obwodowej moŜe być efektywne u chorych z chłoniakami limfoblastycznymi czy chłoniakiem Burkitt/Burkitt-like, o tyle w przypadkach o mniejszej tendencji do rozsiewu, jak DLBCL czy ALCL, efektywność tych metod spada. W praktyce, badanie MRD wykonuje się tylko w 3 typach NHL: FL, MCL (mantle cell lymphoma) i BL, badając obecność translokacji t(14;18), t(11;14) i t(8;14) [128]. 1.2.5. Leczenie chłoniaków nieziarniczych u dzieci i młodzieŜy: W terapii chłoniaków u dzieci znalazły zastosowanie wszystkie metody leczenia przeciwnowotworowego: chemioterapia, chirurgia i radioterapia. Udział w/w metod jest róŜny w zaleŜności od lokalizacji, stopnia zaawansowania i immunofenotypu komórek nowotworowych. Chłoniaki dziecięce zaliczane są do nowotworów o największej dynamice przebiegu klinicznego. W związku z faktem, Ŝe wielkość frakcji wzrostowej moŜe dochodzić prawie do 100%, a długość cyklu komórkowego do kilkunastu godzin, są to nowotwory wybitnie chemiowraŜliwe i u większości chorych wyleczenie moŜna uzyskać samą chemioterapią. Chirurgia odgrywa rolę marginalną, polegającą na pobraniu materiału do badania histopatologicznego i ewentualnym usunięciu resztkowej masy pozostałej po wstępnej chemioterapii. Radioterapia stosowana jest u pacjentów z zajęciem OUN i - coraz rzadziej - w profilaktyce jego zajęcia. W wybranych przypadkach napromienia się śródpiersie u pacjentów z zespołem Ŝyły głównej górnej oraz lokalnie resztkową masę guza niemoŜliwą do weryfikacji histopatologicznej. Obecnie wyróŜnia się trzy główne grupy chłoniaków wieku dziecięcego, w których stosuje się odmienną strategię leczenia: (1) chłoniaki limfoblastyczne (głównie z komórek T, rzadko z prekursorowych komórek B), (2) chłoniaki z dojrzałych komórek B (chłoniaki Burkitta i DLBCL) oraz (3) chłoniaki anaplastyczne wielokomórkowe – ALCL. W 1993 roku Anderson i wsp. [129] opublikowali wyniki randomizowanego badania Children’s Cancer Group (CCG-551), w którym porównali wyniki leczenia chłoniaków nieziarniczych dwoma róŜnymi protokołami i stwierdzili, Ŝe: (1) róŜne protokoły chemioterapii wywoływały róŜne efekty w poszczególnych typach chłoniaków; (2) róŜnice w skuteczności leczenia dotyczyły głównie zaawansowanych stadiów choroby; (3) w zaawansowanych stadiach skuteczność leczenia pacjentów z chłoniakami limfoblastycznymi była większa przy stosowaniu programu LSA2-L2 opartego na programie leczenia białaczek limfoblastycznych, a dla pacjentów z BL na programie COMP. 23 Obecnie w chłoniakach limfoblastycznych strategia leczenia opiera się na stałej ekspozycji na cytostatyki przez długi okres czasu, podobnie jak ma to miejsce w ALL. Cały cykl leczenia trwa od 18 do 24 miesięcy. Przeciwna strategia, oparta na krótkich, intensywnych, powtarzanych kursach chemioterapii okazała się bardzo skuteczna w leczeniu B-ALL i chłoniaków z dojrzałych komórek B, w tym takŜe w DLBCL [79,130,131]. Natomiast pacjenci z ALCL wymagają odmiennej strategii leczenia ze względu na inne czynniki prognostyczne i wysoką skłonność do nawrotów. Jednocześnie osiągają oni wysoki odsetek przeŜyć po wystąpieniu wznowy w porównaniu z pozostałymi typami chłoniaków [132]. Od kilku lat stosuje się odrębny protokół dla leczenia ALCL [133]. Dla rzadkich chłoniaków w wieku dziecięcym, takich jak jak chłoniak z obwodowych komórek T/NK czy chłoniak grudkowy, nie ma jeszcze ustalonego programu leczenia; moŜna stosować program CHOP lub inne z kliniki dorosłych. Strategia leczenia chłoniaków limfoblastycznych W leczeniu TLBL (i znacznie rzadziej BLBL) najczęściej stosowane były kolejne protokoły grupy BFM (86, 90, 96) lub LSA2-L2 i jego modyfikacje [79,134]. Oba protokoły obejmowały zastosowanie kolejno faz cytoredukcji, indukcji, konsolidacji i reindukcji leczenia oraz wielomiesięcznego leczenia podtrzymującego trwającego od 18 – 24 miesięcy od początku leczenia, z uŜyciem podobnych leków (kortykosterydy, winkrystyna, antracykliny, L-asparaginaza, cyklofosfamid, metotreksat, cytarabina, 6-merkaptopuryna i 6tioguanina), a róŜniły się głównie wcześniejszym stosowaniem L-asparaginazy i wysokich dawek metotreksatu w programie BFM. Stosowano w nich takŜe profilaktyczne napromienianie OUN. Ostatnio stosowany program wypracowany przez Europejską Grupę ds. Leczenia Nieziarniczych Chłoniaków u Dzieci (EICNHL, European Intergroup Cooperation on Childhood non-Hodgkin Lymphoma) – EURO-LB-02 jest bardzo zbliŜony do wcześniejszego protokołu grupy BFM, a róŜni się stosowaniem deksametazonu zamiast prednizonu, rezygnacją z profilaktycznego napromieniania OUN, oraz próbą skrócenia leczenia z 24 do 18 miesięcy. Nie ma na razie opracowań podsumowujących wyniki leczenia protokołem EURO-LB-02 ze względu na zbyt krótki okres jego stosowania. Próby skrócenia leczenia podtrzymującego u pacjentów w I i II stadium zaawansowania do 24 tygodni po 9tygodniowej fazie indukcji spowodowały spadek EFS z 88% do 63% [135]. Wydaje się więc, Ŝe biologiczne podobieństwo do ALL jest waŜniejsze niŜ niskie stadium zaawansowania i pacjenci wymagają leczenia protokołem bliŜszym leczeniu białaczek [82]. 24 Strategia leczenia chłoniaków z dojrzałych komórek B Podstawą leczenia chłoniaków z dojrzałych komórek B, zwłaszcza chłoniaka Burkitta, jest utrzymanie wysokiej aktywności cytotoksycznej chemioterapeutyków o róŜnych mechanizmach działania i odmiennym profilu toksyczności, podawanych w krótkich odstępach czasu. Takie postępowanie, opierające się na stosowaniu 4–7 dniowych cykli chemoterapii złoŜonych z kortykosterydów, winkrystyny, cyklofosfamidu, wysokich dawek metotreksatu, adriamycyny, etopozydu, cytarabiny (w programie LMB) oraz ifosfamidu (w programie BFM), z utrzymaniem maksymalnie krótkich przerw pomiędzy cyklami oraz powtarzanej dokanałowej terapii trójlejkowej złoŜonej z metotreksatu, cytarabiny i hydrokortyzonu, pozwoliło na osiągnięcie 5-letnich EFS ~ 90% [130,131,136]. Wznowy w chłoniakach BL/BLL występują wcześnie, 1/3 jeszcze w trakcie leczenia, stąd nie ma wskazań do przedłuŜania chemioterapii ponad 6 (program BFM) czy 8 (program LMB 96) kursów, nawet u pacjentów wysokiego ryzyka. Istotnym elementem leczenia stała się w ostatnich latach immunoterapia. Najczęściej wykorzystywane są przeciwciała chimeryczne ludzko-mysie, skierowane przeciwko antygenom znajdującym się na powierzchni komórek nowotworowych np. anty-CD20 (Rituximab) [137]. Dodatkowe związanie przeciwciała z pierwiastkiem radioaktywnym np. itrem, pozwala na moŜliwość głębszej jego penetracji (Zevalin – p/ciało anty CD20 + Y90) [124,125]. Problemem jest leczenie nawrotów. Jednym z najczęściej stosowanych protokołów jest program ICE (ifosfamid, karboplatyna, etopozyd) [138]. Próbowano teŜ stosować chemioterapię 2-giej linii z uŜyciem deksametazonu, etopozydu, cisplatyny i wysokich dawek cytarabiny (DECAL), uzyskując osiągnięcie CR u 40% pacjentów i 2-letnie EFS u 33% [139]. Stosując protokoły dla wznów białaczek w TLBL osiągano przeŜycia poniŜej 30% [140,141]. Podobnie przeŜycia zaledwie 10 – 15% opisywane były u dzieci z chłoniakiem Burkitta przy wznowie lub oporności na leczenie [140,142]. W postaciach nawrotowych lub opornych na leczenie stosuje się megachemioterapię z auto- lub allogenicznym przeszczepem komórek macierzystych [82,140,141, 143]. Cytostatyki stosowane w leczeniu chłoniaków charakteryzują się bardzo niskim indeksem terapeutycznym, a ich mechanizmy działania są wielokierunkowe. W tabeli 4 przedstawiono charakterystykę głównych cytostatyków stosowanych w leczeniu chłoniaków nieziarniczych u dzieci. 25 Tabela 4. Charakterystyka głównych cytostatyków stosowanych w leczeniu chłoniaków u dzieci Cytostatyk (skrót) Grupa Specyficzność Mechanizm działania Objawy niepoŜądane Winkrystyna (VCR) Alkaloid pochodzenia roślinnego Faza M Uszkadzanie wiązania kariokinetycznego, hamuje mitozę Doksorubicyna (ADM) Antybiotyk z grupy antracyklin Faza S i M Hamuje biosyntezę kwasów nukleinowych Cyklofosfamid (CTX) Lek alkilujący, pochodna iperytu azotowego NiezaleŜnie od fazy cyklu Metotreksat (MTX) Antymetabolit Faza S Etopozyd (VP-16) Półsyntetyczna pochodna podofilotoksyny Antymetabolit pirymidynowy Późna faza S i wczesna faza G2 L-Asparaginaza (L-Asp) Enzym Faza S Cisplatyna (CDDP) Związek nieorganiczny NiezaleŜnie od fazy cyklu Ifosfamid (IF) Lek alkilujący NiezaleŜnie od fazy cyklu Hamuje podziały komórki poprzez łączenie z grupami karboksylowymi, sulfhydrylowymi i aminowymi DNA, RNA i białek Inhibitor tetrahydrogenazy folianowej Hamuje mitozę poprzez interakcję z topoizomerazą II Wbudowuje się w strukturę DNA jako fałszywy budulec Rozkłada asparaginę, upośledza biosyntezę białek i DNA Tworzy trwałe połączenia z kwasami nukleinowymi Hamuje podziały komórki poprzez łączenie z grupami karboksylowymi, sulfhydrylowymi i aminowymi DNA, RNA i białek Polineuropatie, zaparcia, niedroŜność poraŜenna jelit, SIADH Mielosupresja, uszkodzenie śluzówek, kardiotoksyczność, wyłysienie Mielosupresja, wyłysienie, krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego, niepłodność Cytarabina (ARA-C) Faza S Mielotoksyczność, uszkodzenie śluzówek, wyłysienie Mielosupresja, anafilaksja, wtórne nowotwory Mielosupresja Powikłania zakrzepowe Neurotoksyczność, mielosupresja, uszkodzenie słuchu Mielosupresja, neurotoksyczność Powikłania po chemioterapii Zastosowanie intensywnej chemioterapii w leczeniu chłoniaków dziecięcych, wiąŜe się ze znacznym ryzykiem wystąpienia powikłań, w tym zagraŜających Ŝyciu [130,131,144,145]. W początkowej fazie leczenia moŜe dojść do gwałtownego rozpadu nowotworu i wystąpienia tzw. „zespołu lizy guza” z zaburzeniami elektrolitowymi, metabolicznymi i objawami ostrej niewydolności nerek. W późniejszej fazie leczenia moŜe dojść do głębokiej supresji szpiku, z pancytopenią wymagającą przetoczeń preparatów krwiopochodnych. PrzedłuŜająca się neutropenia sprzyja rozwojowi cięŜkich, zagraŜających Ŝyciu infekcji, zwłaszcza bakteriami 26 oportunistycznymi i grzybami. Infekcjom sprzyja teŜ uszkodzenie śluzówek przewodu pokarmowego z głębokimi nadŜerkami, które z jednej strony stanowią wrota zakaŜenia, z drugiej zaś uniemoŜliwiają pacjentowi przyjmowanie pokarmów. Zapalenie jelita grubego (typhlitis) prowadzić moŜe do rozwoju zmian martwiczych i cięŜkiej posocznicy. Wszystko to sprawia, Ŝe leczenie pacjenta z chłoniakiem jest wyjątkowo trudne i wymagające ogromnego doświadczenia. Jednak, mimo coraz lepszej opieki i wprowadzania nowych leków (np. Rasburykaza, czynnik wzrostu granulocytów), nadal w najlepszych ośrodkach onkologii dziecięcej śmiertelność dochodzi do około 3% [130,145] (choć jeszcze kilka lat temu do 10%) i w duŜym stopniu zaleŜy od doświadczenia zespołu leczącego. W piśmiennictwie, zarówno krajowym, jak i światowym, brakuje doniesień analizujących dokładniej problemy diagnostyki i leczenia nowotworów u chorych z NBS. Dostępne opracowania dotyczące wyników leczenia chłoniaków i białaczek u pacjentów z NBS uwzględniają tyko pojedyncze przypadki [38,39,40,146,147,148,149,150] lub co najwyŜej kilka [12,30,151,152], w dodatku nie zawsze z dokładnie określonym podtypem chłoniaka. Według danych opublikowanego w 2000 roku raportu grupy BFM, podsumowującego wyniki trzech kolejnych wieloośrodkowych programów badań klinicznych prowadzonych w latach 1986 – 1997 w Niemczech (Hanower, Berlin, Erlangen, Jena, Wurzburg) oraz Austrii (Wiedeń), w grupie 1569 pacjentów z nowo rozpoznanym chłoniakiem znalazło się tylko 4 chorych z NBS i 5 chorych z A-T (ataksja- teleangiektazja), którzy poddani byli leczeniu [153,154]. Jedyna publikacja, w której przedstawiona została wstępna analiza wyników leczenia grupy chorych z NBS pochodziła z naszego ośrodka [155]. Warto podkreślić, Ŝe chociaŜ zespół Nijmegen występuje generalnie bardzo rzadko, to prawie połowę pacjentów zarejestrowanych na świecie stanowią chorzy znajdujący się w polskim rejestrze prowadzonym w Poradni Genetycznej IPCZD (n=120, listopad 2010). Z tej grupy ponad 70 pacjentów było lub nadal pozostaje pod opieką róŜnych klinik i poradni IPCZD, co stwarza unikatową szansę na długofalowe obserwacje względnie duŜej liczby chorych, tak pod kątem historii naturalnej, jak i reakcji na stosowane leczenie. PowyŜsze przesłanki stanowiły motywację podjęcia wyzwania do podsumowania w niniejszej pracy własnych, wieloletnich doświadczeń związanych z diagnozowaniem i leczeniem chłoniaków w unikatowej grupie 19 pacjentów z NBS. 27 Tab. 4. Publikacje dotyczące przypadków leczenia białaczek i chłoniaków u pacjentów z NBS Autor – rok publikacji Gadomski 1997 Liczba pacjentów 4 Płeć Wiek (lata) Typ NHL Program leczenia Wynik leczenia BD BD NHL Wszyscy: CR, (czas BD) BD BD NHL BFM 86 Zgon wczesny BD BD NHL lub Zgon wczesny BD BD NHL LMB89 Zgon w CR Nowak 1999 1 M 7 BLL BFM B-NHL-93 CR 1 rok Paulli 2000 1 M 8 DLBCL indywidualny Zgon (czas BD) M 9 DLBCL NHL-BFM-90 CR, 2,5 lat K 10,5 DLBCL NHL-BFM-90 Zgon po 5 mies. K 15,5 DLBCL NHL-BFM-90 CR, 6 lat K 6,5 ALCL NHL-BFM-90 Zgon po 1 mies. M 6 TLBL BFM NB-NHL93 CR 1 rok M 10 TLBL BFM NB-NHL93 CR, leczony Seidemann 2000 4 Sobol 2002 2 Moreno-Perez 2002 Resnick 2002 1 M 6 DLBCL LMB-89 (gr. A) CR 6 mies 1 K 13 AML BD CR 1 rok Barth 2003 1 K 11 AML/T-NHL BFM 87 CR 2,5 roku Michallet 2003 1 M 23 T-PLL Pentostatyna CR 7 miesięcy Pasic 2004 1 K 10 TLBL BFM 90 CR 9 lat SzczepaniakKubat 2007 2 K 18 TLBL EURO-LB-02 CR 6 miesięcy K 5 preB-ALL BFM 95 Zgon po 6 mies. Dumic 2007 1 K 17 DLBCL CHOP CR 3 lata 6 B-NHL R-CHOP CR 3 lata Stockklausner 2008 Kostyuchenko 2009 1 6 K następnie 9 ALCL NHL-BFM-95 CR 2 lata BD 8 NHL BD CR 8 lat BD 9 B-NHL BD Zgon 9 lat BD 11 B-NHL BD CR 6 lat BD 7 NHL BD Zgon 7 lat BD 5 DLBCL BD Zgon 5,5 lat BD 6 Chłoniak histiocytarny BD Zgon 6 lat BD – brak danych T-PLL – T-cell prolymphocytic leukemia AML – ostra białaczka mielocytarna 28 II. CEL PRACY Celem pracy była szczegółowa analiza przebiegu choroby, ocena wybranych parametrów diagnostycznych oraz podsumowanie wyników leczenia chłoniaków nieziarniczych u chorych z zespołem Nijmegen objętych opieką Kliniki Onkologii IPCZD w latach 1997-2008. CELE SZCZEGÓŁOWE • Ocena przebiegu klinicznego i porównanie wybranych parametrów diagnostycznych chłoniaków nieziarniczych u chorych z NBS i u pacjentów bez zaburzeń odporności (grupa referencyjna). • Ocena wybranych parametrów odporności humoralnej, komórkowej i zakaŜeń wirusowych oraz określenie ich przydatności we wczesnej diagnostyce chłoniaków w NBS. • Ocena wyników leczenia chłoniaków nieziarniczych w grupie chorych z NBS i w grupie referencyjnej w zaleŜności od typu chłoniaka, stosowanego protokołu i dawek kluczowych cytostatyków. • Opracowanie modelu opieki pediatryczno – onkologicznej dla chorych z zespołem Nijmegen. 29 III. MATERIAŁ I METODY 3.1. MATERIAŁ Analizą objęto łącznie 124 pacjentów z chłoniakami nieziarniczymi leczonych w Klinice Onkologii IPCZD w latach 1997 – 2008. Grupę badaną stanowiło 19 chorych z zespołem Nijmegen (NBS), 8 płci męskiej i 11 płci Ŝeńskiej, w wieku od 3,8 do 23,9 lat (mediana 10,2 lat). U wszystkich pacjentów potwierdzono obecność mutacji 675del5 na obu allelach genu NBN. Grupę referencyjną (GR) stanowiło 105 pacjentów z chłoniakami i bez zaburzeń odporności, 62 płci męskiej i 43 płci Ŝeńskiej, w wieku od 1 roku do 18 lat (mediana 10,2 lat). 3.2. METODY Praca ma charakter retrospektywny. Analizie poddano dokumentację medyczną obu grup pacjentów. Porównano przebieg procesu diagnostycznego, terapeutycznego oraz wyników leczenia chłoniaków nieziarniczych u chorych z zespołem Nijmegen (N=19) i chorych bez zaburzeń odporności (N=105). Analizowane parametry przedstawiono poniŜej. Przed rozpoczęciem pracy uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej. 3.2.1. Ocena postępowania diagnostycznego Wywiad W kaŜdym przypadku analizowano wywiad chorobowy dotyczący pierwszych objawów sugerujących rozwój chłoniaka i ich dynamikę, od momentu pojawienia się objawów do chwili ustalenia rozpoznania chłoniaka. Ponadto, u pacjentów z NBS wywiad uzupełniony został informacjami o schorzeniach współistniejących oraz substytucji doŜylnymi preparatami immunoglobulin. Badanie kliniczne Wszyscy pacjenci poddani byli badaniu przedmiotowemu z oceną stanu ogólnego oraz następujących objawów: obiektywnej duszności, obecności patologicznych zmian skórnych oraz objawów skazy krwotocznej na skórze i śluzówkach, powiększenia obwodowych węzłów chłonnych, wątroby, śledziony, ślinianek, zmian osłuchowych nad polami płucnymi i sercem, patologicznych objawów neurologicznych. Badania laboratoryjne Podstawowe badania laboratoryjne wykonywane były w Laboratoryjnej IPCZD. Analizowano wyniki następujących badań: 30 Zakładzie Diagnostyki 1. Morfologia krwi z rozmazem (w momencie rozpoznania chłoniaka oraz w trakcie oceny toksyczności chemioterapii wg kryteriów CTC v3,0) 2. StęŜenie dehydrogenazy kwasu mlekowego (LDH) w surowicy krwi (w chwili ustalenia rozpoznania chłoniaka). W związku z uŜywaniem róŜnych aparatów do oznaczeń (w latach 1997-2000 aparat DIMENSION firmy Siemens, od roku 2001 do 2008 aparat ADVIA 1800 firmy Siemens) oraz róŜnymi zakresami wartości prawidłowych, wyniki przedstawiono jako: (n) – wartości prawidłowe, (1n<x<2n) – wartości przekraczające normę, ale mieszczące się poniŜej dwukrotnej wartości górnej granicy normy oraz (>2n) – wartości przekraczające dwukrotnie i więcej górny zakres normy. 3. Badanie cytologiczne szpiku oraz płynu mózgowo-rdzeniowego na obecność komórek nowotworowych: u wszystkich pacjentów pobierano szpik (punkcja aspiracyjna) oraz płyn mózgowo-rdzeniowy (punkcja lędźwiowa) i oceniano obecność komórek nowotworowych (Zakład Diagnostyki Laboratoryjnej oraz Zakład Patologii IPCZD). 4. Wybrane specjalistyczne badania laboratoryjne wykonywane w grupie chorych z NBS w okresie poprzedzającym rozpoznanie chłoniaka. Próbki krwi uzyskiwane były od pacjentów w okresie przed rozwojem nowotworu co 3-6 miesięcy w trakcie wizyt kontrolnych w Poradni Onkologicznej i Immunologicznej IPCZD. 4a. StęŜenie całkowitych immunoglobulin i podklas IgG w surowicy krwi (wartości referencyjne odpowiednio wg Wolska 2010 i Gregorek 1994) [156,157]. StęŜenie całkowitych IgM, IgG, IgA i podklas IgG oznaczano metodą nefelometryczną przy uŜyciu aparatu BN ProSpec i gotowego zestawu odczynników firmy Siemens Healthcare Diagnostics 4b. Subpopulacje limfocytów w krwi obwodowej (wartości referencyjne wg Comans-Bitter 1997) [158]. Badanie ilościowe subpopulacji limfocytów w krwi obwodowej: B (CD19+), T (CD3+), subpopulacji limfocytów T (CD4+, CD8+, CD45RA) oraz komórek NK (CD 16+/CD56+) wykonano metodą trójkolorowej cytometrii przepływowej przy uŜyciu aparatu Cytomics FC-500 z zastosowaniem przeciwciał monoklonalnych sprzęŜonych z fluorochromami: FITC, PE, PC5 (Beckman Coulter International, Nyon, Szwajcaria). Wyniki wyraŜano jako bezwzględną liczbę komórek/µl 4c. Wykrywanie i charakterystyka białka monoklonalnego w surowicy krwi. Obecność białka monoklonalnego wykrywano metodą immunoelektroforezy w Ŝelu agarozowym z zastosowaniem barwienia czernią amidową. W celu potwierdzenia i charakterystyki białka monoklonalnego zastosowano technikę immunofiksacji przy uŜyciu Ŝeli agarozowych (Hydragel Double K20) i swoistych przeciwciał przeciwko ludzkim IgM, IgG, IgA oraz łańcuchom lekkim kappa i lambda (κ i λ) firmy Sebia (Sebia, Francja). 31 4d. Wykrywanie DNA/RNA wirusów Obecność HBV DNA i HCV RNA wykrywano w surowicy krwi przy uŜyciu testów komercyjnych: Cobas Amplicor HBV monitor i Amplicor HCV wersja 2 (Roche Diagnostics, Branchburg, USA). Obecność EBV DNA w limfocytach krwi obwodowej wykrywano metodą ilościowego Real-Ti. Obecność CMV DNA w leukocytach krwi obwodowej wykrywano techniką PCR opracowaną przez Kapustę i wsp. [159]. Badania immunologiczne i wirusologiczne ww. grupy pacjentów były prowadzone w Pracowni Diagnostyki Immunologicznej i Biologii Molekularnej Zakładu Mikrobiologii i Immunologii Klinicznej IPCZD ramach grantów finansowanych przez: - Komitet Badań Naukowych (granty nr 4 S405 035 05 i 4 P05E 073 14) - Ministerstwo Nauki i Szkolnictwa WyŜszego (granty nr N N407 1714 34 i 2 P05A 118 29 - IPCZD, działalność statutowa (grant wewnętrzny nr S91/06). Diagnostyka obrazowa Wszystkie badania obrazowe wykonywano w Zakładzie Diagnostyki Obrazowej IPCZD. Badania ultrasonograficzne (USG) USG jamy brzusznej i okolicy zajętych węzłów obwodowych wykonywano u wszystkich pacjentów z NBS i grupy referencyjnej po 6-cio godzinnym okresie głodzenia. Oceniano: wielkość, strukturę i ewentualne naciekanie narządów miąŜszowych, obecność powiększonych węzłów chłonnych i ich echogeniczność, a takŜe zrastanie się ich w pakiety. Rezonans magnetyczny (MR) Badanie MR wykonywano aparatem Simens Maestro Sonata Plus 1,5T. W grupie pacjentów z NBS było to badanie podstawowe. Oceniano zajęcie szyi, śródpiersia, narządów jamy brzusznej i miednicy małej, kanału kręgowego i okolicy przykręgosłupowej, mózgowia i twarzoczaszki, oraz obwodowych węzłów chłonnych. U pacjentów z grupy referencyjnej badanie wykonywano w przypadku podejrzenia zajęcia kanału kręgowego i okolicy przykręgosłupowej. Badanie radiologiczne (Rtg) klatki piersiowej Badania rentgenowskie wykonywano aparatem PROTEUS XR/a – PRESTIGE SI. Rtg klatki piersiowej wykonywano powszechnie u pacjentów z grupy referencyjnej. U pacjentów z NBS, ze względu na nadwraŜliwość na promieniowanie jonizujące, badanie to wykonywano wyjątkowo, głównie u chorych z zespołem Ŝyły głównej górnej oraz u pacjentów z płynem w jamach opłucnowych przed i po załoŜeniu drenaŜu. Tomografia komputerowa (TK) 32 Badanie TK wykonywano aparatem LIGHT SPEED PRO16. Obrazowanie TK klatki piersiowej i szyi oraz jamy brzusznej i miednicy małej wykonywano u wszystkich pacjentów z grupy referencyjnej w momencie ustalania rozpoznania, natomiast badanie mózgu, twarzoczaszki i innych rejonów w zaleŜności od wskazań. U pacjentów z NBS nie wykonywano badań diagnostycznych metodą TK z uwagi na nadwraŜliwość na promieniowanie jonizujące. Ocena cytomorfologiczna i immunofenotypowa materiału z guza Badania były wykonywane w Zakładzie Patologii IPCZD oraz weryfikowane w Zakładzie Patologii Wieku Rozwojowego Uniwersytetu Medycznego w Warszawie. U wszystkich pacjentów pobierano węzeł chłonny w całości metodą chirurgiczną, a w wybranych przypadkach wykonywano równieŜ biopsję innych narządów. Materiał tkankowy słuŜył do badań histologicznych (barwienie hematoksyliną i eozyną) i badań immunohistochemicznych (barwienia skrawków parafinowych i mroŜonych z uŜyciem szerokiego panelu przeciwciał monoklonalnych i poliklonalnych wykrywających określone epitopy: CD1a, CD3, CD4, CD5, CD7, CD8, CD10, CD19, CD20, CD30, CD45, CD56, CD79a, Bcl2, Bcl6, ALK-1, Tdt, IgG, IgA, IgM, anty-Ig kappa, anty-Ig lambda). Uzyskane wyniki były podstawą do ustalenia rozpoznania i klasyfikacji rozrostów limfoidalnych. Ze względu na brak moŜliwości reklasyfikacji materiału biopsyjnego z wszystkich chłoniaków zgodnie z najnowszą klasyfikacją WHO 2008 [72] utrzymano klasyfikację WHO 2001 [71]. Stadium zawansowania chłoniaka oceniano według obowiązującej klasyfikacji zaproponowanej przez Sharon Murphy [120] – Tabela 2 (Wstęp) 3.2.2. Ocena procesu i wyników leczenia Oddzielnie analizowano przebieg leczenia chłoniaków B- i T-komórkowych. Szczegółowe protokoły leczenia chłoniaków nieziarniczych z komórek B (wg programów LMB89 i LMB2001) oraz chłoniaków nieziarniczych z komórek T (wg programów BFM90 i EURO-LB02) zamieszczono w Aneksie. Skuteczność leczenia chłoniaków nieziarniczych z komórek B oceniano zgodnie z protokołem po kolejnych kuracjach: COP, CYM1, Sekwencji 1, CYVE2, Sekwencji 4. Skuteczność leczenia chłoniaków nieziarniczych z komórek T oceniano w 33 dobie protokołu I oraz po zakończeniu kaŜdego kolejnego protokołu: I, M, II, leczenia podtrzymującego. Skuteczność leczenia oceniano w oparciu o następujące kryteria: 33 - całkowita remisja (CR, ang. complete remission): brak obecności guza w badaniu klinicznym i badaniach dodatkowych, - częściowa remisja (PR, ang partial remission): zmniejszenie pierwotnej masy guza ≥ 50%, - stabilizacja (SD, ang. stabilization of disease): zmniejszenie masy guza o mniej niŜ 50%, - progresja (PD, ang. progressive disease): powiększenie masy guza o ponad 25% lub pojawienie się nowych ognisk nowotworu. Toksyczność leczenia oceniano wg powszechnie obowiązujących kryteriów CTC AE v 3.0 (od ang. Common Terminology Criteria Adverse Events). Dawki leków były modyfikowane w zaleŜności od stanu klinicznego, przebytych powikłań oraz okresu leczenia. Ze względu na odmienną strategię postępowania i modyfikacje dawki stosowanych leków u pacjentów z NBS przed i po roku 2000, podzielono ich na 2 grupy celem porównania uzyskanych wyników leczenia: grupa I – pacjenci leczeni w latach 1997 – 2000, którzy otrzymywali dawki leków poniŜej 80% zalecanej dawki obliczanej na m2 powierzchni ciała (10 chorych), grupa II – pacjenci leczeni w latach 2001 - 2008, u których dawki leków przekraczały 80% zalecanej dawki obliczanej na m2 powierzchni ciała (8 chorych). Jedna pacjentka z grupy II nie była leczona chemioterapią (decyzja rodziców). 3.2.3. Analiza statystyczna Analiza czasu przeŜycia, definiowanego jako czas od chwili ustalenia rozpoznania do daty ostatniej obserwacji lub zgonu, została przedstawiona w oparciu o model Kaplana-Meyera, grupy porównywano testem log-rank. W analizie parametrów jakościowych (objawy kliniczne, lokalizacja choroby, zajęcie szpiku i oun) wykorzystano test chi-kwadrat, przy małej liczebności grup stosowano poprawkę Yatesa i dokładny test Fishera. Dla parametrów, w przypadku których występowało więcej klas niŜ dwie (a zatem tworzone były tablice wielopolowe) posługiwano się testami Pearsona chi-kwadrat i największego prawdopodobieństwa chi-kwadrat. W analizie cech ilościowych które nie spełniały warunku rozkładu normalnego, co zostało sprawdzone testem Kołmogorowa-Smirnowa, (długości wywiadu chorobowego, stadium zaawansowania chłoniaka, wartości LDH), wnioskowanie statystyczne zostało oparte na teście nieparametrycznym Mann-Whitney (Wilcoxon). Istotność statystyczną stwierdzano przy p<0,05. Analizę statystyczną wyników przeprowadzono z uŜyciem programu statystycznego Statgraphics 4.0 for Windows. 34 IV. WYNIKI 4.1. Ogólna charakterystyka pacjentów z NHL Charakterystykę obu grup pacjentów (z NBS i GR) leczonych z powodu chłoniaków przedstawiono w Tabeli 6. Tabela 6. Charakterystyka pacjentów z NBS i z grupy referencyjnej leczonych z powodu NHL GR NBS Płeć (M : K) Wiek (lata) Mediana Zakres Typ chłoniaka B-NHL BLBL BL DLBCL T-NHL TLBL PTCL ALCL Stadium zaawansowania I II III IV Zajęcie szpiku i/lub oun Tylko szpik Tylko oun Szpik i oun LDH Norma N< x <2N >2N Pierwotna lokalizacja Śródpiersie Jama brzuszna Obwodowe węzły chłonne Okolica przykręgosłupowa Nosogardło OUN Kości Inne % 42 : 58 n=19 8 : 11 10,2 3,8 –23,9 n=105 62 : 43 % 59 : 41 10,2 1,0 – 18,0 10 3 7 53 16 37 79 7 60 12 75 7 56 12 9 8 1 - 47 42 5 - 26 20 6 25 19 6 1 2 12 4 5 11 63 21 5 18 45 37 5 17 43 35 3 1 16 5 23 10 4 22 10 4 9 5 5 48 26 26 32 29 44 30 28 42 9 2 4 2 1 1 48 11 21 11 5 5 28 40 9 4 8 6 6 2 27 38 9 4 8 6 6 2 35 Płeć. Proporcje płci prezentowały się odmiennie; w grupie pacjentów z NBS proporcja dziewcząt do chłopców wynosiła 3:2, w grupie referencyjnej 2:3. RóŜnica nie była istotna statystycznie (p=0,2306). Wiek. Mediana wieku zachorowania na chłoniaka w obu grupach wynosiła 10,2 lat (p=0,9004), zakres u chorych z NBS 3,8- 23,9 lat, w grupie referencyjnej 1,0-18,0 lat. Rodzaj chłoniaka. Wśród pacjentów z NBS chłoniaki z komórek B i T występowały ze zbliŜoną częstością (53% i 47%), wśród pacjentów z grupy referencyjnej przewaŜały chłoniaki Bkomórkowe (74%) (Tabela 5, Rycina 1). RóŜnica pomiędzy grupami była istotna statystycznie (p=0,0439). NBS G 26% 47% 53% B-NHL B-NHL T-NHL T-NHL 74% Ryc. 1. Częstość występowania poszczególnych typów chłoniaków u pacjentów z NBS i w grupie referencyjnej Stadium zaawansowania. Chłoniaki w I i II stadium zaawansowania rozpoznano u 16% chorych z NBS i 22% chorych w grupie referencyjnej, w stadium III odpowiednio u 63% i 43%, w stadium IV u 21% i 35% (Rycina 2). RóŜnice nie były istotne statystycznie (p=0,4978). 36 70 63 Odsetek pacjentów 60 50 43 40 35 NBS GR 30 21 17 20 11 10 5 5 0 I II III IV Rycina 2. Rozkład stadium zaawansowania chłoniaka u pacjentów z NBS i w grupie referencyjnej Zajęcie szpiku i OUN. Zajęcie szpiku stwierdzono u 3 (16%) pacjentów z NBS i 23 (22%) chorych w grupie referencyjnej, szpiku i ośrodkowego układu nerwowego odpowiednio u jednego chorego (5%) z NBS i 4 chorych (4%) z grupy referencyjnej. Izolowane zajęcie OUN występowało u 10 (10%) pacjentów bez zaburzeń odporności (Rycina 3). Nie stwierdzono róŜnic istotnych statystycznie (p=0,6513). Odsetek pacjentów 25 22 20 16 15 NBS 10 GR 10 5 5 4 0 0 szpik oun szpik i oun Rycina 3.Zajęcie szpiku i/lub OUN w chłoniakach u pacjentów z NBS i w grupie referencyjnej StęŜenie LDH. Wysokie stęŜenia LDH, tj. przekraczające dwukrotnie górną granicę normy, częściej obserwowano u pacjentów z grupy referencyjnej (42%) niŜ u pacjentów z NBS (26%). Wartości powyŜej górnego zakresu normy, ale nie przekraczające jej dwukrotnej wartości stwierdzono w obydwu grupach z podobną częstością (26% w NBS i 28% w grupie referencyjnej). Prawidłowe stęŜenia LDH występowały u prawie połowy (48%) chorych z NBS i u 30% chorych w grupie referencyjnej (Rycina 4). RóŜnice nie były istotne statystycznie (p=0,3334). 37 60 48 50 odsetek pacjentów 42 40 30 30 26 NBS 28 26 GR 20 10 0 <2N N<x<2N >2N Rycina 4. Rozkład stęŜeń LDH w chłoniakach u pacjentów z NBS i w grupie referencyjnej Lokalizacja ogniska pierwotnego. Lokalizacja ogniska pierwotnego była róŜna w obu grupach pacjentów. Wśród chorych z NBS przewaŜała lokalizacja śródpiersiowa - 48% (9 z 19 chorych) vs. 27% (28 z 105 chorych) w grupie referencyjnej (p=0,0857). Wśród pacjentów bez zaburzeń odporności przewaŜała lokalizacja brzuszna - 38% (40 z 105 chorych) vs. 11% (2 z 19 chorych) w NBS (p=0,0925). Ponad dwukrotnie częściej ognisko pierwotne w obwodowych węzłach chłonnych i w okolicy przykręgosłupowej obserwowano w grupie pacjentów z NBS: odpowiednio 21% i 11% w porównaniu do 9% i 4% wśród pacjentów z grupy referencyjnej (p=0,7157 i p=0,0386). Pierwotny chłoniak kości lub OUN rozpoznany był jedynie wśród chorych z grupy referencyjnej, stanowiąc odpowiednio po 6% zachorowań (Rycina 5). 60 odsetek pacjentów 50 48 38 40 30 NBS 27 GR 21 20 11 10 9 11 4 5 8 6 5 8 0 in ne ou n śr ód pi er si ja e m a br zu wę sz na zły ob w od pr zy ow kr e ęg os łu po w o no so ga rd ło 0 Rycina 5. Lokalizacja ogniska pierwotnego chłoniaka u pacjentów z NBS i w grupie referencyjnej 38 4.2. Charakterystyka pacjentów z B-NHL Szczegółową charakterystykę obu grup pacjentów (z NBS i GR) leczonych z powodu chłoniaków B-komórkowych przedstawiono w Tabeli 7. Tabela 7. Charakterystyka pacjentów z NBS i z grupy referencyjnej leczonych z powodu B-NHL GR (n=79) NBS (n=10) Płeć (M : K) B-NHL BLBL BL/BLL DLBCL B-NHL BLBL BL/BLL DLBCL (%) 3:7 N=0 - N=3 1:2 N= 7 2:5 (%) N=7 4:3 N=60 N= 12 5:7 - 6,1 4- 8,5 11,5 9.9 6,9 9,3 14,2 4,5-23,9 4– 23,9 1,0-11,8 1,4-17,1 10,3-16,7 5 (6) 3 12 27 18 2 4 6 - (30:70) Wiek (lata) Mediana Zakres 10,5 4– 23,9 51 : 28 (65:35) 42 : 18 Stadium zaawansowania I II III IV Zajęcie szpiku i/lub oun Tylko szpik Tylko oun Szpik i oun LDH Norma N< x <2N >2N Pierwotna lokalizacja Śródpiersie Jama brzuszna Obwodowe węzły chłonne Okolica przykręgosłupowa Nosogardło Oun Kości Inne 1 (10) 2 (20) 6 (60) 1 (10) - 1 2 - 1 1 4 1 16 (20) 35 (44) 23 (30) 2 5 1 (10) - - 1 12 (15) 7 (9) 4 (5) 2 1 2 10 6 2 - 5 (50) 3 (30) 2 (20) - 2 1 - 3 2 2 26 (33) 24 (30) 29 (37) 1 2 4 20 16 24 5 6 1 3 (30) 2 (20) 1 (10) 2 (20) 1 (10) 1 (10) - 1 1 1 - 2 1 1 2 1 6 (8) 42 (53) 6 (8) 4 (5) 8 (10) 5 (6) 6 (8) 2 (3) 2 3 2 - 40 2 4 7 2 3 2 6 4 1 1 - 39 Płeć. Obserwowano odwrotną proporcję płci w zachorowaniach na chłoniaki B-komórkowe wśród pacjentów z NBS i w grupie referencyjnej: w pierwszej przewaŜały dziewczęta (70%), w drugiej - chłopcy (65%). RóŜnica była istotna statystycznie (p=0,0449). Na DLBCL w obydwu grupach częściej chorowały dziewczęta, w proporcjach 1:2,5 wśród chorych z NBS i 1:1,4 w grupie referencyjnej (p=0,3469) Wiek. Mediana wieku zachorowania wynosiła 10,5 lat u pacjentów z NBS i 9,9 lat w grupie referencyjnej (p=0,2050) i róŜniła się w poszczególnych podtypach: odpowiednio 6,1 roku i 9,3 roku dla BL/BLL (p=0,0613) oraz 11,5 i 14,2 roku dla DLBCL (p=0,0572). Rodzaj chłoniaka. W grupie chorych z NBS przewaŜali pacjenci z rozlanymi chłoniakami z duŜych komórek B – DLBCL: 7 z 10 (70%) chorych, pozostali trzej (30%) rozwinęli chłoniaki BL/BLL. Wszyscy pacjenci z DLBCL reprezentowali fenotyp wywodzący się z aktywowanych limfocytów B (CD10-, Bcl6-). W grupie referencyjnej dominowali pacjenci z chłoniakami BL/BLL: 60 z 79 (76%) chorych. Znacznie mniejsze grupy stanowili chorzy z DLBCL - 12 (15%) i BLBL – 7 (9%). Ten ostatni podtyp B-NHL obserwowano jedynie u pacjentów z grupy referencyjnej. U 8 z 12 chorych z grupy referencyjnej określono fenotyp DLBCL, 7 reprezentowało fenotyp wywodzący się z komórek centrum rozrodczego węzła chłonnego (GC). RóŜnice w częstości występowania podtypów B-NHL pomiędzy obu grupami były istotne statystycznie (p=0,0032). Na rycinie 6 przedstawiono podtypy B-NHL występujące w grupie chorych z NBS i w grupie referencyjnej. GR NBS 0% 15% 9% 30% BLBL BLBL BL BL DLBCL DLBCL 70% 76% Rycina 6. Częstość występowania poszczególnych podtypów B-NHL u pacjentów z NBS i w grupie referencyjnej 40 Stadium zaawansowania. W obu grupach przewaŜały chłoniaki w III stadium zaawansowania: 60% (6 pacjentów) w grupie NBS i 44% (35 pacjentów) w grupie referencyjnej. W IV stadium zaawansowania leczono 1 (10%) pacjenta w grupie NBS (DLBCL) i 23 (30%) w grupie referencyjnej (18 BL i 5 BLBL). Chorzy w I i II stadium zaawansowania stanowili w obu grupach około 30%. RóŜnice nie były istotne statystycznie (p=0,6030) (Rycina 7). 70 60 Odsetek pacjentów 60 50 44 40 NBS 30 30 GR 20 20 20 10 10 6 10 0 I II III IV Rycina 7. Porównanie stadium zaawansowania B-NHL u pacjentów z NBS i GR W przypadku DLBCL w I i II stadium zaawansowania rozpoznano chorobę u 2 z 7 (29%) chorych z NBS i 6 z 12 (50%) chorych z grupy referencyjnej. U większości pacjentów w momencie rozpoznania chłoniaka stwierdzano stadium III: u 4 (57%) chorych z NBS i u 6 (50%) chorych z grupy referencyjnej. W stadium IV chłoniaka rozpoznano tylko u 1 pacjenta z NBS. RóŜnice pomiędzy grupami nie były istotne statystycznie (p=0,3642) Zajęcie szpiku i OUN. Zajęcie szpiku i OUN stwierdzono u 1 pacjenta z NBS i 4 (4%) z grupy referencyjnej. Izolowane zajęcie szpiku lub OUN stwierdzono tylko u chorych z grupy referencyjnej, odpowiednio w 15% i 9%, p=0,0602 (Rycina 8). 15 16 Odsetek pacjentów 14 12 10 9 10 NBS 8 GR 6 4 4 2 0 0 0 szpik oun szpik i oun Rycina 8. Zajęcie szpiku i OUN w B-NHL u pacjentów z NBS i w grupie referencyjnej 41 W DLBCL nie obserwowano zajęcia szpiku ani OUN wśród pacjentów grupy referencyjnej; u chorych z NBS w jednym przypadku doszło do zajęcia szpiku i OUN (p=0,4223). StęŜenie LDH. StęŜenia LDH w surowicy krwi chorych z chłoniakami B-komórkowymi utrzymywały się w granicach prawidłowych u połowy pacjentów z NBS i jednej trzeciej chorych z grupy referencyjnej, natomiast u 30% chorych w obu grupach były podwyŜszone, ale nie przekraczały dwukrotnej wartości normy (Rycina 9). Wysokie stęŜenia, tj. przekraczające dwukrotnie lub więcej wartości prawidłowe stwierdzono u 20% chorych z NBS i 37% chorych grupy referencyjnej. RóŜnice nie były istotne statystycznie (p=0,5138). 60 50 odsetek pacjentów 50 40 37 33 30 30 NBS 30 GR 20 20 10 0 <2N N<x<2N >2N Rycina 9. Rozkład stęŜeń LDH w B-NHL u pacjentów z NBS w grupie referencyjnej W przypadku DLBCL stęŜenia LDH były prawidłowe u 3 (43%) chorych z NBS i 5 (42%) z grupy referencyjnej, podwyŜszone u 2 (29%) chorych z NBS i 6 (50%) chorych z grupy referencyjnej, a wysokie u 2 (29%) chorych z NBS i 1 (8%) chorych z grupy referencyjnej. RóŜnice nie były istotne statystycznie (p=0,8017). Lokalizacja ogniska pierwotnego. Obie grupy istotnie róŜniły się pod względem lokalizacji ogniska pierwotnego. Wśród pacjentów z NBS przewaŜała lokalizacja śródpiersiowa - u 3 z 10 (30%) chorych, stanowiąca zaledwie 8% w grupie referencyjnej (p=0,0268). Lokalizacja ogniska pierwotnego w jamie brzusznej dominowała u pacjentów z grupy referencyjnej; stwierdzono ją u 42 z 78 (54%) chorych i tylko u 2 z 10 (20%) chorych z NBS (p=0,0481). RóŜnice związane były z częstością występowania poszczególnych podtypów B-NHL: pierwotna lokalizacja śródpiersiowa w rozrostach B-komórkowych dotyczyła głównie podtypu DLBCL, pierwotna lokalizacja brzuszna – chłoniaka Burkitta. Ognisko pierwotne w obwodowych węzłach 42 chłonnych rozpoznano u 1 chorego (10%) z NBS i 6 (8%) chorych z grupy referencyjnej. Stosunkowo często w grupie chorych z NBS obserwowano lokalizację przykręgosłupową: u 2 z 10 (20%) pacjentów, w porównaniu do 4 z 78 (5%) chorych z grupy referencyjnej. Lokalizacja ogniska pierwotnego w nosogardle dotyczyła 1 chorego (10%) z NBS i 8 chorych (10%) z grupy referencyjnej. Pierwotne zajęcie kości lub OUN obserwowano jedynie wśród pacjentów bez zaburzeń odporności, odpowiednio u 6 (8%) i 5 (6%). Porównanie lokalizacji pierwotnej NHL w obu grupach przedstawiono graficznie na rycinie 10. 60 54 odsetek pacjentów 50 40 30 NBS 30 GR 20 20 20 10 10 6 10 10 8 8 6 5 0 10 3 0 ne in śc i ko ou n ło ar d o no so g łu po w ow e rę go s wo d zy k ob pr zły wę ja m a śr ód p ie rs br zu sz na ie 0 Rycina 10. Lokalizacja ogniska pierwotnego B-NHL u pacjentów z NBS i w grupie referencyjnej W przypadku DLBCL w obu grupach pacjentów przewaŜała lokalizacja ogniska pierwotnego w śródpiersiu: u 50% chorych z grupy referencyjnej i 29% chorych z NBS (p=0,3615). W obwodowych węzłach chłonnych pierwotną lokalizację stwierdzano u 33% chorych z grupy referencyjnej i 14% chorych z NBS (p=0,3631). Okolica przykręgosłupowa z wnikaniem do kanału kręgowego stanowiła pierwotną lokalizację u 29% chorych z NBS; nie stwierdzano takiego przypadku u chorych z grupy referencyjnej. Ognisko pierwotne DLBCL w kościach i nosogardle stwierdzano tylko w grupie referencyjnej, po jednym przypadku. 4.3. Charakterystyka pacjentów z T-NHL Szczegółową charakterystykę obu grup pacjentów (z NBS i GR) leczonych z powodu chłoniaków T-komórkowych przedstawiono w Tabeli 7. 43 Tabela 7. Charakterystyka pacjentów z NBS i z grupy referencyjnej leczonych z powodu T-NHL GR (n=26) NBS (n=9) T-NHL Płeć (M : K) (%) 5:4 TLBL N=8 5:3 PTCL N=1 0:1 ALCL - T-NHL N= 0 - (%) (56:44) Wiek (lata) Mediana Zakres Stadium zaawansowania I II III IV Zajęcie szpiku i/lub oun Tylko szpik Tylko oun Szpik i oun LDH Norma N< x <2N >2N Pierwotna lokalizacja Śródpiersie Jama brzuszna Obwodowe węzły chłonne Okolica przykręgosłupowa Nosogardło Oun Kości Inne 10,5 10,8 3,8– 19 3,8- 19 8,0 - 6 (67) 3 (33) 5 3 1 - - 3 (33) - 3 - - 4 (44) 2 (22) 3 (33) 4 2 2 6 (67) 3 (33) - 6 2 - 12 : 14 (44:56) TLBL N=20 9 : 11 PTCL N=0 - - ALCL N= 6 3:4 12,7 11,0 10,4 2,6– 18 2,8-18 12 (46) 14 (54) 7 13 - 5 1 - 11 (41) 3 (11) - 11 2 - - 1 - 1 - 6 (23) 5 (19) 15 (58) 2 3 15 - 4 2 - 1 - - 22 (85) 1 (4) 2 (7) 1 (4) - 18 1 1 - - 4 1 1 - 2,6-16 Płeć. W T-NHL proporcja chłopców do dziewcząt wyniosła 5:4 (1,3:1) w grupie NBS i 4:5 (1:1,3) w grupie referencyjnej (p=0,7112), w TLBL odpowiednio 1,7:1 oraz 1:1,2 Wiek. Mediana wieku zachorowania na T-NHL w obu grupach była zbliŜona: 10,5 oraz 11 lat, podobnie w TLBL: 10,8 i 10,4 lat, odpowiednio u pacjentów z NBS i w grupie referencyjnej, róŜnica nie była istotna statystycznie (p=0,6807 i p=0,9451). Rodzaj chłoniaka. W obu grupach przewagę stanowili pacjenci z rozrostem z prekursorowych komórek T (TLBL): 8 z 9 (89%) chorych z NBS i 20 z 27 (73%) chorych grupy referencyjnej. U 7 (27%) 44 pacjentów grupy referencyjnej rozpoznano ALCL; tego podtypu chłoniaka nie obserwowano u pacjentów z NBS. U jednej chorej z NBS rozpoznano chłoniaka z obwodowych komórek T (PTCL), typ angioimmunoblastyczny (AILT); przypadków PTCL nie stwierdzano wśród pacjentów grupy referencyjnej. RóŜnice nie były istotne statystycznie (p=0,0787). Na rycinie 11 przedstawiono podtypy T-NHL występujące w grupie chorych z NBS i w grupie referencyjnej. NBS GR 0% 11% 27% TLBL TLBL PTCL PTCL 0% ALCL ALCL 73% 89% Rycina 11. Częstość występowania poszczególnych podtypów T-NHL u pacjentów z NBS i w grupie referencyjnej. Stadium zaawansowania. W obu grupach chłoniaka rozpoznawano w III lub IV stadium zaawansowania (Ryc. 4.3.4.), stadium IV częściej (54% chorych) stwierdzano w grupie referencyjnej niŜ wśród pacjentów z NBS (33%). RóŜnice nie były statystycznie istotne (p=0,2886) (Rycina 12). 80 67 Odsetek pacjentów 70 60 54 46 50 NBS 40 33 GR 30 20 10 0 0 0 0 0 I II III IV Rycina 12. Porównanie stadium zaawansowania T-NHL u pacjentów z NBS i w grupie referencyjnej W przypadku TLBL w grupie NBS przewaŜali pacjenci w stadium III (62,5%), pozostali prezentowali stadium IV (37,5%). W grupie referencyjnej proporcje przedstawiały 45 się odwrotnie: u większości pacjentów chłoniaka rozpoznano w stadium IV (65%), u pozostałych 35% w stadium III. RóŜnice nie były istotne statystycznie (p=0,1854). Zajęcie szpiku i OUN. Wśród pacjentów z NBS w stadium IV stwierdzano tylko zajęcie szpiku (33% chorych), wśród pacjentów z grupy referencyjnej oprócz izolowanego zajęcia szpiku (41% chorych) takŜe izolowane zajęcie OUN (11% chorych). RóŜnice nie były istotne statystycznie (p=0,4231) (Rycina 13). 45 41 40 odsetek pacjentów 35 33 30 25 NBS GR 20 15 11 10 5 0 0 0 0 szpik oun szpik i oun Rycina 13. Zajęcie szpiku i OUN w T-NHL u pacjentów z NBS i w grupie referencyjnej. W przypadku TLBL zajęcie szpiku stwierdzano u 3 chorych (33%) z NBS i 11 chorych (56%) z grupy referencyjnej, zajęcie OUN tylko u 2 chorych (10%) z grupy referencyjnej. RóŜnice nie były istotne statystycznie (p=0,2853) StęŜenie LDH. Prawidłowe stęŜenia LDH częściej stwierdzano u pacjentów z NBS (44%) niŜ z grupy referencyjnej (23%), natomiast odsetek wysokich stęŜeń (>2N) był wyŜszy u chorych z grupy referencyjnej (58%) niŜ u pacjentów z NBS (33%), ale róŜnice nie były istotne statystycznie (p=0,3927) (Rycina 14). 46 70 58 odsetek pacjentów 60 50 44 40 NBS 33 30 23 GR 22 19 20 10 0 <2N N<x<2N >2N Rycina 14. Rozkład stęŜeń LDH w T-NHL u pacjentów z NBS i w grupie referencyjnej. W przypadku TLBL połowa pacjentów z NBS miała niskie wyjściowe stęŜenia LDH, 25% podwyŜszone i 25% wysokie. W grupie referencyjnej u większości chorych (75%) stwierdzano wysokie stęŜenia LDH, u 15% podwyŜszone, u 10% niskie. RóŜnica pomiędzy obiema grupami była istotna statystycznie (p=0,0331). Lokalizacja. W obu grupach najczęstszą pierwotną lokalizacją chłoniaka było śródpiersie: 67% u chorych z NBS i 85% chorych bez zaburzeń odporności (p=0,7522). U jednej trzeciej pacjentów z NBS ognisko pierwotne znajdowało się w obwodowych węzłach chłonnych vs. 7% chorych grupy referencyjnej (p=0,0842). Inne pierwotne lokalizacje chłoniaka z komórek T/NK (jama brzuszna, OUN) sporadycznie stwierdzano jedynie u pacjentów z grupy referencyjnej (Rycina 15). 90 85 80 67 odsetek pacjentów 70 60 50 NBS 40 GR 33 30 20 10 0 7 4 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 ne in ko śc i ou n ar dł o so g łu os no po w o we zły zy kr ęg pr ob wo do sz na br zu wę ja m a śr ód p ie rs ie 0 Rycina 15. Lokalizacja ogniska pierwotnego w T-NHL u pacjentów z NBS i z grupy referencyjnej 47 W przypadku TLBL pierwotna lokalizacja w śródpiersiu dotyczyła 75% chorych z NBS i 90% chorych z grupy referencyjnej, róŜnica nie była istotna statystycznie (p=0,8694). Pierwotne ognisko chłoniaka w obwodowych węzłach chłonnych stwierdzono u 2 (25%) chorych z NBS i 1 (5%) chorego z grupy referencyjnej. 4.4. Wywiad chorobowy przed rozpoznaniem chłoniaka u pacjentów z NBS i w grupie referencyjnej 4.4.1. Objawy chłoniaka nieziarniczego u pacjentów z NBS i w grupie referencyjnej. Objawy chłoniaka przed ustaleniem rozpoznania u 19 pacjentów z NBS i 105 pacjentów z grupy referencyjnej przedstawiono w Tabeli 8). Tabela 8. Porównanie typów i częstości występowania pierwszych objawów chłoniaka u pacjentów z NBS i w grupie referencyjnej NHL Pierwsze objawy Gorączka Kaszel Duszność Zespół Ŝyły głównej górnej Ból brzucha Paraplegia Limfadenopatia obwodowa: uogólniona lokalna NBS n=19 (%) 8 (42) 7 (37) 6 (32) 5 (26) 6 (32) 2 (11) GR n=105 (%) P 16 (15) 24 (23) 19 (18) 7 (7) 39 (37) 4 (4) 0,0064 0,1952 0,1776 0,0077 0,5885 0,0386 7 (37) 10 (53) 12 (11) 36 (34) 0,0143 0,1356 Najczęstszym objawem chłoniaka nieziarniczego u pacjentów z NBS była limfadenopatia obwodowa, którą stwierdzono u 17 z 19 (90%) pacjentów, nieco częściej w postaci lokalnego (53%) niŜ uogólnionego (37%) powiększenia węzłów chłonnych. W grupie referencyjnej równieŜ częściej dochodziło do lokalnej limfadenopatii (34%) niŜ do uogólnionego powiększenia węzłów chłonnych (11%). W obu grupach najczęściej zajęte były węzły chłonne szyjne, następnie u pacjentów z NBS węzły pachowe, a w grupie referencyjnej węzły nadobojczykowe. Uogólnione powiekszenie węzłów chłonnych istotnie częściej wystepowało u pacjentów z NBS (p=0,0143). Ból brzucha związany z lokalizacją choroby w jamie brzusznej występował z podobną częstością w grupie pacjentów z NBS (32%) i w grupie referencyjnej (37%). 48 Takie objawy jak gorączka, kaszel, duszność związane z obecnością guza śródpiersia częściej dotyczyły pacjentów z zespołem Nijmegen. Istotne statystycznie róŜnice (p= 0,0064) wykazano jedynie w przypadku gorączki, która mogła być związana zarówno z obecnością nowotworu jak i współistniejącym zakaŜeniem. Zespół Ŝyły głównej górnej związany u uciskiem szybko rosnącej masy guza śródpiersia na tchawicę i Ŝyłę główną górną z utrudnieniem odpływu krwi z górnej połowy ciała istotnie częściej obserwowany był w grupie chorych z NBS (p=0,0077) Objawy paraplegii związane z obecnością guza okolicy przykręgosłupowej wnikajacego do kanału kręgowego częściej stwierdzano wśród pacjentów z NBS (11%) niŜ wśród pacjentów z grupy referencyjnej (4%). RóŜnica była istotna statystycznie (p=0,0386) Pierwsze objawy chłoniaka u pacjentów z NBS i w grupie referencyjnej graficznie przedstawiono na Rycinie 16. 100 90 90 odsetek pacjentów 80 70 60 50 45 42 37 40 30 20 37 32 NBS GR 32 26 23 18 15 11 7 10 4 at ia a fa de no p lim pa ra pl eg i br zu ch a bó l zŜ gg du sz no ść ka sz el go rą cz ka 0 Rycina 16. Pierwsze objawy chłoniaka nieziarniczego u pacjentów z NBS i w grupie referencyjnej 49 4.4.2. Wywiad chorobowy przed rozpoznaniem chłoniaka u pacjentów z NBS i w grupie referencyjnej Tabela 9. Czas od wystąpienia pierwszych objawów do ustalenia rozpoznania NHL (tygodnie) w grupie pacjentów NBS i w grupie referencyjnej Czas (tygodnie) Mediana / zakres NBS GR P 13 5,0 0,0127 (1 - 32) (1 – 16) 10 4,0 0,0098 (2 – 28) (1 – 16) 10 --__ (8 – 16) 8,0 5,0 __ (2 – 20) (1 – 15) 16 6,5 0,0073 (7 - 28) (2 – 16) 6,5 4,0 0,5241 (1 – 32) (1 – 12) 5,0 3,5 0,8764 (1 – 12) (1 – 12) 32 --__ Rozpoznanie Wszystkie chłoniaki Chłoniaki z komórek B - BLBL - BL - DLBCL Chłoniaki z komórek T/NK - TLBL - PTCL - ALCL --- 5,0 __ We wszystkich typach chłoniaków okres czasu jaki upłynął od pojawienia się pierwszych objawów do chwili ustalenia rozpoznania (Tab.9) był dłuŜszy w grupie pacjentów z NBS, w tym ponad dwukrotnie dłuŜszy dla całej grupy chłoniaków łącznie (mediana 13 tygodni u pacjentów z NBS i 5 tygodni w grupie referencyjnej; p=0,0127) oraz chłoniaków z komórek B (mediana 10 tygodni u pacjentów z NBS i 4 tygodnie w grupie referencyjnej; p=0,0098). Największa róŜnica dotyczyła długości wywiadu w przypadku DLBCL: mediana 16 tygodni wśród pacjentów z NBS oraz 6,5 tygodnia w grupie referencyjnej (p=0,0073). Najkrótszy wywiad chorobowy w obu grupach obserwowano w chłoniakach limfoblastycznych z komórek T (mediana 5 tygodni u pacjentów z NBS i 3,5 tygodnia w grupie referencyjnej), ale w tym przypadku róŜnica nie była istotna statystycznie (Tab. 9). Na rycinie 17 przedstawiono graficznie porównanie czasu trwania wywiadu chorobowego w grupie NBS i w grupie referencyjnej. 50 18 16 16 tygodnie (mediana) 14 13 12 10 10 NBS GR 8 6,5 6 6,5 5 5 4 4 4 3,5 2 0 NHL B-NHL DLBCL T-NHL TLBL Rycina 17. Czas trwania objawów przed rozpoznaniem chłoniaka u pacjentów z NBS i w grupie referencyjnej. 4.5. Przebieg chłoniaków u pacjentów Z NBS 4.5.1. Czynniki obciąŜające i choroby współistniejące U wszystkich pacjentów z NBS stwierdzano współistnienie schorzeń oraz czynników obciąŜających leczenie (Tab. 10) Tabela 10. Czynniki obciąŜające u pacjentów z NBS przed rozpoznaniem chłoniaka: Czynniki obciąŜające Liczba pacjentów Niedobory odporności - humoralnej - komórkowej Substytucja preparatami immunoglobulin 17/17 16/17 12 Nawracające infekcje dróg oddechowych - rozstrzenia oskrzeli - kolonizacja dróg oddechowych Pseudomonas aeruginosa ZakaŜenia układu moczowego ZakaŜenia przewodu pokarmowego z przewlekłą biegunką Zapalenia ucha środkowego, w tym - powikłane zapaleniem opon mózgowych - powikłane zapaleniem wyrostka sutkowego - powikłane przewlekłym wyciekiem z ucha Próchnica zębów Przewlekła antybiotykoterapia Przewlekła sterydoterapia Infekcje wirusowe: - EBV - CMV - HBV - HCV 51 15 8 2 7 4 12 1 1 1 15 6 2 9 4 5 2 U wszystkich pacjentów wykazano niedobory immunologiczne, w tym u 17 róŜnego stopnia zaburzenia odporności humoralnej, a u 16 równieŜ zaburzenia odporności komórkowej. Nawracające infekcje dróg oddechowych występowały u 15 pacjentów, u 8 z nich powikłane były rozstrzeniami oskrzeli a u 2 kolonizacją dróg oddechowych Pseudomonas aeruginosa. Sześcioro dzieci otrzymywało przewlekłą antybiotykoterapię. Z powodu głębokiej hipogammaglobulinemii i nawracających infekcji 12 dzieci (63%) wymagało stałej substytucji doŜylnymi preparatami immunoglobulin podawanymi co 3 tygodnie. Substytucję rozpoczęto od 4 do 81 miesięcy przed rozpoznaniem chłoniaka, mediana 47 miesięcy. Jedna pacjentka wymagała przewlekłej sterydoterapii z powodu skórnej postaci sarkoidozy oraz zapalenia naczyniówki. Pacjentka ta cierpiała równieŜ na jaskrę wtórną, padaczkę i zapalenie przełyku II stopnia. Jeden pacjent (nr 8) był dwukrotnie leczony sterydami przed rozpoznaniem chłoniaka: 6 lat wcześniej z powodu cięŜkiej anemii hemolitycznej wywołanej terapią interferonem alfa z powodu aktywnego zakaŜenia wirusem zapalenia wątroby typu B (wzw B), a po 2 latach ponownie z powodu idiopatycznej plamicy małopłytkowej. Wśród 15 pacjentów, u których wykonano diagnostykę wirusologiczną przed rozpoznaniem chłoniaka, jednoczesną obecność materiału genetycznego 3 z 4 badanych wirusów (EBV, HBV, HCV, CMV) stwierdzono u 3 chorych, u 3 kolejnych wykazano obecność materiału genetycznego 2 wirusów, u 2 następnych jednego wirusa (EBV). Nieco częściej zakaŜenia wirusowe obserwowano u pacjentów rozwijających chłoniaki z komórek B (Tabela 11). 52 Tabela 11. Występowanie zakaŜeń wirusowych u 15 pacjentów z NBS przed rozpoznaniem chłoniaka nieziarniczego Wirusy EBV HBV HCV CMV 1 wirus EBV HBV HCV CMV 2 wirusy jednocześnie EBV+HBV HBV+HCV EBV+CMV 3 wirusy jednocześnie EBV+HCV+HBV EBV+HBV+CMV Bez zakaŜeń wirusowych NHL n=15 9 5 2 4 4 4 0 0 0 3 1 1 1 3 1 2 5 B-NHL n=10 6 5 2 3 2 2 0 0 0 T-NHL n=5 3 0 0 1 2 2 0 0 0 12 1 0 01 0 1 13 2 3 0 0 2 Najczęściej stwierdzano obecność EBV-DNA – u 9 z 15 (60%) badanych pacjentów. Obserwowano 2-3-krotnie wyŜsze wartości wykrywanych ilości kopii DNA wirusa EBV u pacjentów ze znacznym obniŜeniem bezwzględnej liczby i odsetka limfocytów T o fenotypie CD3+ (6 z 9 zakaŜonych pacjentów) w porównaniu z tymi, o wartościach prawidłowych. HBV-DNA stwierdzono u 5 (30%) pacjentów, HCV-RNA u 2 (13%). U trojga dzieci było to przewlekłe aktywne zakaŜenie wzw B z dodatnią antygenemią HBs i HBe, u pozostałych dwojga była to mieszana przewlekła aktywna infekcja HBV i HCV. Obecność CMV DNA wykazano u 4 (26%) chorych. U jednej trzeciej pacjentów (5 z 15 badanych) nie wykryto materiału genetycznego Ŝadnego z 4 badanych wirusów. 4.5.2. Objawy kliniczne poprzedzające rozpoznanie chłoniaków u pacjentów z NBS U 13 z 19 (68%) pacjentów rozpoznanie NHL ustalono po okresie trwania objawów choroby dłuŜszym niŜ 1,5 miesiąca. Charakterystykę objawów klinicznych obserwowanych w okresie poprzedzającym rozpoznanie chłoniaka przedstawiono w Tabeli 12. Podano przybliŜony czas występowania objawów (ustalony na podstawie wywiadu, badania przedmiotowego i badań obrazowych). 53 Tabela 12. Charakterystyka objawów klinicznych poprzedzających rozpoznanie chłoniaka u 19 pacjentów z NBS. Liczba pacjentów CHARAKTERYSTYKA Objawy kliniczne Traktowane jako Limfadenopatia obwodowa Odczyn na zakaŜenie Czas trwania objawów przed rozpoznaniem 17 0,25 - 8 mies. Zapalenie oskrzeli 9 0,25 - 4 mies. Nawracające zapalenie płuc 1 5 mies. Gorączka Leczenie antybiotykami 7 0,25- 5 mies. Hepatosplenomegalia Reaktywacja zakaŜeń wirusowych (HBV, HCV, 5 2 – 5 mies. Paraplegia poprzedzona kilkumiesięcznym okresem parestezji i bólu pleców CMV, EBV) Bagatelizowanie objawów, następnie leczone jako: Zapalenie opon mózgowordzeniowych (sterydoterapia) 1 3 mies. „Zespół korzeniowy” 1 3 mies. 4 2 – 7 mies. Reaktywacja zakaŜenia CMV 1 5 mies. Druga biopsja potwierdziła rozpoznanie chłoniaka 4 9 dni – 3 mies. 2 5 – 7 mies. Kaszel W badaniach obrazowych Traktowane jako Limfadenopatia brzuszna Reaktywacja zakaŜeń wirusowych 3 – 4 mies. (HBV, HCV, CMV, EBV) Pojedyncza zmiana ogniskowa w śledzionie z towarzyszącą małopłytkowością Inne problemy Pierwsza biopsja nie wykazała cech rozrostu nowotworowego Brak zgody rodziców na pobranie węzła chłonnego Objawy takie jak: gorączka, powiększenie obwodowych węzłów chłonnych, hepatoi/lub splenomegalia z powiększeniem węzłów chłonnych wnęki wątroby i/lub śledziony, przewlekły kaszel, zmiany naciekowe miąŜszu płucnego, powiększenie węzłów chłonnych śródpiersia, które często występują u pacjentów z zaburzeniami odporności i nawracającymi infekcjami dróg oddechowych oraz przewlekłymi zakaŜeniami wirusowymi (CMV, EBV, HBV, HCV) były traktowane u 17 pacjentów jako odczyn na infekcję przez okres od 2 do 8 miesięcy. Pojedyncza zmiana w śledzionie o niejasnym charakterze z towarzyszącą zmienną małopłytkowością i podwyŜszoną aktywnością transaminaz u pacjenta z przewlekłym 54 zakaŜeniem HBV i aktywnym zakaŜeniem CMV traktowana była przez 5 miesięcy jako manifestacja zakaŜenia wirusowego. U dwóch pacjentów początkowe objawy parestezji i pobolewania w okolicy przykręgosłupowej były bagatelizowane przez samego chorego i bliskie otoczenie przez około 3 – 4 miesiące, a następnie w jednym przypadku leczone przez 3 miesiące jako „zespół korzeniowy”, a w drugim jako zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (sterydoterapia!). U czterech pacjentów w materiale tkankowym pobranym podczas pierwszej biopsji nie stwierdzono cech nowotworu; dopiero druga biopsja wykonana po upływie od 9 dni do 3 miesięcy pozwoliła na rozpoznanie chłoniaka. U dwojga dzieci przez 5-7 miesięcy nie uzyskano zgody rodziców na biopsję węzła chłonnego do badania histopatologicznego. U jednego z nich rozpoznanie chłoniaka ustalono na podstawie badania pośmiertnego. 4.6. Analiza wybranych parametrów układu odporności przed rozpoznaniem chłoniaka u pacjentów z NBS Parametry układu odporności oceniano systematycznie u 17 pacjentów z zespołem Nijmegen, którzy przed rozpoznaniem rozrostu nowotworowego znajdowali się pod opieką Poradni Genetycznej, Immunologicznej oraz Onkologicznej IPCZD; u pozostałych 2 pacjentów, u których chłoniak rozwinął się przed rozpoznaniem zespołu Nijmegen, stan odporności humoralnej zbadano przed włączeniem chemioterapii. U wszystkich badanych stwierdzono występowanie zaburzeń odporności humoralnej i/lub komórkowej, które cechowała duŜa, indywidualna zmienność dotycząca zarówno rodzaju defektu jak i stopnia jego cięŜkości, z tendencją do progresji w czasie. Z powodu znacznej hipogammaglobulinemii (<3.0 g/l) 12 z 19 (63%) pacjentów wymagało leczenia substytucyjnego doŜylnymi preparatami immunoglobulin (IVIG), w tym 10 w okresie przed rozwojem chłoniaka oraz 2 przed zastosowaniem chemioterapii. 4.6.1. Niedobory odporności typu komórkowego przed rozpoznaniem chłoniaka: Tylko u 1 z 17 (6%) badanych pacjentów procentowy rozkład i bezwzględna liczba podstawowych subpopulacji limfocytów krwi obwodowej znajdowały się w granicach wartości prawidłowych dla wieku. U pozostałych 16 (94%) chorych występowały róŜnego stopnia niedobory w zakresie badanych subpopulacji limfocytów, które przedstawiono w Tabeli 13. i na Rycinie 18. 55 Tabela 13. Zaburzenia subpopulacji limfocytów krwi obwodowej przed rozpoznaniem chłoniaków nieziarniczych u pacjentów z NBS NHL ogółem n=17 % niedobór limfocytów B - CD 19 niedobór limfocytów T - CD 3 niedobór limfocytów T - CD 4 niedobór limfocytów T - CD 8 obniŜony stosunek CD4/CD8 podwyŜszony stosunek CD4/CD8 zwiększona liczba komórek NK 13 10 11 4 12 4 3 77 59 64 24 71 24 18 B-NHL n=10 % 8 7 7 2 9 1 2 80 70 70 20 90 10 20 T-NHL n=7 % 5 3 4 2 3 3 1 71 43 57 29 43 43 14 U 10 (59%) pacjentów stwierdzono niedobór bezwzględnej liczby i odsetka limfocytów T o fenotypie CD3+, u 12 (70%) występował niedobór bezwzględnej liczby i odsetka limfocytów T CD4+ oraz obniŜenie stosunku CD4+/CD8+. Niedobór limfocytów T o fenotypie CD4+ dotyczył zwłaszcza form dziewiczych CD4+CD45RA. Znacznie rzadziej obserwowano występowanie niedoboru limfocytów T o fenotypie CD8+ i podwyŜszony stosunek CD4+/CD8+ (4/17 tj. 24%). Zwiększony odsetek komórek NK stwierdzono u 3 (18%) pacjentów. Bezwzględna liczba limfocytów B (CD19+) była prawidłowa u 4 (23%) badanych, natomiast obniŜenie ich odsetka i bezwzględnej liczby wykazano u 13 (77%) pacjentów. 90 80 76,5 niedobór limfocytów B - CD 19 70,6 odsetek pacjentów 70 60 64,3 niedobór limfocytów T - CD 3 58,8 niedobór limfocytów T - CD 4 50 niedobór limfocytów T - CD 8 40 30 20 obniŜony stosunek CD4/CD8 23,5 23,5 podwyzszony stosunek CD4/CD8 17,6 zwiększony odsetek komórek NK 10 0 Rycina 18. Zaburzenia subpopulacji limfocytów u pacjentów z NBS 56 4.6.2. Niedobory odporności typu humoralnego przed rozpoznaniem chłoniaka nieziarniczego Tabela 14. Niedobory klas głównych immunoglobulin oraz podklas IgG przed rozpoznaniem chłoniaka u 17 pacjentów z NBS niedobór 3 klas (IgG, IgA i IgM) niedobór 2 klas (IgG i IgA) niedobór 1 klasy (IgG lub IgA) Wzrost IgM niedobór 4 podklas IgG niedobór 3 podklas IgG niedobór 2 podklas IgG niedobór 1 podklasy IgG NHL n=17/16* 3 5 6 8 2 3 6 5 % 18 29 35 47 13 19 38 31 B-NHL n=10/9* % 3 30 3 30 4 40 5 50 2 22 2 22 4 44 1 11 T-NHL n=7 % 0 0 2 29 2 29 3 43 0 0 1 14 2 29 4 57 * u 1 pacjenta nie badano podklas immunoglobulin Niedobory klas głównych immunoglobulin w surowicy krwi Prawidłowy poziom IgG, IgA i IgM wykazano u 3 (18%) spośród 17 pacjentów, natomiast u pozostałych 14 (82%) chorych stwierdzono występowanie róŜnego stopnia niedoborów, dotyczących jednego lub więcej izotypów immunoglobulin. Najczęściej obserwowano niedobór jednej klasy immunoglobulin (35% chorych), w tym dwukrotnie częściej IgG (23%) niŜ IgA (12%) (Tabela 6.5.2). U Ŝadnego chorego nie stwierdzono selektywnego niedoboru IgM. Jednoczesny niedobór dwóch klas immunoglobulin (IgG i IgA) wykazano u około jednej trzeciej pacjentów, natomiast najrzadziej obserwowano występowanie deficytu wszystkich trzech izotypów (18% chorych). Biorąc pod uwagę częstość występowania niedoborów poszczególnych klas głównych immunoglobulin w grupie 17 pacjentów z NBS, najczęściej obserwowano defekt syntezy IgG (65%), następnie IgA (57%) i najrzadziej IgM (18%). W trakcie prowadzonych badań, u 8 (47%) chorych obserwowano znacznie podwyŜszony i narastający w czasie poziom IgM (ok. 1,9 – 9,5 razy przekraczający górny zakres wartości prawidłowych dla wieku). Zaburzenia syntezy klas głównych immunoglobulin występujące u pacjentów z NBS przed rozpoznaniem chłoniaka nieziarniczego przedstawiono na rycinie 19. 57 IgG 65 70 IgA 57 60 w zrost IgM 47 odsetek pacjentów 50 1 klasy 35 40 30 2 klas 29 3 klas 18 20 IgM 18 10 0 niedobory Rycina 19. Zaburzenia syntezy klas głównych immunoglobulin u pacjentów z NBS przed rozpoznaniem chłoniaka nieziarniczego Niedobory podklas IgG Niedobory w zakresie 1 lub więcej podklas IgG wykazano u wszystkich 16 zbadanych pacjentów (100%), przy czym u 4 z nich defekt był „maskowany” przez prawidłowe stęŜenie całkowitych IgG (Tabela 6.5.1). U jednego chorego podklas IgG nie badano ze względu na ekstremalnie niskie stęŜenie IgG (<1 g/l). Najczęściej występował złoŜony niedobór dwóch podklas IgG wykazany u 6 (38%) chorych. Niedobór jednej podklasy IgG stwierdzono u 5 (31%) chorych, najczęściej IgG4. Niedobór trzech podklas IgG występował u 3 (19%) pacjentów i w równych proporcjach dotyczył wszystkich izotypów, natomiast deficyt wszystkich 4 podklas IgG stwierdzono u 2 (13%) pacjentów. Podsumowując, w badanej grupie chorych najczęściej występował niedobór podklasy IgG4 stwierdzony u 94% badanych, następnie IgG2 - u 56% oraz IgG1 i IgG3 (po 31%). Częstość występowania niedoborów podklas IgG u pacjentów z NBS przed rozpoznaniem chłoniaka przedstawiono na rycinie 20. IgG4 94 100 90 odsetek pacjentów 80 70 IgG2 56 60 50 40 30 20 2 podklasy 38 1 podklasa 31 IgG1 31 IgG3 31 3 podklasy 19 4 podklasy 13 10 0 niedobory Rycina 20. Niedobory podklas IgG u pacjentów z NBS przed rozpoznaniem chłoniaka. 58 4.6.3. Porównanie zaburzeń odporności komórkowej i humoralnej występujących w okresie przednowotworowym w grupie chorych z chłoniakami typu B (n= 10) i T (n=7) Niedobory odporności typu komórkowego Niedobór limfocytów T (CD3+), limfocytów T o fenotypie CD4+ i związany z tym obniŜony stosunek CD4+/CD8+ częściej obserwowano u chorych przed rozpoznaniem chłoniaka nieziarniczego z komórek B niŜ T. Z kolei, wśród pacjentów rozwijających chłoniaki T-komórkowe, częściej obserwowano niedobór limfocytów T o fenotypie CD8+ i podwyŜszony stosunek limfocytów CD4+/CD8. Zaburzenia odporności typu humoralnego Niedobory w zakresie klas głównych immunoglobulin oraz podklas IgG u pacjentów z NBS rozwijających chłoniaki z komórek B i T przedstawiono w tabeli 14. W okresie przednowotworowym niedobory odporności humoralnej w zakresie wszystkich klas głównych immunoglobulin oraz podklas IgG, z wyjątkiem IgG4, częściej występowały u pacjentów, którzy rozwinęli chłoniaki z linii komórek B (Rycina 21). 120 100 odsetek pacjentów 100 89 80 80 70 67 43 40 B-NHL 56 60 43 T-NHL 44 43 30 14 20 0 0 0 niedobór niedobór niedobór IgG IgA IgM niedobór niedobór niedobór niedobór IgG4 IgG2 IgG3 IgG1 Rycina 21. Porównanie niedoborów klas głównych immunoglobulin i podklas IgG przed rozpoznaniem chłoniaków z linii B i T- komórkowych u pacjentów z NBS. W grupie pacjentów, którzy rozwinęli chłoniaki z komórek B, występowały niedobory wszystkich izotypów immunoglobulin, w tym najczęściej obserwowano niedobór IgG (80%) i IgA (70%), a następnie IgM (30%). W grupie pacjentów, którzy rozwinęli chłoniaki z komórek T stwierdzono tylko niedobory IgG i IgA występujące u 43% badanych, natomiast nie wykazano niedoborów IgM. 59 W okresie przednowotworowym niedobory podklas IgG częściej występowały u pacjentów, u którzy zachorowali na chłoniaki z komórek B. Niedobór 4 podklas obserwowano tylko w grupie B-NHL (u 22% chorych). Niedobór 3 podklas obserwowano u 22% chorych z B-NHL i 14% chorych z T-NHL. Niedobór 2 podklas obserwowano u 44% pacjentów z B-NHL i 29% z T-NHL. W obu grupach pacjentów najczęściej występował niedobór IgG4 (u 89% z B-NHL i u 100% z T-NHL). Niedobory pozostałych podklas częściej stwierdzano u pacjentów przed rozpoznaniem chłoniaka z komórek B niŜ z komórek T: IgG1 - 44% vs 14%, IgG2 - 67% vs 43%, a niedobór IgG3 obserwowano wyłącznie u pacjentów, którzy zachorowali na B-NHL. Dynamika syntezy IgM w okresie przednowotworowym U 8 (47%) z 17 badanych pacjentów (5 z B-NHL i 3 z T-NHL) stęŜenie IgM w surowicy krwi znacznie przewyŜszało górną granicę wartości prawidłowych dla wieku i stopniowo narastało w czasie obserwacji. U 6 z nich (35%) wysokie stęŜenia IgM w surowicy utrzymywały się przez kilka do kilkunastu miesięcy przed rozwojem chłoniaka, po czym u czworga z tych pacjentów na krótko przed rozpoznaniem nowotworu nastąpił gwałtowny spadek stęŜenia IgM, do wartości prawidłowych lub poniŜej. Przykład dynamiki syntezy IgM u trojga pacjentów przedstawiono na rycinie 22. 1600 stęŜenie IgM w surowicy (g/)l 1400 1200 1000 Pacjent 1 800 Pacjent 2 Pacjent 3 600 400 200 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 miesiące Rycina 22. Dynamika stęŜeń IgM w surowicy przed rozpoznaniem chłoniaka u 3 pacjentów z NBS ( oznacza moment rozpoznania chłoniaka) 60 Występowanie i charakterystyka gammapatii monoklonalnych Obecność gammapatii monoklonalnej wykazano u 13 z 15 (87%) badanych pacjentów w tym: białko monoklonalne stwierdzono u 10 (67%) chorych oraz biklonalne u 3 (20%). Białko monoklonalne występowało u 7 z 10 (70%) chorych z B-NHL i 3 z 5 (60%) chorych z T-NHL, natomiast białko biklonalne obecne było wyłącznie u 3 (30%) chorych, którzy rozwinęli B-NHL. Częstość występowania i charakterystykę białka mono/biklonalnego przedstawiono w Tabeli 15. Tabela 15. Rodzaje białka monoklonalnego i biklonalnego występujące w surowicy pacjentów z NBS przed rozpoznaniem chłoniaków B- i T-komórkowych Białko monoklonalne IgM kappa IgM lambda IgG kappa IgG lambda Białko biklonalne IgM lambda/IgG kappa IgG kappa/IgG lambda NHL ogółem n=15B-NHL % 10 67 3 20 3 20 5 33 2 13 3 20 2 13 1 7 B-NHL n=10 % 7 70 3 30 1 10 4 40 2 20 3 30 2 20 1 10 T-NHL n=5B-NHL % 3 60 0 0 2 40 1 20 0 0 0 0 0 0 0 0 Wśród wszystkich pacjentów (n=15) najczęściej stwierdzano obecność białka monoklonalnego IgG typu kappa (33%), a najrzadziej IgG typu lambda (13%). U Ŝadnego chorego nie wykazano obecności białka monoklonalnego klasy IgA (κ lub λ). W grupie pacjentów przed rozpoznaniem chłoniaka z komórek B obserwowano obecność 4 izotypów białek monoklonalnych, w tym najczęściej klasy IgG typu kappa (40%) oraz IgM typu kappa (30%). Tylko w tej grupie u 3 (30%) pacjentów stwierdzano obecność białka biklonalnego. Znacznie rzadziej występowało białko monoklonalne typu lambda, zarówno w klasie IgG jak i IgM (odpowiednio 20% i 10%). W grupie pacjentów przed rozpoznaniem chłoniaka T-komórkowego występowały tylko dwa rodzaje białek monoklonalnych: IgM lambda u 40% chorych i IgG kappa u 20%, natomiast nie wykazano obecności białka monoklonalnego IgM typu kappa, IgG typu lambda ani białek biklonalnych. Białko monoklonalne klasy IgM (κ lub λ) obecne było u 6 z 15 (40%) badanych pacjentów i u wszystkich towarzyszyło podwyŜszonemu, czasami znacznie, całkowitemu stęŜeniu IgM w surowicy. Wśród pacjentów z białkiem monoklonalnym klasy IgM, stęŜenie całkowitych IgM w surowicy wahało się od 4,3 do 22,8 g/l (mediana 13,55 g/l), podczas gdy 61 dla białka monoklonalnego klasy IgG odpowiednie wartości wynosiły 1,55 – 13,40 g/l (mediana 6,28 g/l). Częstość występowania poszczególnych izotypów białka monoklonalnego w zaleŜności od rozwijanych chłoniaków B- i T-komórkowych u pacjentów z NBS przedstawiono na rycinie 23. 45 40 40 40 33 odsetek pacjentów 35 30 30 25 20 20 20 20 20 13 15 10 10 5 0 0 0 B-NHL T-NHL IgG kappa IgM lambda IgM kappa suma IgG lambda Rycina 23. Częstość występowania gammapatii monoklonalnej/biklonalnej w zaleŜności od typu rozwijanego chłoniaka w grupie pacjentów z NBS. Na rycinie 24 przedstawiono przykładowy obraz immunoelektroforezy białek surowicy z narastaniem białka monoklonalnego w okresie obserwacji przed rozpoznaniem chłoniaka u pacjenta z NBS. Rycina 24. Immunoelektroforeza białek surowicy z narastaniem białka monoklonalnego w czasie przed rozpoznaniem chłoniaka – obserwacja 15-miesięczna (*) *dzięki uprzejmości dr. n. farm. H. Gregorek (Pracownia Diagnostyki Immunologicznej IPCZD) 62 4.7. Leczenie chłoniaków z komórek B u pacjentów z NBS i w grupie referencyjnej 4.7.1. Strategia leczenia chłoniaków z dojrzałych komórek B Pacjenci z NBS Dziewięcioro pacjentów z NBS i z chłoniakami z dojrzałych komórek B leczonych było chemioterapią (8 – LMB 89, 1 – LMB 01); przebieg leczenia pacjentów z NBS i chłoniakiem z dojrzałych komórek B programem LMB 89/01 przedstawiono na rycinie 25. (protokół leczenia zamieszczono w Aneksie) 9 pacjentów - COP 9 pacjentów - COPADM1 9 pacjentów - COPADM2 9 pacjentów - CYM1 1 pacjent - progresja – ICE – zgon z progresji 1 pacjent– CR- zgon z powikłań 3 pacjentów - CR CYM2 sekwencja 1 koniec leczenia 4 pacjentów – PR - CYVE1 CYVE 2 Sekwencja 1 Sekwencja 2 1 pacjent – powikłania - koniec leczenia 3 pacjentów – Sekwencja 3 i 4 koniec leczenia Rycina 25. Schemat leczenia pacjentów z NBS i z B-NHL programem LMB Wszyscy pacjenci rozpoczynali leczenie według schematu dla grupy B. Jedna pacjentka zmarła z powikłań po kuracji CYM1, jedna chora z progresją po CYM1 otrzymała leczenie indywidualne (ICE – ifosfamid, cysplatyna, etopozyd). U jednego pacjenta przerwano leczenie po sekwencji 2 z powodu grzybiczego zapalenia otrzewnej o etiologii Aspergillus flavus, pozostali chorzy zrealizowali protokół do końca. 63 Pacjenci z grupy referencyjnej W grupie referencyjnej programem LMB 89 leczono 72 pacjentów (45 – LMB 89, 27 – LMB 01). Dwoje pacjentów (3%) leczono według schematu dla grupy A, 47 (65%) dla grupy B oraz 23 (32%) dla grupy C. Na rycinie 26 przedstawiono przebieg leczenia programem LMB 89/01 pacjentów z chłoniakiem z dojrzałych komórek B z grupy referencyjnej. 72 pacjentów grupa A (n=2) - 2 x COPAD - CR – koniec leczenia grupa C (n=23) grupa B (n=47) COP (n=23) COP (n=47) PD (n=3) COPADM1 (n=26) COPADM1 (n=44) COPADM2 (n=26) COPADM2 (n=44) PD (n=2) zgon CYM1 (n=42) PR (n=13) S (n=1) CR (n=28) CYVE1 (n=40) PD (n=3): 1 zgon, 1 Ŝyje po rdt, 1 Ŝyje po autoBMT 1 zgon z powikłań CYVE2 (n=36) Sekwencja 1 (n=28) koniec leczenia PD (n=1), zgon Sekwencja 1 (n=35) PD (n=2), zgony 1 zgon z powikłań Sekwencja 2 (n=32) PD (n=2), zgony Sekwencja 3 (n=30) Sekwencja 4 (n=30) PD (n=1) – Ŝyje po allo-BMT CR (n=29) – koniec leczenia Rycina 26. Schemat leczenia B-NHL programem LMB u pacjentów grupy referencyjnej 64 Cały protokół leczenia zrealizowało 59 pacjentów. U dwóch chorych przerwano leczenie z powodu cięŜkich powikłań po chemioterapii pod postacią posocznicy grzybiczej i posocznicy o nieustalonej etiologii w przebiegu pancytopenii po kuracjach CYVE1 i Sekwencji1 (grupa C); obie pacjentki zmarły w wyniku niewydolności wielonarządowej. Z powodu progresji choroby protokół LMB przerwano u 11 chorych: 8 z nich zmarło, 3 Ŝyje, w tym 2 po przeszczepie macierzystych komórek szpiku (1-allo, 1-auto) i 1 po lokalnej radioterapii. 4.7.2. Modyfikacja dawek chemioterapii według programu LMB 89/01 u pacjentów z NBS Dawki cytostatyków w programie LMB stosowane u pacjentów w grupie I były znacznie niŜsze (mediana dawek 55%) niŜ w grupie II (mediana dawek 88%). W grupie I cztery najwaŜniejsze cytostatyki (ADM, CTX, MTX, VP-16) stosowane były w dawkach sumarycznych od 32% do 42%. W grupie II wszystkie te cytostatyki podawano w dawkach powyŜej 80%, róŜnice były istotne statystycznie (tabela 4.7.2) . W dawkach najwyŜszych podawano w grupie I tylko leki o najniŜszej toksyczności jak sterydy czy VCR. Dawki leków stosowanych w odpowiednich kuracjach w obu grupach pacjentów z NBS przedstawiono w tabelach 2 i 3 w Aneksie. Porównanie dawek poszczególnych leków stosowanych w programie LMB w 2 grupach pacjentów z NBS przedstawiono w tabeli 16 i na rycinie 27. Gr.1 Gr.2 % dawki % dawki P Sterydy 94 95 0,8186 VCR 71 89 0,3313 ADM 38 81 0,0134 CTX 32 89 0,0134 100 a a 94 95 a 89 90 80 b 90 b 89 b 81 b 90 a 89 b 88 a 72 a 71 % dawki 70 a 55 60 50 a 38 40 MTX 42 90 0,0211 30 VP-16 37 90 0,0134 20 ARA-C 72 89 0,1424 Całość 55 88 0,0354 a 42 a 32 a 37 a 10 0 STERYDY VCR ADM CTX Grupa 1 MTX ARA-C VP-16 CAŁOŚĆ Grupa 2 Tabela 16. i Rycina 27. Dawki (%) poszczególnych cytostatyków stosowanych w leczeniu programem LMB 89/01 u pacjentów z NBS w latach 1997-2000 (grupa I) i 2001-2008 (grupa II). Literami „aa” oznaczono brak róŜnic istotnych statystycznie pomiędzy obydwu grupami, a literami „ab” obecność istotnych statystycznie róŜnic 65 W grupie referencyjnej nie modyfikowano dawek cytostatyków. 4.7.3. Analiza odpowiedzi na leczenie w trakcie chemioterapii wg protokołu LMB Pacjenci z NBS Wszyscy pacjenci rozpoczynali leczenie według schematu dla grupy B. U Ŝadnego z 9 pacjentów z NBS nie obserwowano całkowitej remisji (CR) po kuracji COP, u wszystkich leczonych stwierdzono PR. Po kuracji CYM1 całkowitą remisję (CR), pozwalającą na kontynuację leczenia według schematu dla grupy B i zakończenie go po kolejnych 2 kuracjach (czas leczenia 4,5 miesiąca) uzyskano u jednej pacjentki z grupy I (dotychczasowe dawki leków 60%) i u dwóch z grupy II (dawki leków 82% i 86%). Po Sekwencji 1 u wszystkich trojga pacjentów utrzymywała się CR i na tym etapie zakończono leczenie. Do progresji po CYM 1 doszło u jednej pacjentki z grupy I (otrzymane dotychczasowe dawki leków 61%). Czterech pacjentów (po 2 z kaŜdej grupy) osiągnęło po kuracji CYM 1 częściową remisję (PR) i wymagało intensyfikacji leczenia wg programu grupy C; u wszystkich osiągnięto całkowitą remisję po Sekwencji 4 i zakończono leczenie. Nie stwierdzono wyraźnych róŜnic w uzyskiwaniu remisji w grupie I i II. (Tabela 17)). Pacjenci z grupy referencyjnej. Dwie pacjentki z grupy A otrzymały po 2 kuracje COPAD i zakończyły leczenie. Po kuracji COP (grupa B i C) remisję całkowitą osiągnęło 7 z 70 (10%) chorych, remisję częściową – 49 (70%) chorych, stabilizację choroby - 11 (16%) chorych; u 3 (4%) pacjentów (z grupy B) doszło do progresji choroby. U 2 pacjentów z grupy B po COPADM2 obserwowano progresję przed kuracją CYM1 Po kuracji CYM1 całkowitą remisję osiągnęło 28 z 42 (67%) pozostałych pacjentów grupy B, remisję częściową 13 (31%), stabilizację choroby 1 (2%). U 5 chorych wykonano zabieg operacyjny usunięcia resztkowej masy guza: u 2 stwierdzono obecność utkania chłoniaka, u 3 zmiany martwicze i włókniste. Czternaścioro chorych leczonych według schematu dla grupy B nie osiągnęło CR i przeszło do grupy C otrzymując kuracje CYVE. U 1 z nich doszło do progresji po CYVE1 (Ŝyje po auto-BMT), u 2 kolejnych po Sekwencji 2 (zgon). Pozostałych 11 pacjentów zakończyło leczenie w CR po Sekwencji 4. W grupie C u 2 pacjentów doszło do progresji choroby po kuracji CYVE1 (1 zmarł, 1 Ŝyje po lokalnej radioterapii), u 1 do zgonu z powodu powikłań po chemioterapii. Po kuracji 66 CYVE 2 odpowiedź CR stwierdzono u 28 (78%) chorych, PR u 6 (16%), S u 1 (3%) oraz PD u 1 (3%). W 5 przypadkach wykonano zabieg operacyjny usunięcia pozostałej masy guza; w Ŝadnym z nich nie stwierdzono obecności utkania chłoniaka. U 1 pacjenta u którego doszło do wznowy po sekwencji 4, uzyskano ponowną CR i wykonano allo-BMT. W tabeli 17. zestawiono odpowiedź na leczenie u pacjentów z NBS oraz GR Tabela 17. Ocena stopnia remisji w trakcie leczenia NHL B protokołem LMB 89/01 pacjentów z NBS w grupie i grupie 2 oraz w GR Kuracje COPAD COP CYM1 CYVE2 SEK. 1 SEK. 4 NBS – grupa I NBS – grupa II GR n=5 (%) n=4 (%) n=72 (%) CR PR S PD CR PR S PD CR PR S PD 1 1 2 5 3 - - 1 - 2 2 2 4 2 - - - 2 7 28 28 28 29 49 13 6 - 11 1 1 - 3 2 1 1 - NBS gr. I – 1 zgon z powikłań (po CYM1) GR – 2 zgony z powikłań (po CYVE1 i Sekwencji 1) 4.7.4. Powikłania po chemioterapii u pacjentów z NBS i z grupy referencyjnej Powikłania związane ze stosowaniem cytostatyków, o róŜnym nasileniu, występowały u wszystkich 10 pacjentów z NBS i 53 (74%) z grupy referencyjnej. Szczegóły występujących powikłań w 3-5 stopniu wg CTC AE v 3.0 w trakcie leczenia protokołem LMB 89/01 w u pacjentów z NBS oraz w grupie referencyjnej przedstawiono w tabeli 18. 67 Tabela 18. Liczba epizodów powikłań po chemioterapii LMB 89/01 w 3 - 5 stopnia wg CTC AE v 3.0 przypadających na 1 pacjenta u chorych z NBS i w grupie referencyjnej Liczba epizodów na 1 pacjenta Pacjenci z NBS Pacjenci z GR P Gr I (n=5) Gr II (n=4) (n=72) Leukopenia 4,6 4,8 4,5 0,8239 Anemia 3,6 3,8 3,2 0,7491 Małopłytkowość 2,8 3,0 2,4 0,1850 Czas do mielosupresji – dni 6,8 6.7 10 0,0059 Gorączka o neutropeniczna 1,2 2,0 1,8 0,7835 Gorączka z posiewami (+) 3,8 1,3 1,0 0,0347 Posocznica grzybicza 0,6 0,5 0,07 0,0947 Inne: Zapalenie śluzówek jamy ustnej 2,8 3,0 2,4 0,1859 0 0 0,01 - 0,2 0 0 - 0 0,3 0,03 - Niewydolność nerek 0,2 0 0 - Niewydolność wątroby 0,2 0 0 - Głęboka martwica skóry i tkanki podskórnej 0,2 0 0 - Zgon w wyniku powikłań 0,4 0 0,03 - Hematologiczne: Infekcyjne: Krwawienie z przewodu pokarmowego Zapalenie trzustki Powikłania zakrzepowe Powikłania hematologiczne: We wszystkich grupach pacjentów najczęściej obserwowano leukopenię, następnie anemię z koniecznością transfuzji masy erytrocytarnej i trombocytopenię wymagającą przetoczeń masy płytkowej. Częściej dochodziło do powikłań hematologicznych u pacjentów z NBS niŜ z grupy referencyjnej (tabela 6.7.4), ale róŜnice nie były istotne statystycznie (p=0,8239 dla leukopenii, p= 0,7491 dla anemii i p=0,1850 dla trombocytopenii) Leukopenia oraz małopłytkowość występowała najczęściej między 5 a 10 dniem (mediana - 6.8 dni) u pacjentów z NBS i między 7 a 14 dniem, (mediana 10 dni) u pacjentów z grupy referencyjnej. Czas do wystąpienia mielosupresji był istotnie róŜny u pacjentów z NBS i w grupie referencyjnej (p=0,0059). 68 Powikłania infekcyjne: U pacjentów z NBS częściej niŜ w grupie referenecyjnej występowała gorączka neutropeniczna z dodatnimi posiewami (p=0,0147) oraz uogólnione zakaŜenie grzybicze (p=0,947) (tabela 18, rycina 28) . 3 Liczba epizodów na 1 pacjenta 2,7 2,5 2 1,8 1,6 NBS 1,5 GR 1 1 0,6 0,5 0,07 0 Gorączka neutropeniczna Gorączka z dodatnim posiewem Posocznica grzybicza Rycina 28. Powikłania infekcyjne w trakcie chemioterapii programem LMB 89/01 u pacjentów z NBS (grupa I i grupa II) i w grupie referencyjnej. U pacjentów z NBS najczęściej izolowano drobnoustroje takie jak: Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Corynebacterium species, Streptococcus viridans, Enterococcus foecalis, Candida albicans, Candida parapsilosis, Candida crusei, Aspergillus flavus. U pacjentów z grupy referencyjnej najczęściej izolowano następujące drobnoustroje: Staphylococcus koagulazo-ujemny, Streptococcus viridans, Klebsiella pnuemoniae, Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus epidermidis, Candida spp, Candida albicans, Candida cusei, Candida glabrata. Powikłania infekcyjne 5 stopnia wg CTC AE v.3.0 (zgon) wystąpiły u 2 z 9 (22%) pacjentów z NBS i 2 z 72 (3%) pacjentów z grupy referencyjnej. Trzy zgony (2 u pacjentów z NBS i 1 z GR) były wynikiem niewydolności wielonarządowej w wyniku posocznicy grzybiczej, w 1 przypadku (GR) nie udało się ustalić czynnika etiologicznego. Zapalenie śluzówek jamy ustnej 3 i 4 stopnia częściej obserwowano w grupie pacjentów z NBS niŜ w grupie referencyjnej, zwłaszcza po kuracjach COPADM. Inne powikłania takie jak: niewydolność wątroby, nerek, zapalenie trzustki, powikłania zakrzepowe obserwowano w obu grupach sporadycznie. 69 4.7.5. Opóźnienia w podawaniu kolejnych cykli chemioterapii LMB u pacjentów z NBS i w grupie referencyjnej. Wystąpienie cięŜkich powikłań po chemioterapii powodowało w części przypadków brak moŜliwości podania następnej kuracji chemicznej w przewidzianym terminie i wydłuŜanie przerw pomiędzy kuracjami. Opóźnienia podawania kolejnych kuracji w obu grupach pacjentów z NBS przedstawiono w tabeli 24. Tabela 24. Opóźnienia w realizacji protokołu LMB 89 u pacjentów z NBS Kuracja COPADM 1 COPADM 2 CYM 1 CYM 2 CYVE 1 CYVE 2 Sekwencja 1 Sekwencja 2 Sekwencja 3 Sekwencja 4 Grupa I Zakres (dni) Mediana (dni) 1–4 1,2 1 – 14 3,4 1–7 4,8 1–8 4 0 0 1 – 11 5,5 1 - 15 2,75 1–4 2 0 0 0 0 Grupa II Zakres (dni) Mediana (dni) 1–2 0,6 1–6 2,2 1–6 2,7 1–2 1,5 0 0 1–7 3,5 1–7 2,3 1–5 2,5 0 0 0 0 Opóźnienia w podawaniu kolejnych cykli chemioterapii były większe u pacjentów z NBS w grupie I niŜ w II, zarówno jeśli chodzi o zakres (1 – 15 vs. 1 – 7) jak i medianę (2,4 versus 1,4 dni). W obu grupach największe opóźnienia występowały po kuracjach COPADM i pomiędzy kuracjami CYVE. Opóźnienia w podawaniu kuracji COPADM 2 dochodziły do 14 dni w grupie I i 6 dni w grupie II, wydłuŜając tym samym odstęp pomiędzy kursami COPADM1 i COPADM2 licząc od pierwszego dnia kuracji, nawet do 35 dni w grupie I i 27 dni w grupie II, mediana opóźnień pomiędzy kuracjami COPADM wynosiła odpowiednio 3,4 i 2,2 dni w grupie I i II. Kuracje CYVE1 podawano o czasie, zgodnie z protokołem. Od sekwencji drugiej nie obserwowano powikłań po chemioterapii i wszystkie kuracje podawano w terminie. Na rycinie 29 przedstawiono opóźnienia w podawaniu kolejnych cykli chemioterapii w obu grupach pacjentów z NBS. 70 6 5 dni 4 3 2 1 3 4 Se k Se k 2 Se k 1 Se k E2 2 E1 CY V CY V CY M 1 CY M PA DM CO CO PA DM 1 1 0 grupa 1 grupa 2 Rycina 29. Opóźnienia (mediana) w podawaniu kolejnych cykli chemioterapii w obu grupach pacjentów z NBS W grupie referencyjnej 79% chorych otrzymywało chemioterapię w planowanym terminie. U pozostałych 21% chorych obserwowano opóźnienia w podawaniu kuracji COPADM2 i wynosiły one od 1 do 5 dni (mediana 2.2 dnia). 4.7.6. Wyniki leczenia B-NHL u pacjentów z NBS i w grupie referencyjnej PrzeŜycia Spośród 10 pacjentów z NBS leczonych z powodu B-NHL (7 DLBCL i 3 BL/BLL) nadal Ŝyje czterech (40%): trzech jest w remisji (odpowiednio 0,8, 5,5 i 7,5 lat), czwarty jest leczony z powodu piątego epizodu DLBCL. Wszyscy trzej pacjenci Ŝyjący w remisji byli pierwotnie leczeni z powodu chłoniaka BLL (1) lub BLL (2). U jednego z nich po 21 miesiącach od rozpoznania doszło do drugiego epizodu chłoniaka - histopatologicznie rozpoznano DLBCL; chłopiec Ŝyje w 2CR 5,5 roku. Spośród 72 pacjentów z grupy referencyjnej leczonych programem LMB Ŝyje 60 (83%); czas przeŜycia od 17 do 149 miesięcy, mediana 73 miesiące. Krzywe przeŜycia pacjentów z chłoniakami z dojrzałych komórek B oraz DLBCL przedstawiono na rycinach 30 i 31. 71 PrzeŜycia całkowite w B-NHL 1 grupa GR NBS 0,8 0,6 0,4 P=0,0364 0,2 0 0 2 4 6 8 10 12 lata Rycina 30. Krzywe przeŜycia w chłoniakach z dojrzałych komórek B wśród pacjentów z NBS i w grupie referencyjnej Pięcioletnie przeŜycia całkowite (ang. overall survival; OS) w chłoniakach z dojrzałych komórek B wyniosły 42% u chorych z NBS i 82% w grupie referencyjnej; róŜnica istotna statystycznie (p=0,0364). PrzeŜycia całkowite w DLBCL 1 GR NBS 0,8 0,6 P=0,02223 0,4 0,2 0 0 2 4 6 8 10 12 lata Rycina 31. Krzywe przeŜycia w DLBCL wśród pacjentów z NBS i w grupie referencyjnej Pięcioletnie przeŜycia całkowite w DLBCL wyniosły 37% u chorych z NBS i 83% w grupie referencyjnej; róŜnica istotna statystycznie (p=0,02223). 72 Wznowy Wznowy wystąpiły u 5 z 10 (50%) pacjentów z NBS i 5 z 72 (7%) pacjentów z grupy referencyjnej (tabela 20). Typ I chłoniaka Wiek (lata) (rok rozpoznania) Czas leczenia Czas remisji Typ II chłoniaka (miesiące) (lata) (rok rozpoznania) Wiek Stadium Lp. Stadium Tabela 20. Wznowy B-NHL u pacjentów z NBS i w grupie referencyjnej Czas II remisji (lata) PrzeŜycia /zgon od rozpoznania (lata) Pacjenci z NBS 1 2 Burkittlike (2001) DLBCL (1991) 8,5 10,9 III III 4,5 6 1,6 6,8 DLBCL (2002) 10,1 II 5,5 DLBCL 18,2 III 5,7 23,9 II 2,3 26,2 II 1,5 27,7 II Ŝyje (8,3) (1998) DLBCL (2004) DLBCL (2007) DLBCL Ŝyje, w trakcie leczenia (2008) 3 DLBCL (1993) 14,7 I 3 5,5 DLBCL (1998) 20,5 II (-) 4 DLBCL (2001) 8,5 I tylko operacja 2,2 DLBCL (2003) 10,7 III (-) nie leczona 5 DLBCL (2001) 23,9 IV 7,5 2,3 PTCL (2004) 26,7 III (-) IV 3,6 zgon z powikłań (5,8) zgon z progresji (2,2) zgon z powikłań (3,0) Pacjenci z GR 1 2 3 4 5 Burkitt (2004) Burkitt (2006) Burkittlike (1998) Burkittlike (2004) DLBCL (1999) 11,0 5 9,4 8,5 12,7 IV IV III III II 7 7 8 5 7,5 0,8 0,1 0,3 0,8 2,3 73 Burkitt (2005) Burkitt (2007) Burkittlike (1999) Burkittlike (2005) DLBCL (2002) 12,4 (szpik) 5,8 IV 2,0 (szpik) 10,4 IV 1,1 (szpik) 9,8 IV (-) (szpik) 15,8 II 5,8 Ŝyje (5,0) Ŝyje (3,0) zgon z progresji (2,5) zgon z progresji (1,3) Ŝyje (10,2) U trzech z pięciu pacjentów z NBS (wszyscy z DLBCL) stwierdzono ten sam typ rozrostu po 7, 5.5 i 2.2 latach remisji. U jednego z chorych (P1, Tabela 7 Aneks) wystąpiły kolejne nawroty choroby w róŜnej lokalizacji (w sumie 5 epizodów DLBCL na przestrzeni 17 lat); obecnie pozostaje w trakcie leczenia piątego epizodu chłoniaka (Wakulińska 2010). Wszystkie rozrosty DLBCL były identyczne w badaniu immunofenotypowym i molekularnym; ostatni rozrost wykazywał cechy mniejszej aktywności mitotycznej z większymi obszarami włóknienia. Obserwowano coraz krótsze okresy kolejnych remisji. U dwojga pacjentów drugie rozrosty miały odmienny charakter. W jednym przypadku rozpoznano chłoniaka z obwodowych komórek T, 3 lata po leczeniu DLBCL. U drugiego chłopca 1,5 roku po zakończeniu leczenia BLL wystąpił rozrost DLBCL pod postacią izolowanego ogniska w śledzionie. W pierwotnym leczeniu chłopiec ten miał obniŜane dawki leków do 80% . Rozpoczęto ponownie leczenie wg programu LMB 89 w pełnych dawkach, lecz z powodu głębokiej przedłuŜającej się trombocytopenii po kuracji COPADM1 zdecydowano się na splenektomię. Chłopiec Ŝyje w pełnej remisji choroby 5,5 roku od ukończenia leczenia (jest na stałej substytucji IVIG, nie ma częstych infekcji). Wśród pacjentów z grupy referencyjnej leczonych w powodu chłoniaków z dojrzałych komórek B wznowy wystąpiły w 5 przypadkach: u 2 chorych z BL i 2 z BLL po okresie 0,1 0,8 roku oraz u 1 chorego z DLBCL po okresie 2,3 roku trwania remisji. Typ drugich rozrostów odpowiadał pierwotnemu rozpoznaniu. Zgony: Zmarło 6 z 10 (60%) pacjentów z NBS: 2 z powodu progresji choroby, 1 z powodu wznowy DLBCL i grzybicy ośrodkowego układu nerwowego, 2 z powodu powikłań po chemioterapii Jeden pacjent zmarł z powodu sepsy w tracie leczenia drugiego nowotworu – chłoniaka z obwodowych komórek T. U dwóch pacjentów z DLBCL doszło do progresji choroby w trakcie leczenia (po 5 i 8 miesiącach od rozpoznania), a następnie do zgonu (odpowiednio po 7 i 11 miesiącach). Dwa zgony z powodu powikłań po chemioterapii dotyczyły pacjentek z przewlekłym aktywnym mieszanym zakaŜeniem HBV i HCV z grupy I; u obu wystąpiło uogólnione zakaŜenie grzybicze. U jednej chorej (P2, Tabela 7 Aneks) mimo obniŜania dawek leków do około 60%, po obu kuracjach COPADM występowały głębokie przedłuŜające się pancytopenie, po kuracji CYM1 doszło do posocznicy grzybiczej o etiologii Candida parapsilosis; pacjentka zmarła 4 miesiące po rozpoczęciu leczenia chłoniaka. Druga pacjentka (nr 4) dodatkowo obciąŜona rozstrzeniami oskrzeli, kolonizacją dróg oddechowych 74 Pseudomonas aeruginosa i przewlekłą antybiotykoterapią, po kaŜdej z 10 kuracji (grupa B/C) prezentowała powikłania hematologiczne 4 stopnia i infekcyjne 3 i 4 stopnia wg CTC. Uzyskała CR, jednak w trakcie powikłań po ostatnim kursie chemioterapii dołączyły się objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego i dziecko zmarło z podejrzeniem grzybicy OUN. Trzeci pacjent (P7, Tabela 7 Aneks) leczony był z powodu drugiego nowotworu – PTCL. W trakcie leczenia pierwszego nowotworu (DLBCL w IV stadium zaawansowania) przeszedł grzybicze zapalenie otrzewnej o etiologii Aspergillus flavus, co było przyczyną wcześniejszego zakończenia chemioterapii. W czasie drugiej kuracji, przy głębokiej leukopenii po chemioterapii (L-0,03 K/ul) doszło do posocznicy o etiologii Candida crusei, mimo stosowania profilaktyki przeciwgrzybiczej itrakonazolem. Włączono leczenie liposomalną postacią amfoterycyny B (AmBisome) i voriconazolem (Vfend) jednak 10 dni po chemioterapii doszło do zgonu. Jedna pacjentka (P6, Tabela 7 Aneks), która zmarła w wyniku DLBCL i grzybicy OUN nie była leczona chemioterapią. W wieku 8,5 lat miała usunięty powiększony węzeł chłonny pachowy w którym stwierdzono rozrost chłoniaka DLBCL, jedyne ognisko choroby. Rodzice nie wyrazili zgody na zastosowanie chemioterapii. Po 1,5 roku stwierdzono uogólnioną obwodową limfadenopatię, wysoką aktywność LDH, a w badaniu USG obraz wskazujący na zajęcie śledziony. Rodzice ponownie nie wyrazili zgody na poszerzanie diagnostyki i leczenie. Dziecko zmarło z powodu grzybicy ośrodkowego układu nerwowego (cięŜki defekt odporności humoralnej i komórkowej, wyniszczenie - w wieku 10 lat masa ciała 10,5 kg). W badaniu pośmiertnym oprócz grzybicy potwierdzono zajęcie wszystkich pobranych węzłów chłonnych oraz śledziony przez rozrost nowotworowy – DLBCL. W grupie referencyjnej zmarło 12 (16,5%) pacjentów. Dwie chore zmarły z powodu powikłań po chemioterapii (niewydolność wielonarządowa w przebiegu posocznicy o etiologii Aspergillus flavus po kuracji CYVE1 i wstrząs septyczny o nieustalonej etiologii po Sekwencji 1). Ośmiu pacjentów zmarło z powodu progresji choroby, w okresie od 3 do 16 miesięcy od ustalenia rozpoznaniu, mediana 7 miesięcy. Dwoje z nich leczonych było protokołem dla grupy B; do progresji doszło po kuracji COPADM2. Zmieniono protokół na BFM 2002 nie osiągając remisji; obaj chłopcy zmarli. Dwóch chorych miało zintensyfikowane leczenie wg grupy C z powodu braku CR po kuracji CYM1; do progresji doszło po Sekwencji 2. Obydwaj otrzymali kuracje ICE, 1 był dodatkowo lokalnie napromieniany, obydwaj zmarli z powodu progresji choroby 9 miesięcy po rozpoznaniu. Czworo pacjentów (3 z chłoniakiem Burkitta i 75 1 z Burkitt-like) leczonych było protokołem dla grupy C z powodu IV stadium zaawansowania (1- zajęcie OUN i szpiku, 1- zajęcie OUN, 2- zajęcie szpiku). U wszystkich osiągnięto PR po kuracji COP. U jednego doszło do progresji po kuracji CYVE1, u drugiego po CYVE2. U 2 kolejnych osiągnięto CR po kuracji CYVE2 a do nawrotu doszło po Sekwencji 1. śaden z pacjentów nie zareagował na leczenie drugiej linii (ICE), do zgonów doszło w okresie od 4 do 8 miesięcy po rozpoznaniu. Dwoje chorych zmarło w wyniku wznowy szpikowej chłoniaka Burkitt-like w okresie 1,3 oraz 2,5 lat od rozpoznania; u Ŝadnego nie udało się osiągnąć drugiej CR. 76 4.8. Leczenie chłoniaków z komórek T u pacjentów z NBS i w grupie referencyjnej 4.8.1. Strategia leczenia chłoniaków z komórek T Pacjenci z NBS Dziewięcioro pacjentów z NBS i chłoniakami z komórek T (8-TLBL, 1-AILT) leczonych było chemioterapią według programu BFM 90 (5) i EURO-LB 02 (4); przebieg leczenia programem BFM 90/ EURO-LB02 przedstawiono na rycinie 32 (protokół leczenia zamieszczono w Aneksie) BFM 90 5 pacjentów – Protokół I 1 pacjent - progresja w 45 dobie - zgon 4 pacjentów – Protokół M 2 pacjentów - progresja w 36 i 50 dobie - zgon 2 pacjentów – Protokół II 2 pacjentów – leczenie podtrzymujące i reindukcje 1 pacjent – progresja po 2 reindukcji - zgon 1 pacjent - 4 reindukcje, wznowa po 2/12 - zgon EURO-LB02 4 pacjentów – Protokół I 4 pacjentów – Protokół M 4 pacjentów – Protokół II 4 pacjentów – leczenie podtrzymujące 1 pacjent – wznowa w 3 miesiącu - zgon 1 pacjent - wznowa w 6 miesiącu - zgon 2 pacjentów – 8 mieś i 3 mieś po leczeniu – pozostają w remisji Rycina 32. Schemat leczenia T-NHL u pacjentów z NBS protokołami BFM 90 i EURO-LB02 77 Wszyscy pacjenci zostali zakwalifikowani do grupy wysokiego ryzyka (stadium III – IV). Cały protokół I, II, M i leczenie podtrzymujące zrealizowało tylko 3 z 9 pacjentów (1 z grupy I i 2 z grupy II), protokół I, II i M 2 z 5 pacjentów z grupy I i wszyscy 4 z grupy II. W grupie I u 1 pacjenta doszło do progresji w trakcie protokołu I, u 2 w trakcie protokołu M. U 2 chorych z grupy II doszło do nawrotu (1- izolowana wznowa szpikowa, 1- izolowana wznowa w oun) w trakcie leczenia podtrzymującego. Pacjenci z grupy referencyjnej W grupie referencyjnej programem BFM 90 leczono 13 pacjentów, programem EURO-LB 02 – 7 pacjentów z TLBL. Przebieg chemioterapii wg programu BFM 90/ EUROLB 02 przedstawiono na rycinie 33. BFM 90/ EURO-LB-02 20 pacjentów – Protokół I 1 pacjent (CR), powikłania – zgon w 48 dobie 1 pacjent (CR), udar niedokrwienny w 50 dobie, Ŝyje po lokalnej radioterapii 2 pacjentów (PR), zabieg operacyjny, utkanie NHL, ALL-REZ, zgon z progresji po 11 i 14 miesiącach 1 pacjent (CR), progresja w terminie protokołu M, ALL-REZ, zgon z progresji po 9 miesiącach 1 pacjent (PR), guz nieoperacyjny, ALL-REZ, Ŝyje w 2CR 5,5 roku 14 pacjentów – Protokół M 14 pacjentów – Protokół II 14 pacjentów – leczenie podtrzymujące i reindukcje 1 pacjent (CR) – wznowa po 6 miesiacach – ALL-REZ 2002, Ŝyje w 2 CR, czeka na allo-BMT 13 pacjentów pozostaje w 1 CR Rycina 33. Schemat leczenia T-NHL u pacjentów z grupy referencyjnej 78 Wszyscy pacjenci zostali zakwalifikowani do grupy wysokiego ryzyka (stadium III – IV). Cały protokół leczenia zrealizowało 13 pacjentów, u 2 przerwano leczenie z powodu cięŜkich powikłań po chemioterapii (1 zgon), u 5 z powodu progresji. 4.8.2. Modyfikacja dawek chemioterapii według programu BFM 90/ EURO-LB 02 u pacjentów z NBS Dawki cytostatyków stosowane u pacjentów z NBS w grupie I były znacznie niŜsze (mediana dawek 64%) niŜ w grupie II (mediana dawek 92%). W pełnych dawkach podano jedynie protokół M u chorych grupy II. Poza sterydami, które w obu grupach podano w podobnej dawce (96%), wszystkie pozostałe cytostatyki podawano w znacznie wyŜszych dawkach w grupie II. Dawki 5 kluczowych cytostatyków (ADM, L-Asp, CTX, MTX, ARAC) róŜniły się znacznie pomiędzy obu grupami, a róŜnice były istotne statystycznie. (Tabela 21, Rycina 34.). Największe róŜnice dotyczyły dawkowania metotreksatu (mediana dawek w grupie I 22,5%, w grupie II - 100%), następnie CTX (55% w grupie I vs 93% w grupie II) oraz L-Asp (49% w grupie I vs 83% w grupie II). Oprócz sterydów Ŝadnego leku w grupie I nie podano w dawce wyŜszej niŜ 80%. W grupie II dawki wszystkich podanych cytostatyków przekraczały 80%, a 6 z 9 z nich – 90%. Porównanie dawek leków stosowanych w leczeniu T-NHL w obydwu grupach chorych przedstawiono w tabeli 21 i na rycinie 34 oraz tabelach 4, 5 i 6 w Aneksie. a a 96 96 100 0,3892 ARA-C 68 96 0,0470 6-MP 77 98 0,0235 6-TG 75 100 0,0211 Całość 64 92 0,0489 a 23 20 0 Grupa 1 ST ER ŚĆ 0,0392 ŁO 83 CA 49 6TG L-ASP 40 P 0,0160 6M 100 P 23 a 75 a 49 LAS MTX 60 C 0,0264 A- 93 a 77 b 92 a 64 a 54 TX 55 a 57 AR CTX b 83 M 0,0349 CT X 84 b 100 b 98 b 96 a 68 M 57 YD ADM a 74 80 b 100 b 93 b 84 a 83 AD 0,9816 R 83 120 VC 73 p Y VCR Gr.2 % dawki 96 % dawki naleŜnej Sterydy Gr.1 % dawki 96 Grupa 2 Tabela 21 i Rycina 34. Dawki cytostatyków stosowanych w leczeniu chłoniaków Tkomórkowych u pacjentów z NBS w latach 1997-2000 (grupa I) i 2006-2008 (grupa II). Literami „aa” oznaczono brak róŜnic istotnych statystycznie pomiędzy obydwu grupami, a literami „ab” obecność istotnych statystycznie róŜnic 79 W grupie referencyjnej nie modyfikowano dawek cytostatyków. 4.8.3. Analiza odpowiedzi na leczenie w trakcie chemioterapii wg protokołu BFM90/ EURO-LB02 Pacjenci z NBS Wszyscy chorzy otrzymali profazę sterydową. Tylko u 3 pacjentów z grupy I obserwowano pozytywną odpowiedź na sterydy, u pozostałych 2 i wszystkich 4 pacjentów z grupy II w trakcie profazy sterydowej, zarówno z zastosowaniem Prednizolonu, jak i Deksametazonu, doszło do progresji klinicznej choroby. W grupie I u 2 pacjentów uzyskano CR w 33 dobie, u 3 pozostałych remisja wyniosła 60%, 70%, 80%. U pacjenta z remisją rzędu 60% w trakcie protokołu I wystąpiła progresja, u 2 pacjentów z remisją 70% i 80% uzyskano CR po zakończeniu protokołu I ale do wznowy doszło w trakcie protokołu M. Dwójka pozostałych dzieci z całkowitą remisją zakończyła cały protokół intensywnego leczenia; u 1 z nich w trakcie leczenia podtrzymującego obserwowano wznowę choroby. W grupie II u 3 pacjentów uzyskano CR w 33 dobie, natomiast u 1 pacjenta remisja wyniosła 80%. W kolejnych badaniach obrazowych zmiany uległy stopniowej regresji. Do wznowy w trakcie leczenia podtrzymującego doszło u 2 pacjentów z CR w 33 dobie. W tabeli 22 zestawiono rodzaj odpowiedzi na chemioterapię u pacjentów z NBS i chłoniakiem z komórek T. Tab 22. Ocena stopnia remisji w trakcie leczenia NHL B protokołem BFM 90/ EURO-LB-02 NBS – grupa I NBS – grupa II GR n=5 N=4 n=20 CR PR S PD CR PR S PD CR PR S PD 33 doba 2 3 - - 3 1 - - 13 7 - - Protokół I 4 - - 1 3 1 - - 14 3 - 1 Protokół M 2 - - 2 3 1 - - 14 - - - Protokół II 2 - - - 4 - - 14 Leczenie Podtrzymujące 1 - - 1 2 - 2 13 - GR – 1- 48 doba- zgon z powodu powikłań, 1- 50 doba – przerwano leczenie z powodu powikłań, Ŝyje po radioterapii 80 - - 1 Pacjenci z grupy referencyjnej. Dobrą reakcję na profazę sterydową (remisja >20%) obserwowano u 17 (85%) z 20 pacjentów, u 3 (15%) doszło do progresji klinicznej. W 33 dobie protokołu I stwierdzono: CR u 13 pacjentów, PR u 7. Po protokole I stwierdzono: CR u 14 chorych, PR u 3, PD u 1. Potokół M i protokół II zakończyło 14 pacjentów uzyskując CR. W trakcie leczenia podtrzymującego protokołem EURO-LB 02 u 1 pacjentki doszło do izolowanej wznowy szpikowej, w trakcie protokołu ALL-REZ 02 uzyskano u niej drugą CR. 4.8.4. Powikłania po chemioterapii wg protokołu BFM 90/ EURO-LB 02 u pacjentów z NBS i w grupie referencyjnej Powikłania związane ze stosowaniem cytostatyków (3 stopień wg CTC i powyŜej) występowały u wszystkich 9 (100%) pacjentów z NBS i 20 (100%) pacjentów z grupy referencyjnej. Szczegóły powikłań 3-5 stopnia wg CTC AE v 3.0 występujących w trakcie leczenia protokołem BFM 90/ EURO-LB 02 w obu grupach pacjentów z NBS oraz w grupie referencyjnej przedstawiono w tabeli 23. 81 Tabela 23. Powikłania 3 - 5 stopnia wg CTC AE v 3.0 po chemioterapii BFM 90/ EURO-LB 02 u pacjentów z NBS i GR Liczba epizodów na 1 pacjenta Pacjenci z NBS Pacjenci z GR P Gr I (n=5) Gr II (n=4) (n=20) Leukopenia 7,2 6,8 4,1 0,0025 Anemia 5,4 5,3 4,3 0,6739 Małopłytkowość 4,6 4,3 2,9 0,0896 Czas do mielosupresji – dni 17 18 23 0,0077 Gorączka o neutropeniczna 3,2 3,8 2,8 0,4665 Gorączka z posiewami (+) 4,8 2,8 1,9 0,0128 Posocznica grzybicza 0,6 0,5 0,25 0,1092 Inne: Zapalenie śluzówek jamy ustnej 3,2 2,8 2,1 0,1013 Hematologiczne: Infekcyjne: Krwawienie z przewodu pokarmowego Zapalenie trzustki 0 0,3 0,2 0,8913 0,6 0,8 0,2 0,2950 Powikłania zakrzepowe 1,6 1,3 0,8 0,2686 Zaburzenia krzepnięcia 2,6 3.5 2,5 0,8351 Niewydolność nerek 0,2 0 0,05 - Niewydolność wątroby 0,2 0,3 0,1 - Głęboka martwica skóry i tkanki podskórnej 0,2 0 0,05 Zgon w wyniku powikłań 0,4 0 0,05 0,3772 Powikłania hematologiczne: U wszystkich pacjentów najczęściej obserwowano leukopenię, następnie anemię z koniecznością transfuzji masy erytrocytarnej i trombocytopenię wymagającą przetoczeń masy płytkowej. Częściej dochodziło do powikłań hematologicznych u pacjentów z NBS niŜ w GR (Tabela 23). RóŜnice istotne statystycznie wykazano w przypadku leukopenii (p=0,0025) Leukopenia oraz małopłytkowość występowały najczęściej między 12 a 23 dniem (mediana 17,4 dnia) od pierwszego dnia chemioterapii u pacjentów z NBS i między 13 a 28 dniem (mediana 23 dni) u pacjentów z grupy referencyjnej. Czas do mielosupresji był istotnie róŜny pomiędzy chorymi z NBS i z grupy referencyjnej (p=0,0077). Dwoje pacjentów zmarło w wyniku powikłań hematologicznych (5 stopień wg CTC AE v 3.0) w trakcie leczenia progresji (pacjent z NBS, progresja w 36 dobie protokołu I, program 82 drugiej linii ICE: ifosfamid, karboplatyna, etopozyd) oraz nawrotu (pacjentka z GR, izolowana wznowa szpikowa 11 miesięcy po leczeniu, program ALL-REZ 95). Powikłania infekcyjne: U pacjentów z NBS istotnie częściej niŜ w grupie referencyjnej obserwowano gorączkę neutropeniczną z dodatnimi posiewami (p=0,0128), oraz uogólnione zakaŜenie grzybicze, choć w tym przypadku bez róŜnic istotnych statystycznie (p=0,1013). (Tabela 23, Rycina 35). 4 ilość epizodów na 1 pacjenta 3,5 3 2,5 NBS 2 GR 1,5 1 0,5 0 Gorączka neutropeniczna Gorączka z dodatnim posiewem Posocznica grzybicza Rycina 35. Powikłania infekcyjne w trakcie chemioterapii programem BFM 90/ EURO-LB02 u pacjentów z NBS (grupa I i grupa II łącznie) i GR. U pacjentów z NBS najczęściej izolowanymi drobnoustrojami, w kolejności częstości występowania były: Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus koagulazo-ujemny, Klebsiella pnuemoniae, Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Corynebacterium species, Streptococcus viridans, Enterococcus foecalis, Candida albicans, Candida parapsilosis, Candida crusei. U pacjentów z GR najczęściej izolowano następujące drobnoustroje: Staphylococcus koagulazo-ujemny, Streptococcus viridans, Klebsiella pnuemoniae, Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus epidermidis, Candida spp, Candida albicans, Candida cusei, Candida glabrata. W Ŝadnej grupie nie obserwowano powikłań infekcyjnych 5 stopnia wg CTC AE v.3.0 Zapalenie śluzówek jamy ustnej 3 i 4 stopnia częściej obserwowano u pacjentów z NBS niŜ w grupie referencyjnej, zwłaszcza w trakcie protokołu I. 83 Inne powikłania: Epizody ostrego zapalenia trzustki i powikłania zakrzepowe częściej występowały u pacjentów z NBS niŜ w grupie referencyjnej, zwłaszcza w grupie II; nie wykazano róŜnic istotnych statystycznie (Tabela 23). U 19 letniej chorej z NBS w trakcie protokołu II (leczona schematem EURO-LB 02 z deksametazonem) wystąpiła cukrzyca typu I. Zaburzenia krzepnięcia oraz cechy niewydolności wątroby w badaniach laboratoryjnych obserwowano ze zbliŜoną częstością u pacjentów z NBS i w grupie referencyjnej (Tabela 23). Wśród pacjentów z grupy referencyjnej w trzech pojedynczych przypadkach odnotowano: zgon w wyniku objawów toksycznych w 48 dobie protokołu I (ostra martwica cewek nerkowych i niewydolność wielonarządowa) (1), wystąpienie epizodu udaru niedokrwiennego po L-Asparaginazie (1) oraz posterydową jałową martwicę głów kości ramiennych i kości udowych (1). 4.8.5 Opóźnienia w podawaniu kolejnych cykli chemioterapii protokołu BFM 90/ EURO-LB 02 u pacjentów z NBS oraz w grupie referencyjnej U wszystkich pacjentów z NBS i chłoniakiem T-komórkowym obserwowano opóźnienia w podawaniu kolejnych cykli chemioterapii (Tabela 24). Tabela 24. Opóźnienia w realizacji protokołu leczenia chłoniaków T-komórkowych u pacjentów z NBS Grupa I - BFM 90 ( dni) Grupa II - EURO-LB02 (dni) (n = 5) (n = 4) Zakres mediana Zakres Mediana Protokół I 10 – 61 30,4 10 – 28 21,3 Protokół M 11 – 40 20,3 1 – 10 4,5 Protokół II 1–7 3,5 8 – 16 10 Leczenie podtrzymujące 1 – 20 10 5 – 10 6 Opóźnienia w realizacji programów chemioterapii były znacznie większe w grupie I. Największe opóźnienia w obu grupach dotyczyły protokołu I: mediana opóźnień w grupie I wynosiła 30.4 dni, w grupie II 21.3 dni. Największą róŜnicę stwierdzono w czasie realizacji protokołu M, który w grupie II podawano prawie bez opóźnień, natomiast w grupie I opóźnienia dotyczyły wszystkich pacjentów, z maksymalnym wydłuŜeniem czasu leczenia o 70% (96 dni zamiast 56). Przyczyną opóźnień były powikłania infekcyjne dróg oddechowych towarzyszące 84 rozstrzeniom oskrzeli. Dwoje pacjentów z powodu cięŜkiego przebiegu wysiękowego zapalenia płuc wymagało leczenia w warunkach Oddziału Intensywnej Terapii. U jednej pacjentki dołączyła się głęboka martwica tkanki podskórnej o etiologii Pseudomonas aeruginosa opóźniająca kontynuowanie chemioterapii. Mediana czasu opóźnień w realizacji protokołu M była w grupie I o około 50% wyŜsza niŜ w grupie II (16,1 vs 10,5 dni). Na rycinie 36 przedstawiono opóźnienia w podawaniu kolejnych cykli chemioterapii w obu grupach pacjentów z NBS. 35 30 25 20 dni Grupa I Grupa II 15 10 5 0 Protokół I Protokół M Protokół II Leczenie podtrzymujące Rycina 36. Opóźnienia ( mediana) w podawaniu kolejnych cykli chemioterapii w obu grupach pacjentów z NBS W grupie referencyjnej opóźnienia w realizacji programu chemioterapii dotyczyły jedynie protokołu I u 5 (25%) chorych; wynosiły od 8 do 32 dni (mediana 14 dni). Pozostałych 75% chorych realizowało program w przewidzianym terminie. 4.8.6. Wyniki leczenia T-NHL programem BFM 90/ EURO-LB 02 u pacjentów z NBS oraz w grupie referencyjnej PrzeŜycia Spośród 9 chorych z NBS leczonych z powodu T-NHL Ŝyje w CR dwóch (22%) pacjentów, z okresem obserwacji 30 i 31 miesięcy od momentu rozpoznania, obydwaj z grupy II. Spośród 20 leczonych pacjentów z grupy referencyjnej z TLBL Ŝyje obecnie 15 (75%); okres obserwacji wynosi od 24 do 148 miesięcy,od rozpoznania, mediana 68 miesięcy, w tym 2 pacjentki w drugiej CR po intensyfikacji chemioterapii (ALL-REZ 2002) 2,5 oraz 5,5 roku od rozpoznania PrzeŜycia pacjentów z T-NHL w obu grupach przedstawiono na rycinie 37. 85 TLBL 1 grupa GR NBS 0,8 0,6 0,4 0,2 P=0,01217 0 0 3 6 9 12 15 lata Wykres 37. Prawdopodobieństwo przeŜycia w TLBL wśród pacjentów z NBS i w grupie referencyjnej Całkowite przeŜycia 2-letnie pacjentów z NBS i w grupie referencyjnej były statystycznie znamiennie róŜne i wynosiły odpowiednio dla pacjentów z NBS 22 % i w grupie referencyjnej 80 % (p=0,01217). Mediana czasu przeŜycia w NBS 1,8 lat, a w GR to 9,3 lat. Zgony Wśród chorych z NBS zmarli wszyscy (5/5) pacjenci z grupy I. U trzech z nich (P11, P14 i P19, Tabela 7 Aneks) doszło do wczesnej progresji/wznowy w trakcie leczenia, w 2, 5 i 7 miesiącu od momentu rozpoznania i zgonów odpowiednio w 3, 11 i 12 miesiącach od rozpoznania. U jednej pacjentki (P12, Tabela 7 Aneks) doszło do wznowy chłoniaka 3 miesiące po zakończeniu leczenia podtrzymującego (27 miesięcy od rozpoznania). Nie udało się uzyskać CR w trakcie leczenia drugiej linii, pacjentka zmarła po kolejnych 2 miesiącach. Jeden pacjent (P13, Tabela 7 Aneks) zmarł w szpitalu rejonowym z powodu progresji choroby po trzeciej reindukcji, 23 miesiące od rozpoznania, rodzice chłopca nie zdecydowali się na intensyfikację leczenia onkologicznego. W grupie II wszyscy pacjenci zakończyli intensywną fazę leczenia (protokoły I, M i II). Wznowy wystąpiły u 2 z 4 pacjentów (nr 15 i 16), w trakcie leczenia podtrzymującego. Po włączeniu chemioterapii drugiej linii uzyskano przejściową i krótkotrwałą PR; obydwaj chłopcy zmarli w 17 i 18 miesiącu od rozpoznania. W grupie referencyjnej zmarło 5 z 20 pacjentów. U jednego chorego doszło do wczesnej miejscowej progresji (po 3 miesiącach), u dwóch chorych z PR po protokole I 86 wykonano zabieg operacyjny usunięcia resztki guza, w obu przypadkach stwierdzono obecność utkania TLBL. Wszyscy trzej pacjenci zostali zakwalifikowani do programu chemioterapii dla wznów (ALL-REZ BFM 95). U jednego chorego uzyskano przejściową stabilizację z następową progresją choroby, u dwóch innych doszło do wznowy lokalnej po 8 miesiącach i do wznowy szpikowej po 12 miesiącach od rozpoznania. Wszyscy trzej pacjenci zmarli z powodu progresji chłoniaka po 9, 11 i 14 miesiącach po rozpoznania. Jedna chora zakończyła cały 24-miesięczny protokół BFM 90 uzyskując CR a do izolowanej wznowy szpikowej doszło 9 miesięcy później. Rozpoczęła protokół ALL-REZ BFM 95 i zmarła z powodu powikłań hematologicznych miesiąc później, 34 miesiące od rozpoznania chłoniaka. Jeden pacjent (CR w 33 dobie) zmarł w 48 dobie protokołu I z powodu powikłań po chemioterapii (ostra martwica cewek nerkowych i niewydolność wielonarządowa) 6 tygodni od rozpoznania chłoniaka. Czas do wznowy/progresji, typ wznowy i czas przeŜycia przedstawiono w tabeli 25. 87 Tabela 25. Analiza zgonów z powodu T-NHL u pacjentów z NBS i w grupie referencyjnej L.p. Typ Wiek (lata) chłoniaka (rok rozpoznania) Stadium Czas do wznowy/ progresji (miesiące) Typ wznowy/ progresji Czas przeŜycia od rozpoznania (miesiące) Przyczyna zgonu Pacjenci z NBS 1 2 3 4 5 6 7 TLBL (1997) TLBL (1997) TLBL (1998) TLBL (1999) TLBL (2006) TLBL (2007) PTCL (1999) 10 III 2 lokalna 3 Progresja 8,5 IV 27 lokalna 29 Wznowa 16 III 22 lokalna 23 Wznowa 12,4 III 5 lokalna 11 19,0 III 15 17 9,5 III 14 szpikowa i lokalna oun powikłania (leczenie wznowy) Wznowa 18 Wznowa 8,1 III 7 lokalna 12 Progresja Pacjenci grupy referencyjnej 1 TLBL (1998) 4,2 IV 33 szpikowa 34 2 TLBL (2000) TLBL (2002) TLBL (2003) TLBL (2004) 14 IV 12 szpikowa 13 powikłania (leczenie wznowy) Wznowa 4,8 III 3 lokalna 9 Progresja 3,4 III 8 11 Wznowa 14,2 III 1,5 Szpikowa i lokalna - 1,5 powikłania 3 4 5 4.9. Podsumowanie wyników leczenia chłoniaków u pacjentów z NBS i z grupy referencyjnej Wyniki leczenia chłoniaków u pacjentów bez zaburzeń odporności były istotnie lepsze niŜ u pacjentów z NBS w obu analizowanych okresach (1997-2000 i 2001-2008). Na Rycinie 38 przedstawiono krzywe przeŜycia 124 pacjentów z chłoniakami nieziarniczymi leczonych w Klinice Onkologii IP-CZD w okresie 1997-2008. 88 PrzeŜycia całkowite w NHL 1 GR NBS 0,8 0,6 P=0,00036 0,4 0,2 0 0 3 6 9 12 15 lata Rycina 38. Prawdopodobieństwo przeŜycia całkowitego (Overall Survival) w chłoniakach nieziarniczych u pacjentów z NBS i w grupie referencyjnej. W grupie referencyjnej całkowite przeŜycie 5-letnie wynosi nieco ponad 80%, podczas gdy wśród pacjentów z NBS 25%. Mediana czasu przeŜycia wynosiła w grupie referencyjnej 10,3 lat, w grupie NBS – 3,8 lat. Pomiędzy obiema grupami stwierdzono róŜnice istotne statystycznie (logrank p=0,00002, test Wilcoxona p=0,00036). Wśród pacjentów z NBS wyniki leczenia są istotnie lepsze (p=0,0210) w grupie chorych leczonych po roku 2000, przy stosowaniu dawek cytostatyków powyŜej 80%: 5letnie przeŜycia całkowite w grupie II wyniosły 45% vs. 10% w grupie I (Rycina 39). Jedyny Ŝyjący pacjent z grupy I pozostaje obecnie w trakcie leczenia kolejnego, piątego epizodu chłoniaka. PrzeŜycia całkowite w NHL u pacjentów z NBS 1 grupa I 0,8 II 0,6 0,4 P=0,0210 0,2 0 0 2 4 6 8 10 12 lata Rycina 39. Wyniki leczenia NHL u pacjentów z NBS w zaleŜności od okresu leczenia: grupa I (leczeni u latach 1997-2000), grupa II (leczeni w latach 2001-2008). 89 V. OMÓWIENIE WYNIKÓW I DYSKUSJA Zespół Nijmegen (NBS) naleŜy do grupy chorób o genetycznie uwarunkowanej niestabilności chromosomowej, których przyczyną są wrodzone defekty naprawy DNA [43,160,161]. Mimo odmiennego fenotypu klinicznego szczególne podobieństwo molekularne łączy NBS z wcześniej znanym zespołem A-T oraz zbliŜonym do niego zespołem ATLD, w których na skutek mutacji odpowiednio w genie ATM oraz MRE11 dochodzi do zaburzeń naprawy dwuniciowych pęknięć DNA [50,64,162]. Jedną z podstawowych cech zespołu Nijmegen, podobnie jak innych chorób z zaburzeniami naprawy DNA DSBs, jest dysregulacja układu odporności, zarówno typu komórkowego jak i humoralnego oraz wysokie ryzyko rozwoju chłoniaków i białaczek w młodym wieku. Częstość ich występowania u pacjentów z NBS szacowana jest na około 1000-krotnie wyŜszą niŜ w ogólnej populacji [163,164], a w zespole A-T na około 250krotnie i 750-krotnie wyŜszą odpowiednio dla rasy białej i czarnej [165]. O wysokiej predyspozycji do rozwoju nowotworów w NBS świadczy fakt, Ŝe chorobę nowotworową rozpoznano do tej pory u 59/109 (54%) polskich pacjentów, przy czym w 54 (92%) przypadkach były to nowotwory układu limfoidalnego. Chłoniaki rozpoznano równieŜ u 20 z 35 chorych (57%) znajdujących się w rejestrze czeskim [12] i u 6 z 21 (33%) pacjentów ukraińskich [152], chociaŜ w ostatnim przypadku dane mogą być zaniŜone z uwagi na ograniczenie wieku badanych pacjentów do 12 roku Ŝycia (w naszym materiale aŜ 32% chorych zachorowało na chłoniaka w wieku powyŜej 12 lat). Jednocześnie, z powodu późnego rozpoznawania chłoniaków u pacjentów z niedoborami odporności oraz ogromnych trudności w prowadzeniu odpowiedniego leczenia, u większości chorych nie udaje się uzyskać trwałej remisji. Dotychczas zmarło 40 z 54 (74%) pacjentów polskich, 15 z 20 (75%) pacjentów czeskich [12] i 4 z 6 (67%) pacjentów ukraińskich [152]. Z wieloletnich obserwacji wynika, Ŝe choroby limfoproliferacyjne towarzyszące pierwotnym zaburzeniom odporności charakteryzują się pewnymi szczególnymi cechami, takimi jak: występowanie w młodszym wieku, przewaga płci męskiej, przewaga rozrostów z linii komórek B, częste zajmowanie narządów pozalimfatycznych, częste współistnienie zakaŜenia wirusem EBV, szybka progresja kliniczna [7,86,87]. W niniejszym opracowaniu podjęto próbę weryfikacji tych poglądów w odniesieniu do ściśle zdefiniowanej grupy chorych z zespołem Nijmegen, którzy byli diagnozowani i leczeni z powodu chłoniaków nieziarniczych w jednym ośrodku onkologicznym. 90 5.1. Epidemiologia i charakterystyka chłoniaków w zespole Nijmegen w porównaniu z populacją ogólną Wiek zachorowania na NHL był taki sam w grupie pacjentów z NBS i grupie referencyjnej – mediana 10,2 lat i porównywalny do danych z piśmiennictwa dotyczących populacji ogólnej: 9,2 – 10,2 lat [75,76]. W przypadku TLBL, który był najczęściej rozpoznawanym chłoniakiem u pacjentów z NBS, mediana wieku zachorowania była podobna jak w grupie referencyjnej i wynosiła, odpowiednio, 10,8 i 10,4 lat. ZbliŜony był teŜ zakres wieku zachorowania: 3,8 – 19 lat w NBS i 2,8 – 18 lat w grupie referencyjnej. W doniesieniach innych autorów średni wiek zachorowania na TLBL był nieco niŜszy – wynosił od 8,8 lat do 9,5 lat [84,136,166,167]. Według danych z piśmiennictwa, DLBCL w populacji dziecięcej rozpoznaje się głównie u nastolatków [81,168]. W naszej grupie pacjentów z NBS, którzy rozwinęli DLBCL, mediana wieku zachorowania była wyraźnie niŜsza (11,5 lat) niŜ u chorych z grupy referencyjnej (14,2 lat). Inna była teŜ rozpiętość wieku, w którym dochodziło do rozwoju tego chłoniaka: wśród pacjentów z NBS obserwowano dość szeroki zakres wieku zachorowania, wynoszący od 4,5 – 23,9 lat, podczas gdy w grupie referencyjnej chorowały głównie nastolatki (10,3 – 16,7 lat). Trudno ocenić wiek zachorowania na BL/BLL wśród pacjentów z NBS, gdyŜ niŜsza mediana wieku (6,1 lat) w porównaniu z grupą referencyjną (9,3 lat) i danymi z piśmiennictwa (8,4 lat) [76] wynikać moŜe z małej liczebności grupy (3 chorych). Płeć. Wielu autorów podkreśla przewagę płci męskiej w zachorowaniach na chłoniaki nieziarnicze, zwłaszcza w wieku rozwojowym; dotyczy to zarówno chłoniaków z dojrzałych komórek B, występujących w proporcji 3,5:1 [130,131], jak i z prekursorowych komórek T – w proporcji od 2:1 do 3,4:1 [84,134,136,167]. Mniejszą przewagę płci męskiej obserwowano w dwóch największych opracowaniach dotyczących chorych z DLBCL w wieku poniŜej 18 r.Ŝ: 1,4:1 [Oschlies 2006, 63 pacjentów] i 1,6:1 [Miles 2008, 79 pacjentów]. W opracowaniu Burkhardt i wsp., [76] obejmującym 2084 pacjentów pediatrycznych z NHL, leczonych w ramach badań grupy BFM w latach 1986-2002, przewaga chłopców w całej grupie wynosiła 2,7:1, największa była w chłoniaku Burkitta 4,5:1 i TLBL 2,5:1, natomiast w DLBCL róŜnica była mniejsza: 1,7:1. W naszym materiale, wśród 105 pacjentów z grupy referencyjnej obserwowano przewagę chłopców w proporcji 1,5:1, w tym nieznacznie większą w chłoniaku BL/BLL 2,3:1. Chłoniaki DLBCL nieco częściej rozpoznawano u dziewcząt: proporcja chłopców do dziewcząt 1:1,2. Wśród badanych pacjentów z NBS (n=19), proporcje były odmienne. 91 Obserwowano przewagę dziewcząt (1,4:1) w całej grupie i wśród chorych z chłoniakami z komórek B (2,3:1), szczególnie w odniesieniu do DLBCL (2,5:1). Jedynie w zachorowaniach na chłoniaki TLBL obserwowano przewagę płci męskiej (1,7:1), jednak niŜszą niŜ podawana w piśmiennictwie dotyczącym populacji ogólnej [84,134,136,167]. Typy chłoniaków. W ogólnej populacji dziecięcej częściej obserwuje się chłoniaki z komórek B (60-67%) niŜ T [81,130]. Podobny pogląd przedstawiany był w stosunku do pacjentów z defektami odporności, w tym takŜe chorych z NBS, chociaŜ opierał się on na niewielkich grupach badanych [7,86,153,154,169]. Prowadzone przez nas wieloletnie obserwacje potwierdziły, Ŝe naleŜy zachować duŜą ostroŜność w statystycznej ocenie małych grup pacjentów. Kiedy w latach 1998-99 w Klinice Onkologii IPCZD leczono 7 pacjentów z NBS i chłoniakami, w tym 5 z T-NHL, wydawało się, Ŝe w tej chorobie, podobnie jak u chorych z A-T, częściej dochodzi do rozrostów T-komórkowych. Do końca 2002 roku proporcje te uległy zmianie (8 przypadków B-NHL, 5 przypadków T-NHL), co pozwoliło na wyciągnięcie wniosków, zgodnych z danymi z piśmiennictwa, Ŝe w przeciwieństwie do zespołu A-T, u pacjentów z NBS częściej występują chłoniaki B-komórkowe. Wiązano to z zaburzeniami rearanŜancji genów immunoglobulin [169]. Wraz ze wzrostem liczby pacjentów leczonych w IPCZD stwierdzono wyrównywanie się tych proporcji: B-NHL rozwinęło 9 pacjentów, a T-NHL - 10 (stan na koniec 2008 roku). Dane z polskiego rejestru chorych z NBS uwzględniającego 44 chłoniaki nieziarnicze o ustalonym fenotypie komórkowym są zbliŜone – odsetek chłoniaków B- i T-komórkowych wynosił odpowiednio 45% i 55% [12]. Dla porównania, w zespole A-T stwierdza się wyraźną przewagę rozrostów układu chłonnego – białaczek i chłoniaków – z komórek T [43]. JednakŜe, gdy weźmie się pod uwagę tylko chłoniaki, to proporcje B-NHL i T-NHL w zespole A-T są wg niektórych autorów prawie równe [170] lub nawet wykazują przewagę chłoniaków z komórek B [43, Loeffen 2008 informacja własna]. Większe zróŜnicowanie dotyczy częstości występowania poszczególnych podtypów chłoniaków. W populacji ogólnej pacjentów poniŜej 18 r.Ŝ. z chłoniakami, większość stanowią chłoniaki Burkitta i Burkitt-like (40–50%), na drugim miejscu znajdują się chłoniaki limfoblastyczne (25-30%), głównie z komórek T, rzadziej chłoniaki z duŜych komórek B (8– 15%) i chłoniaki anaplastyczne wielokomórkowe (8–15%) [76,77,79,80,81,82,83,84]. Chłoniaki z obwodowych komórek T występują u dzieci wyjątkowo rzadko stanowiąc 2-5% zachorowań [82,130], podobnie jak chłoniaki grudkowe (~2%) [171]. W materiale Kliniki Onkologii IPCZD w grupie referencyjnej liczącej 105 pacjentów bez niedoborów odporności obserwowano podobne proporcje: chłoniaki Burkitta i Burkitt92 like stanowiły 56%, chłoniaki limfoblastyczne - 33% (prawie czterokrotnie częściej z komórek T niŜ B), natomiast DLBCL i ALCL odpowiednio 11% i 7%. Wśród 19 pacjentów z NBS proporcje poszczególnych typów chłoniaków były odmienne: chłoniak BL/BLL wystąpił u 16%, TLBL – u 42%, DLBCL – u 37% chorych. U jednej dziewczynki w wieku 8 lat rozpoznano chłoniaka z dojrzałych limfocytów T, typ angioimmunoblastyczny (AILT). W nielicznych publikacjach dotyczących chłoniaków nieziarniczych u pacjentów z NBS tylko w części przypadków sprecyzowano rozpoznania z uwzględnieniem podtypów: opisano łącznie 15 przypadków DLBCL [154,146,149,152,169], 8 przypadków TLBL [39,40,148,172,173], 2 przypadki chłoniaka typu Burkitt-like [38,172] oraz pojedyncze przypadki chłoniaka grudkowego (FL, ang. folicular lymphoma) [171] i chłoniaka anaplastycznego wielokomórkowego (ALCL) [150]. Niestety, szczególnie we wcześniejszych publikacjach, rozgraniczano jedynie chłoniaki nieziarnicze i chorobę Hodgkina, bądź określano, czy chłoniak wywodzi się z komórek B lub T [21,30,151,152], co uniemoŜliwia przeprowadzenie szczegółowej analizy. W naszej grupie 19 pacjentów z NBS zdiagnozowanych i leczonych w Klinice Onkologii IPCZD wykazano, Ŝe większość chłoniaków nieziarniczych stanowiły dwa główne podtypy chłoniaków: TLBL i DLBCL. Na podstawie dostępnych publikacji moŜna stwierdzić, Ŝe równieŜ w zespole A-T wśród chłoniaków B-komórkowych przewaŜają rozrosty z dojrzałych komórek B (n=35, w tym 23 DLBCL) [43,154,174,175], trudno natomiast, ze względu na brak danych, ustalić częstość występowania chłoniaków limfoblastycznych T- lub B-komórkowych (łącznie n=6) [43,154,174,176]. Podobnie jak w przypadku NBS, w wielu publikacjach dotyczących zespołu A-T u większości chorych podtypów chłoniaków nie określono [43,174,177]. Przyczyn odrębności spektrum chłoniaków w NBS i A-T, zarówno w stosunku do populacji ogólnej, jak i chorych z innymi wrodzonymi lub nabytymi niedoborami odporności naleŜy poszukiwać w zaburzonych mechanizmach naprawy dwuniciowych pęknięć DNA [43,87,178]. W obu jednostkach chorobowych defekt ten powoduje charakterystyczną niestabilność chromosomową z wysoką częstością występowania rearanŜacji z udziałem chromosomów pary 7 i 14 (w 5-10% komórek w A-T, w 10-35% w NBS), w których biorą udział loci genów kodujących Ig/TCR [179]. W wyniku nieprawidłowo przebiegających procesów rekombinacji V(D)J mogą powstawać trans-rearanŜacje analogiczne do obserwowanych w nowotworach układu krwiotwórczego [43,180,181]. Szczegółowe badania wykazały, Ŝe tak powstające translokacje wydają się być ograniczone do dwóch specyficznych typów nowotworów limfoidalnych: ostrej białaczki limfoblastycznej (ALL) 93 oraz chłoniaków z dojrzałych komórek B (DLBCL oraz FL) [182]. Oba typy nowotworów występują w A-T i w NBS; białaczki częściej w A-T, chłoniaki częściej w NBS. Być moŜe te róŜnice wynikają z faktu działania produktów obu genów na róŜnych etapach szlaku naprawy DNA DSBs, poniewaŜ jak wykazano, kinaza ATM bezpośrednio uczestniczy w procesie rekombinacji V(D)J [183] natomiast nibryna jest zaangaŜowana w mechanizm przełączania klas immunoglobulin – CSR (ang. class switch recombination) [48,184]. Ponadto, u wszystkich naszych pacjentów z NBS zdiagnozowano podtyp DLBCL wywodzący się z aktywowanych limfocytów B, a nie z centrum rozrodczego węzła (non-GC, bcl6- i CD10-), który generalnie rzadko występuje u dzieci i charakteryzuje się gorszym rokowaniem [81,185]. W 2008 roku Lenz i wsp. [186] opublikowali pracę, w której wykazali korelację pomiędzy podtypem DLBCL wywodzącym się z aktywowanych limfocytów B, a zaburzeniem procesu przełączania klas immunoglobulin. Wiadomo, Ŝe u chorych z NBS proces przełączania klas Ig przebiega nieprawidłowo [47,187], a najbardziej prawdopodobną przyczyną tego defektu jest brak funkcjonalnej cząsteczki nibryny w kompleksie MRN [184]. Biorąc pod uwagę badania Lenza i wsp. [186], moŜna by pośrednio tłumaczyć stwierdzoną dominację podtypu DLBCL u naszych pacjentów. Weryfikacja tej hipotezy wymagałaby zbadania pod tym kątem innych przypadków DLBCL u chorych z NBS. Stadium zaawansowania choroby uznawane jest za jeden z podstawowych czynników rokowniczych, determinujących efekty leczenia. W naszym materiale, pierwszy epizod chłoniaka rozpoznawany był w stadium III i IV aŜ u 84% chorych z NBS i 78% chorych z grupy referencyjnej. W doniesieniach innych autorów odsetek dzieci w populacji ogólnej z chłoniakami rozpoznanymi w III i IV stadium zaawansowania jest nieco niŜszy lub podobny, od 70% [76] do 77% [75]. Większe róŜnice obserwowano w przypadku pacjentów z chłoniakami typu DLBCL, wśród których odsetek chorych z wyŜszym zaawansowaniem choroby był wyraźnie większy w grupie pacjentów z NBS (odpowiednio 57% i 14% chorych w III i IV stadium) niŜ w grupie referencyjnej (50% w stadium III; pozostali pacjenci w stadium I i II). W populacji ogólnej analizowanej przez Burkhard [76] w przypadku DLBCL proporcje chorych w stadiach zaawansowania III i IV były jeszcze niŜsze i wynosiły odpowiednio 33% i 1%. Rozpoznanie DLBCL w postaci bardziej zaawansowanej choroby u większości pacjentów z NBS w porównaniu do ogólnej populacji pediatrycznej moŜe być spowodowane zarówno współistnieniem u nich innych chorób związanych z zaburzeniami odporności (analiza w dalszej części rozprawy), jak i bardziej agresywnym przebiegiem klinicznym występującego u tych pacjentów podtypu non-GC i obecnością antyapoptycznego białka 94 Bcl-2. Zarówno podtyp non-GC jak i obecność białka Bcl-2 u chorych z chłoniakami w populacji ogólnej wiązane są z gorszym rokowaniem [168,188]. W przypadku TLBL rozpoznanie choroby w zaawansowanym stadium jest w zasadzie regułą, zarówno w obu naszych grupach badanych (u wszystkich chorych z NBS i z grupy referencyjnej TLBL rozpoznano w stadium III lub IV), jak i w populacji ogólnej (97% w stadium III lub IV) [76]. Inni autorzy równieŜ podkreślają, Ŝe w chłoniakach limfoblastycznych (głównie T-NHL) dochodzi do bardzo szybkiego rozprzestrzeniania się choroby u dzieci i w związku z tym leczenie jest rozpoczynane w bardziej zaawansowanych stadiach choroby niŜ w dojrzałych B-NHL [80,84,130,131,134,145,167,189]. Patte i wsp [80] uwaŜają, Ŝe przy zastosowaniu intensywnego leczenia chemioterapią stadium zaawansowania nie ma istotnego znaczenia rokowniczego w TLBL, przeciwnie niŜ w chłoniakach z dojrzałych komórek B (BL/BLL i DLBCL). Zajęcie szpiku kostnego i OUN. Wśród wszystkich analizowanych naszych pacjentów izolowane zajęcie OUN stwierdzono tylko w grupie referencyjnej, natomiast izolowane zajęcie szpiku wykazano w obu grupach (u 16% chorych z NBS i u 22% chorych z grupy referencyjnej). Wśród chorych z DLBCL stwierdzono pojedynczy przypadek zajęcia szpiku i OUN u pacjenta z NBS. W ogólnej populacji dziecięcej z DLBCL, pomimo agresywnego przebiegu choroby, bardzo rzadko dochodzi do zajęcia szpiku i/lub OUN. W piśmiennictwie największą grupę (79 pacjentów) poniŜej 18 r.Ŝ. z DLBCL leczonych w ramach badania FAB LMB96 przedstawił Miles i wsp. [168]. U 2,5% z nich stwierdził zajęcie szpiku, a u 4% zajęcie OUN. Drugą duŜą grupę (63 pacjentów) z DLBCL leczonych w ramach grupy BFM w latach 1990-98 przedstawił Oschlies [81], który zajęcie szpiku stwierdził u 3,2% z nich; zajęcia OUN nie obserwowano. W chłoniakach limfoblastycznych, zwłaszcza TLBL, dochodzi do szybkiego rozprzestrzeniania się choroby i wczesnego zajęcia szpiku, rzadziej OUN [134]. W piśmiennictwie odsetek pacjentów z TLBL w IV stadium zaawansowania waha się od 18% [166] do 48% [167] i w ogromnej większości wiąŜe się z izolowanym zajęciem szpiku, tak jak u 33% naszych pacjentów z NBS i 55% z grupy referencyjnej. StęŜenie LDH w surowicy krwi. Wysokie stęŜenie LDH w surowicy krwi, definiowane jako wartość dwukrotnie i więcej przekraczająca górny zakres normy, uwaŜane jest za zły czynnik rokowniczy w chłoniakach nieziarniczych i koresponduje zwykle ze stopniem zaawansowania procesu nowotworowego [130,131], a w programie grupy BFM kwalifikuje pacjenta do protokołu wysokiego ryzyka, niezaleŜnie od stadium zaawansowania [166]. 95 RównieŜ w badaniach CCG stwierdzono, Ŝe wysokie stęŜenie LDH w surowicy pacjentów z chłoniakami wiąŜe się z gorszym rokowaniem [79]. Według danych z piśmiennictwa wysokie stęŜenia LDH obserwowano głównie w zaawansowanych chłoniakach limfoblastycznych. Mora i wsp [167] wśród 95 chorych z TLBL stwierdzali wysoką aktywność LDH u 31% chorych, podwyŜszoną u 22%, większość z nich w stadium III i IV stadium zaawansowania. Z kolei Oschlies i wsp [81] opisali 63 pacjentów pediatrycznych z DLBCL, wśród których u większości (77%) stwierdzano niskie stęŜenia LDH. W analizowanej grupie pacjentów z NBS wysokie stęŜenie LDH (>2n) stwierdzono u 5 z 19 pacjentów (26%), a u kolejnych 5 (26%) stęŜenie LDH było podwyŜszone ale nie przekraczało dwukrotnie górnego zakresu normy (n<x<2n). Nie korespondowało to ze stadium zaawansowania choroby: u dwóch pacjentów w IV stadium i czterech w stadium III wykazano prawidłowe wartości LDH, podczas gdy u pacjentki w I stadium DLBCL stęŜenie LDH w surowicy przekraczało czterokrotnie zakres wartości prawidłowych. Taka sama liczba pacjentów z B-NHL i T-NHL (5:5) miała podwyŜszone lub wysokie wartości LDH w momencie rozpoznania chłoniaka. W grupie referencyjnej wartości prezentowały się odmiennie: wysokie stęŜenia LDH stwierdzano u 42% chorych, podwyŜszone u 28%, a prawidłowe u 30%. Wartości te korespondowały z typem chłoniaka i zaawansowaniem choroby. Wysokie stęŜenia LDH obserwowano głównie w TLBL (u 75% chorych, stadium III i IV) i BL/BLL (u 40% chorych, stadium III i IV). W przypadku DLBCL tylko u 1 z 12 pacjentów (w stadium III) stwierdzono wysoką aktywność LDH. NaleŜy zaznaczyć, Ŝe u naszych pacjentów z NBS wysokie stęŜenie LDH wydawało się korelować z gorszym rokowaniem w grupie dojrzałych chłoniaków B: z 5 Ŝyjących pacjentów u czworga wykazano prawidłowe stęŜenia LDH w chwili rozpoznania chłoniaka, a u jednego podwyŜszone, natomiast wśród 5 zmarłych, 2 miało wysokie i 2 podwyŜszone stęŜenia LDH w surowicy. W grupie pacjentów z chłoniakami T-komórkowymi wysokie stęŜenia LDH nie korespondowały z gorszym rokowaniem: zmarli wszyscy czterej pacjenci z prawidłowymi wartościami stęŜeń LDH, 1 z 2 z wartościami podwyŜszonymi i 2 z 3 z wartościami wysokimi. Z dwojga Ŝyjących pacjentów 1 miał wysokie stęŜenie LDH, trzykrotnie przekraczające górny zakres normy (III stadium zaawansowania TLBL), drugi podwyŜszone (IV stadium TLBL). W grupie referencyjnej wysokie stęŜenia LDH korespondowały z gorszym przeŜyciem we wszystkich typach chłoniaków. Wśród 11 pacjentów zmarłych z powodu progresji chłoniaków z dojrzałych komórek B (10 BL i 1 DLBCL), u 5 stwierdzano wysokie stęŜenia 96 LDH i u 4 podwyŜszone, a wśród 5 zmarłych chorych z chłoniakami limfoblastycznymi (4 TLBL i 1 BLBL), u 3 stęŜenia LDH w surowicy były wysokie. W pracy Patte i wsp [131] podsumowującej wyniki leczenia chłoniaków z dojrzałych komórek B, wyjściowe wysokie stęŜenie LDH (>2N) stwierdzono u 45% spośród 360 pacjentów; 5-letnie przeŜycia w tej grupie w porównaniu z grupą z niŜszym stęŜeniem LDH wynosiły odpowiednio 89,5% i 95%. Ci sami autorzy opublikowali następnie wyniki obserwacji łącznie 762 chorych zakwalifikowanych do grupy z wysoką lub prawidłową aktywnością LDH, w których 4-letnie przeŜycia wyniosły odpowiednio 85,7% i 95,8% [190]. Zając-Spychała i wsp [191] analizując czynniki prognostyczne w B-NHL u dzieci stwierdzili z kolei, Ŝe wznowa chłoniaka koreluje raczej z niskim wyjściowym stęŜeniem LDH w surowicy. Istniejące rozbieŜności mogą być po części spowodowane istnieniem pięciu izoenzymów LDH, których aktywność jest zróŜnicowana w zaleŜności od uszkodzonej tkanki (nowotwory, zawały mięśnia sercowego i nerek). UwaŜa się, Ŝe w chłoniakach znaczenie rokownicze mają wysokie stęŜenia izoenzymów LDH 1 i 2, które stwierdza się w 75% przypadków NHL [192], a nie całkowity poziom LDH. Jednak oznaczanie izoenzymów LDH nie jest jeszcze stosowane powszechnie. Lokalizacja ogniska pierwotnego chłoniaka była odmienna u pacjentów z NBS i u chorych bez zaburzeń odporności. Wyjątkowo często, bo w prawie połowie przypadków chorych z NBS (48%), obserwowano zajęcie śródpiersia, a u ponad 20% zajęcie obwodowych węzłów chłonnych. W grupie referencyjnej odpowiednie wartości wynosiły zaledwie 27% i 9%, natomiast przewaŜała lokalizacja w jamie brzusznej (38% w NHL ogółem, 54% w BNHL), podobnie jak w publikacjach innych autorów [131,145]. Fakt ten wiązać naleŜy z duŜą grupą chłoniaków BL/BLL rozpoznanych w grupie referencyjnej i ich predyspozycją do lokalizacji ogniska pierwotnego w jamie brzusznej. Wśród pacjentów z NBS i BL/BLL tylko u 1 z 3 chorych stwierdzono pierwotną lokalizację w jamie brzusznej. Zupełnie nietypowa była lokalizacja w śródpiersiu jedynego ogniska chłoniaka typu BLL u 5-letniej dziewczynki z NBS; nie znaleziono w literaturze opisu podobnego przypadku. W analizowanej grupie chorych z TLBL najczęstszą lokalizacją ogniska pierwotnego było śródpiersie, zarówno wśród pacjentów z NBS (67%) jak i w grupie referencyjnej (85%). W drugiej kolejności stwierdzano zajęcie obwodowych węzłów chłonnych, odpowiednio u 33% pacjentów z NBS i 7% z GR. Wyniki naszych obserwacji są zgodne z doniesieniami innych autorów. Mora i wsp. [167] stwierdzili, Ŝe wśród 95 pacjentów z TLBL najczęstszą pierwotną lokalizacją było śródpiersie (48% chorych), a następnie obwodowe węzły chłonne (24%). W pracy Wróbel i wsp. [189] przedstawiającej 54 dzieci z TLBL, lokalizacja ogniska 97 pierwotnego w śródpiersiu dotyczyła 59,3% pacjentów, lokalizacja pierwotna w obwodowych węzłach chłonnych 27,8%. Bardzo rzadką lokalizacją chłoniaka jest okolica przykręgosłupowa, z uciskiem lub naciekaniem rdzenia kręgowego – dotyczy około 2-4% przypadków [193,194,195]. Wśród pacjentów leczonych w IPCZD takie umiejscowienie chłoniaka stwierdzono w grupie NBS u 2/19 (11%) chorych, (obydwaj z DLBCL), a w grupie referencyjnej u 4/105 (4%) chorych (wszyscy z BL). Stosunkowo duŜa liczba leczonych pacjentów z paraplegią w grupie referencyjnej wynikać moŜe z obecności w IPCZD Kliniki Neurochirurgii, gdzie z ośrodków rejonowych kierowani byli pacjenci z rozpoznaniem guza kanału kręgowego. W piśmiennictwie doniesienia na ten temat są nieliczne i z reguły dotyczą pojedynczych przypadków [196,197], lub grupy od 5 do 7 chorych leczonych w danym ośrodku w ciągu 20 – 30 lat [193,194,195]. Najczęściej problem dotyczy lokalizacji chłoniaka w odcinku piersiowym,tak jak u jednego z naszych pacjentów (zdjęcie nr 2, Aneks). 5.2. Diagnostyka chłoniaków u pacjentów z NBS – uwarunkowania, odrębności i problemy Zaburzenia układu odporności u chorych z NBS Stałym objawem klinicznym występującym w zespole Nijmegen jest dysregulacja układu odporności, zarówno typu komórkowego jak i humoralnego wynikająca, między innymi, z upośledzenia mechanizmu naprawy DNA spowodowanego niedoborem nibryny [20,21,31,45,46,198]. Genetyczny defekt naprawy DNA prowadzi do niestabilności genomowej i wywiera niekorzystny wpływ na rozwój układu odporności [44,199]. Wieloletnie badania parametrów immunologicznych prowadzone u pacjentów z NBS w naszym instytucie wykazały znaczną zmienność zaburzeń występującą między poszczególnymi pacjentami, jak równieŜ u tej samej osoby w czasie trwania choroby [31]. W większości przypadków obserwowano znaczną limfopenię i leukopenię z ewidentnym obniŜeniem bezwzględnej liczby komórek immunokompetentnych [45]. Ocena odporności typu komórkowego w grupie naszych pacjentów z NBS, prowadzona w okresie przednowotworowym, wykazała u ponad 70% badanych znaczne obniŜenie odsetka i bezwzględnej liczby limfocytów T-pomocniczych (CD4+) z wyraźnym niedoborem komórek „naiwnych” o fenotypie CD4+CD45RA oraz odwróceniem proporcji komórek CD4+/CD8+. U ponad połowy z nich wykazano obniŜenie całkowitej liczby limfocytów T CD3+, natomiast u 18% wzrost bezwzględnej liczby i odsetka komórek NK 98 (CD16+/CD56+). Uzyskane wyniki są zgodne z obserwacjami innych autorów i potwierdzają zaburzenie procesu dojrzewania limfocytów T w NBS [30,148,152,200]. Michałkiewicz i wsp. [45] szczegółowo opisali profil limfocytów T u 40 pacjentów z NBS leczonych w IPCZD, dostarczając interesujących informacji na temat roli nibryny w procesie syntezy receptora limfocytów T (TCR). Obok głębokiego defektu w rozkładzie subpopulacji limfocytów T, wykazano niemal całkowite przesunięcie limfocytów T pomocniczych (CD4+) w kierunku komórek „pamięci” z ekspresją izoformy CD45RO (CD4+/CD45RO) oraz wzrost liczby limfocytów T z ekspresją γδ-TCR+. Autorzy sugerują prawdopodobny defekt regeneracji grasiczozaleŜnych limfocytów T i/lub dominującą rolę mechanizmów grasiczoniezaleŜnych w rozwoju limfocytów T w tym zespole. Ponadto, moŜna przypuszczać, Ŝe limfocyty T γδ-TCR+, wykazujące słabą swoistość antygenową, tworzą wraz z komórkami NK podstawowy mechanizm obronny przeciwko czynnikom zakaźnym, przyczyniając się tym samym do słabej kontroli immunologicznej, obserwowanej u chorych z NBS. Podobne zaburzenia opisywane były u pacjentów z A-T [201], u których powszechnie obserwowane są zmiany dysplastyczne lub całkowity przedwczesny zanik grasicy. U 76.5% naszych pacjentów z NBS, wykazaliśmy obniŜenie bezwzględnej liczby i odsetka limfocytów B (CD19+). U pozostałych badanych ilość tych komórek była prawidłowa, mimo stwierdzonych niedoborów immunoglobulin w surowicy. Obraz ten wskazuje na wewnątrzkomórkowy defekt przełączania klas immunoglobulin (CSR), sugerując udział nibryny w tym procesie. Na podstawie badań molekularnych wykazano, Ŝe zaburzenie procesu CSR w NBS wynika z nieefektywnej rekombinacji na poziomie DNA [47,48]. Ostatnio wykazano, Ŝe niedobór nibryny w kompleksie MRN, biorącym udział w procesie naprawy złamań podwójnej nici DNA, prowadzi do ilościowego defektu rekombinacji V(D)J podczas róŜnicowania prekursorowych komórek B w szpiku. W konsekwencji, defekt ten wpływa na jakość repertuaru receptorów limfocytów B i odgrywa istotną rolę w niedoborach odporności obserwowanych u pacjentów z NBS [44]. W naszej grupie badanej, niedobór jednej lub więcej klas głównych immunoglobulin wykazaliśmy u 82.4% pacjentów, z przewagą niedoboru IgG (65% badanych) i IgA (57%) oraz znacznie rzadziej obserwowanego niedoboru IgM (18%). Uzyskane wyniki potwierdzają występowanie bloku w procesie przełączania klas na poziomie genu łańcucha cięŜkiego µ lub γ3. Charakterystyczną cechą zaburzeń humoralnych był niedobór jednej lub więcej podklas IgG wykazany u wszystkich badanych (100%), ze zdecydowaną dominacją deficytu IgG4 (94%) i IgG2 (56%). Niezwykle istotną obserwacją jest moŜliwość „maskowania” niedoboru podklas IgG przez prawidłowe stęŜenie całkowitych IgG w surowicy. Wynika stąd 99 konieczność badania podklas IgG u pacjentów z NBS, szczególnie u tych z nawracającymi infekcjami, mimo prawidłowego poziomu całkowitych IgG. Wyniki naszych badań w większości są zgodne z danymi przedstawionymi w piśmiennictwie, niemniej spotykane w literaturze róŜnice dotyczące częstości występowania deficytów poszczególnych izotypów immunoglobulin i/lub indywidualnego stopnia cięŜkości niedoboru mogą wynikać z małej liczebności badanych grup i czasu trwania choroby w momencie analizy [31,46,199,200]. W naszym materiale głębsze niedobory odporności humoralnej, zarówno w zakresie klas głównych immunoglobulin, jak i podklas IgG, stwierdzaliśmy u pacjentów rozwijających chłoniaki z komórek B. Jedną z ciekawszych obserwacji było wykazanie u 47% pacjentów znacznie podwyŜszonego i narastającego w czasie stęŜenia IgM oraz obecność białka monoklonalnego u 6 z nich. Obraz taki utrzymywał się przez kilka do kilkunastu miesięcy przed rozwojem nowotworu, po czym u czworga z tych pacjentów, na krótko przed rozpoznaniem chłoniaka (3 DLBCL i 1 TLBL) nastąpił gwałtowny spadek stęŜenia IgM do wartości prawidłowych lub poniŜej dolnej granicy normy. W badaniu histopatologicznym usuniętego węzła chłonnego wykazano w tych przypadkach ekspresję cytoplazmatyczną IgM i łańcuchów lekkich kappa. Pasic i wsp [148] opisali przypadek pacjentki z NBS, u której w wieku 10 lat rozpoznano i leczono TLBL/ALL, a u której 2 lata wcześniej stwierdzono podwyŜszone stęŜenie IgM przy niskich stęŜeniach IgA i IgG i braku swoistej odpowiedzi na podstawowe szczepienia (tęŜec, polio). W okresie tuŜ przed rozpoznaniem chłoniaka badań nie powtarzano, natomiast przy ponownej kontroli w wieku 15 lat stwierdzono prawidłowe poziomy IgM, IgG i podklas IgG, mimo braku odpowiedzi na szczepienie przeciwko tęŜcowi, wzw B i pneumokokom, co świadczy o otrzymującym się defekcie na poziomie swoistych przeciwciał. Szczegółowy obraz zaburzeń w grupie 40 polskich pacjentów z NBS leczonych w IPCZD przedstawiła Gregorek i wsp. [31]. Autorzy wykazali, oprócz zaburzeń syntezy całkowitych immunoglobulin i róŜnego stopnia niedoborów podklas IgG, brak lub bardzo niskie miana swoistych przeciwciał, szczególnie po szczepieniu przeciwko wzw B. UwaŜa się, Ŝe brak odpowiedzi przeciwko HBsAg w postaci ochronnych przeciwciał IgG anty-HBs wymaga zastosowania u pacjentów z NBS intensywniejszego schematu szczepienia. U pacjentów z NBS, u których występują wielostronne zaburzenia układu odporności, wzrastające stęŜenia IgM mogą być wyrazem źle kontrolowanej, przewlekłej infekcji [31]. Ponadto, autorzy obserwowali gwałtowny spadek stęŜenia IgM, wraz z zanikaniem białka monoklonalnego w surowicy krótko przed rozwojem chłoniaka u 65% pacjentów z uprzednio wysokim stęŜeniem IgM. Wskazuje to na konieczność prowadzenia systematycznych badań 100 kontrolnych (co 3-4 miesiące). W podsumowaniu autorzy pracy stwierdzili, Ŝe monitorowanie stęŜenia IgM w surowicy krwi u pacjentów z NBS moŜe być uŜytecznym markerem ułatwiającym rozpoznanie chłoniaka we wczesnym stadium rozwoju. PodwyŜszone stęŜenia IgM u pacjentów z AT opisali teŜ Akha i wsp. [202], ale w przeciwieństwie do naszych obserwacji, autorzy pracy wykazali obecność oligo/monoklonalnej gammapatii obejmującej wszystkie główne izotypy immunoglobulin i nie wykazali korelacji z rozwojem chłoniaków. Jedną z przyczyn występujących róŜnic moŜe być zbyt krótki okres obserwacji lub inny mechanizm stymulacji klonalnej proliferacji. Z drugiej strony, w obserwacji Poradni Onkologicznej IPCZD pozostaje pacjent, u którego bardzo wysokie stęŜenia IgM (do 10krotnie powyŜej normy dla wieku) utrzymywały się przez około 5 lat, z towarzyszącą gammopatią monoklonalną IgM oraz uogólnioną limfadenopatią. U chłopca stwierdzono takŜe przewlekłe mieszane zakaŜenie EBV/HBV oraz obecność krąŜących kompleksów immunologicznych. StęŜenia IgM ulegały wahaniom, ale nigdy nie powracały do wartości prawidłowych. W pobranym do badania histopatologicznego powiększonym węźle chłonnym pachowym nie stwierdzono cech rozrostu nowotworowego. Chłopiec pozostaje nadal pod systematyczną kontrolą w Poradni Onkologicznej. W analizowanej grupie chorych z NBS i chłoniakami, u 67% stwierdzono obecność w surowicy białka monoklonalnego, a u 20% biklonalnego. Gregorek i wsp [46] wykazali, Ŝe rozwój gammapatii monoklonalnej i/lub klonalnych rearanŜacji Ig/TCR w limfocytach krwi obwodowej u pacjentów z NBS moŜe poprzedzać rozwój chłoniaków średnio o około 2,5 lat. Autorzy pracy wskazali na konieczność monitorowania gammapatii mono- i biklonalnej u pacjentów z NBS, jako badania pomocnego we wczesnej diagnostyce rozrostów limfoidalnych u tych chorych. Konsekwencje defektu nibryny u chorych z NBS przypominają bardzo zaburzenia opisywane u chorych z A-T; w obu grupach obserwuje się hipogammaglobulinemię, zmiany proporcji subpopulacji limfocytów, nieprawidłową odpowiedź na stymulację antygenową czy promieniowanie jonizujące [31,43]. Stopień funkcjonalnej degradacji układu immunologicznego jest ściśle związany z duŜą wraŜliwością ustroju na nawracające i/lub cięŜkie zakaŜenia bakteryjne i wirusowe, szczególnie dróg oddechowych, układu moczowego i przewodu pokarmowego. Zaburzenia odporności w NBS a przebieg chłoniaków nieziarniczych Z powodu złoŜonych zaburzeń odporności, zarówno komórkowej jak i humoralnej, większość pacjentów z NBS często juŜ od wczesnego dzieciństwa zapada na infekcje dróg 101 oddechowych, zatok obocznych nosa, uszu, przewlekłą biegunkę czy zakaŜenia układu moczowego [11,19,20,22,30,203]. Konieczność wielokrotnego lub przewlekłego stosowania antybiotyków o szerokim spektrum często prowadzi do kolonizacji opornymi szczepami bakteryjnymi, zwłaszcza Pseudomonas aeruginosa. W materiale własnym u pacjentów z NBS i chłoniakami nawracające infekcje dróg oddechowych występowały u 79% chorych; u połowy z nich powikłane były rozstrzeniami oskrzeli, a u 2 kolonizacją dróg oddechowych Pseudomonas aeruginosa. U 71% chorych obserwowano zapalenia ucha środkowego, u 41% zakaŜenia układu moczowego, u 24% przewlekłą biegunkę. Oprócz zakaŜeń bakteryjnych u chorych z NBS występują takŜe zakaŜenia patogenami oportunistycznymi, co ma związek z niedoborem odporności komórkowej. U 5 z 8 pacjentów z NBS opisanych przez Resnika [30] stwierdzono przewlekłą grzybicę błon śluzowych i/lub skóry i/lub paznokci, u 4 nawracające zakaŜenie wirusem Herpes simplex, u 2 gruźlicę (jedno dziecko zmarło z tego powodu). W naszym materiale u 4 pacjentów rozpoznawano przewlekłą grzybicę skóry i/lub paznokci, u 3 nawracające pleśniawki jamy ustnej, 2 dzieci przebyło pneumocystozowe zapalenie płuc, u 3 odnotowano cięŜki przebieg ospy wietrznej, a u 5 nawracające zakaŜenie wirusem Herpes simplex. Systematyczne badanie obecności materiału genetycznego wirusów w krwi obwodowej pacjentów z NBS przed rozpoznaniem chłoniaka wykazało wysoką częstość zakaŜeń, zwłaszcza wirusem EBV (53% chorych), rzadziej CMV (24% chorych). Obserwowano 2-3-krotnie wyŜsze ilości kopii DNA wirusa EBV wykrywanych u pacjentów ze znacznym obniŜeniem bezwzględnej liczby i odsetka limfocytów T o fenotypie CD3+ w porównaniu z pacjentami z prawidłowymi wartościami TCD3+. Gregorek i wsp. [46] wykazali występowanie korelacji pomiędzy długo trwającą gammapatią monoklonalną, przewlekłą obecnością wirusa, zwłaszcza EBV i rozwojem BNHL. W populacji ogólnej zakaŜenie EBV najczęściej jest łączone z chłoniakiem BL/BLL oraz chorobą Hodgkina [204], znacznie rzadziej z DLBCL [205], jak miało to miejsce w naszym materiale. Szczególne znaczenie mają równieŜ infekcje wirusami hepatotropowymi, które u pacjentów z NBS mogą mieć cięŜki i przewlekły przebieg. Postuluje się takŜe, Ŝe wirusy HBV i HCV mogą brać udział w patogenezie chorób limfoproliferacyjnych, zwłaszcza u pacjentów z defektem układu odpornościowego [206,207]. W analizowanej grupie pacjentów z NBS HBV-DNA stwierdzono u 30% pacjentów, HCV-RNA u 13%. 102 Chłoniaki występujące w rzadkich zespołach uwarunkowanych genetycznie, takich jak m.in. zespół ataksja teleangiektazia, zespół LIG4, czy NBS, w których stałym elementem są zaburzenia odporności stanowią dodatkowe wyzwanie diagnostyczne i terapeutyczne [9]. Trudności w interpretacji objawów związanych z defektem immunologicznym i nawracającymi infekcjami opóźniają często ustalenie rozpoznania nowotworu zmniejszając tym samym szanse na jego wyleczenie [174,208,209]. Dotyczyło to takŜe analizowanej przez nas grupy chorych z NBS, w której wiele objawów klinicznych związanych z rozwojem chłoniaka było kojarzonych z kolejną infekcją. Gorączka była niecharakterystycznym objawem obserwowanym u 7 dzieci z NHL, który towarzysząc wcześniej częstym infekcjom nie budził podejrzenia choroby rozrostowej. Kaszel był jednym z pierwszych objawów chłoniaka u 10 pacjentów z guzem w śródpiersiu, zwłaszcza z TLBL. JednakŜe u pacjenta, który kaszle często lub stale, któremu ze względu na nadwraŜliwość na promieniowanie jonizujące ogranicza się wykonywanie badań radiologicznych, bardzo trudno jest rozgraniczyć, czy stan taki jest wyrazem przewlekłej infekcji, jak interpretowano u większości naszych pacjentów, czy teŜ moŜe być związany z rozwojem chłoniaka. Zwłaszcza, Ŝe niedodma spowodowana uciskiem guza na drogi oddechowe teŜ sprzyja rozwojowi infekcji, a objawy kliniczne częściowo ustępują po leczeniu antybiotykami. Przykładem moŜe być nasza pacjentka z duŜym guzem śródpiersia przedniego uciskającego górne oskrzele (zdjęcie nr 1 - Aneks), leczona 3-krotnie w ciągu 5 miesięcy w szpitalu rejonowym z powodu zapalenia płuc z towarzyszącą niedodmą płata górnego płuca prawego. Wśród 11 pacjentów z A-T i chorobą Hodgkina opisanych przez Sandovala [210] stwierdzony u 5 nieprawidłowy obraz radiologiczny klatki piersiowej traktowano jako przewlekłe zapalenie płuc, co było powodem kilkumiesięcznego leczenia antybiotykami. Ponadto, u 8 z 11 chorych występował kaszel, gorączka i powiększenie węzłów chłonnych szyjnych. U wszystkich ośmiu chorych chłoniaka rozpoznano w IV stadium zaawansowania. Limfadenopatia, zarówno obwodowa, jak i dotycząca jamy brzusznej czy śródpiersia, moŜe być objawem chłoniaka, ale częściej jest spowodowana zakaŜeniem wirusem CMV czy EBV. Obydwa zakaŜenia wirusowe mogą przebiegać z objawami masywnej limfadenopatii i hepatosplenomegalii sugerując rozwój chłoniaka, jak równieŜ dawać zmiany w morfologii krwi obwodowej sugerujące białaczkę [119,211]. Decyzja, w którym momencie naleŜy dąŜyć do weryfikacji histopatologicznej u danego pacjenta wymaga duŜego doświadczenia. Wśród leczonych przez nas 19 pacjentów u 18 (94%) powiększenie obwodowych węzłów chłonnych związane było z rozwojem chłoniaka, w tym u 10 limfadenopatia miała charakter uogólniony, 103 a u 8 lokalny. U dziewięciorga dzieci stwierdzono w tym czasie zakaŜenie wirusem EBV, a u 4 wirusem CMV. U jednej pacjentki z potwierdzonym współistnieniem infekcji CMV i EBV rodzice przez kilka miesięcy nie wyraŜali zgody na pobranie węzła chłonnego do badania histopatologicznego. Dziecko zmarło ostatecznie w przebiegu grzybicy OUN, a w badaniu pośmiertnym we wszystkich pobranych do badania węzłach chłonnych (obwodowych, śródpiersia, jamy brzusznej) stwierdzono rozrost typu DLBCL. U kolejnej pacjentki, z przewlekłym zakaŜeniem HCV, w ciągu pięciu miesięcy przed rozpoznaniem DLBCL obserwowano stopniowo powiększające się węzły chłonne w jamie brzusznej oraz hepatomegalię; nie zdecydowano się na diagnostykę inwazyjną uznając, Ŝe ten proces ma związek z zakaŜeniem wirusowym. Bywają takŜe sytuacje odwrotne, jak w przypadku pacjenta, u którego dwukrotnie pobierano powiększony obwodowy węzeł chłonny do badania histopatologicznego podejrzewając rozwój chłoniaka, co nie znalazło jednak potwierdzenia w badaniu mikroskopowym. Podobny przypadek u pacjentki z zespołem Nijmegen i nawrotową limfadenopatią opisała Sobol i wsp. [203]. Problemy w diagnostyce chłoniaków w NBS O trudnościach diagnostycznych związanych z interpretacją objawów u chorych z niedoborami odporności świadczyć moŜe róŜnica mediany czasu ich trwania przed rozpoznaniem chłoniaka. Okres ten był średnio ponad dwukrotnie dłuŜszy u pacjentów z NBS niŜ w grupie referencyjnej, wynosił odpowiednio 13 i 5 tygodni (p=0,0127). Jedną z przyczyn takiej róŜnicy mogła być wysoka częstość DLBCL u pacjentów z NBS (37%) w porównaniu z grupą referencyjną (11%), gdyŜ największa róŜnica dotyczyła długości wywiadu w DLBCL, którego mediana wynosiła 16 i 6,5 tygodni, odpowiednio wśród chorych z NBS i w grupie referencyjnej (p= 0,0073). Warto zwrócić uwagę na fakt, Ŝe przebieg tego podtypu chłoniaka (DLBCL) u pacjentów z NBS był często nietypowy, co takŜe mogło mieć wpływ na czas, który upływał do momentu ustalenia rozpoznania. U dwojga chorych pierwszym objawem było stopniowe powiększanie się ślinianki przyusznej, które zostało rozpoznane przez lekarzy rodzinnych jako nagminne zapalenie ślinianek przyusznych. U dwóch innych pacjentów, jednym z pierwszych objawów były stopniowo nasilające się dolegliwości neurologiczne pod postacią bólów pleców, parestezji i drętwienia kończyn dolnych aŜ do wystąpienia paraplegii, związane z obecnością guza w okolicy przykręgosłupowej wnikającego do kanału kręgowego przez otwory międzykręgowe i uciskającego worek oponowy i rdzeń kręgowy (zdjęcia nr 2 i 3, Aneks). Obaj chłopcy leczeni byli początkowo w szpitalach rejonowych, gdzie bez badań 104 obrazowych rozpoznano odpowiednio zespół korzeniowy i zapalenie opon mózgowordzeniowych, i wdroŜono leczenie m.in. kortykosterydami, co opóźniło rozpoznanie chłoniaka o kilka miesięcy. Paraplegia jako pierwszy objaw chłoniaka generalnie występuje niezwykle rzadko. U pacjentów pediatrycznych opisywana jest w pojedynczych przypadkach, głównie w przebiegu chłoniaka Burkitta [195,196], rzadziej chłoniaka Hodgkina [194]. Nie znaleziono opisów występowania guza o typie DLBCL uciskającego lub naciekającego rdzeń kręgowy. Diagnostyka róŜnicowa obejmuje niespecyficzne zmiany zapalne, gruźlicę, ziarniniaka kwasochłonnego. Chłoniak pierwotnie manifestujący się objawami neurologicznymi moŜe być trudny do identyfikacji, zwłaszcza po włączeniu kortykosterydów. Te doświadczenia skłaniają nas do rekomendacji, aby pacjenci z NBS byli w takiej sytuacji niezwłocznie przekazywani do ośrodka referencyjnego celem wykluczenia lub potwierdzenia procesu rozrostowego. Innym przykładem nietypowego przebiegu DLBCL, który sprawiał duŜe trudności diagnostyczne i spowodował opóźnienie rozpoznania chłoniaka (o 4 miesiące) był przypadek pacjenta z aktywnym zakaŜeniem CMV, objawową skazą małopłytkową (przy prawidłowych pozostałych wartościach morfologii krwi i obrazie szpiku kostnego) oraz obecnością pojedynczego ogniska w śledzionie o niejasnym charakterze. Pacjent otrzymał przeciwwirusowe leczenie Gancyklowirem, ale w kolejnych badaniach obserwowano stopniowe powiększanie się zmiany w śledzionie i zmienną małopłytkowość. W materiale z wykonanej otwartej biopsji śledziony rozpoznano utkanie DLBCL. U jednej pacjentki z DLBCL po 7-miesięcznym okresie narastającej limfadenopatii (i braku zgody rodziców na pobranie do badania węzła chłonnego) doszło do rozwoju zespołu Ŝyły głównej górnej. W przypadku TLBL, odmiennie niŜ w DLBCL, wywiad chorobowy i przebieg chłoniaka u chorych z NBS był podobny jak u pacjentów z grupy referencyjnej oraz doniesień z piśmiennictwa. Wywiad u chorych z TLBL wynosił w naszym materiale w obu grupach około 5 tygodni i był najkrótszy ze wszystkich podtypów chłoniaków. Mora i wsp [167] równieŜ stwierdzili, Ŝe u prawie 70% z 93 pacjentów z TLBL wywiad chorobowy trwał poniŜej 35 dni. Dominującym objawem TLBL zarówno wśród pacjentów z NBS jak i z grupy referencyjnej była limfadenopatia związana z zajęciem obwodowych węzłów chłonnych a następnie kaszel i duszność związane z obecnością guza śródpiersia. U pacjentów z NBS częsta była równieŜ gorączka, którą wiązać moŜna z zakaŜeniem bakteryjnym towarzyszącym uciskowi dróg oddechowych u pacjentów z zaburzeniami odporności. 105 Przebieg TLBL z obecnością guza śródpiersia moŜe być bardzo gwałtowny i nierzadko prowadzi do zespołu Ŝyły głównej górnej oraz niewydolności oddechowej. W takiej sytuacji wykonanie badania radiologicznego klatki piersiowej nawet u pacjenta z nadwraŜliwością na promieniowanie jonizujące jest w pełni uzasadnione, jako badania szybkiego, nieinwazyjnego i wnoszącego wiele informacji. Jednak przy coraz większej świadomości rodziców dzieci z NBS i ich wiedzy o chorobie, i tu mogą pojawić się problemy. Matka jednego z pacjentów z TLBL nie wyraŜała zgody na wykonanie badania radiologicznego klatki piersiowej u swojego kaszlącego od kilku tygodni syna, motywując to obawą przed naraŜeniem go na promieniowanie jonizujące. W przypadku problemów diagnostycznych i podejrzenia chłoniaka u pacjentów z zaburzeniami odporności, niektórzy autorzy zalecają inwazyjną diagnostykę np. bronchofiberoskopową czy przeztchawiczą biopsję nacieków płucnych [212]. Nie było potrzeby wykonywania takich zabiegów u naszych pacjentów. Specyfika diagnostyki histopatologicznej rozrostów limfoidalnych w NBS Diagnostyka histopatologiczna limfadenopatii u pacjentów ze złoŜonymi defektami odporności, nawracającymi infekcjami, przewlekłą stymulacją antygenową i niedostateczną odpowiedzią immunologiczną jest trudna i stwarza wiele problemów [146,172,203]. W analizowanej grupie 19 pacjentów z NBS czworo miało dwukrotnie pobierane biopsje w odstępie od 9 dni do 3 miesięcy, gdyŜ w materiałach z pierwszej biopsji nie stwierdzano cech nowotworu. U jednej pacjentki (2 biopsje w odstępie 3 miesięcy) w materiale z pierwszej biopsji stwierdzono atypową proliferację limfocytów T, w drugiej juŜ typowy obraz TLBL. Sobol i wsp [203] przedstawili 17-letnią pacjentkę z NBS i obwodową limfadenopatią u której trzykrotnie w ciągu roku wykonywano biopsję węzłów chłonnych, za kaŜdym razem stwierdzając atypową proliferację limfocytów T, bez przejścia w T-NHL. Po ostatniej biopsji doszło do samoistnej regresji limfadenopatii. Podobna sytuacja wystąpiła teŜ u naszego pacjenta pozostającego w obserwacji w Poradni Onkologicznej, u którego z powodu zmiennej limfadenopatii dwukrotnie pobierano biopsję węzłów chłonnych, nie stwierdzając cech nowotworu. W analizowanym materiale wykazano, Ŝe choć spektrum chłoniaków występujących u pacjentów z NBS cechuje pełna róŜnorodność: od rozrostów z małych, prekursorowych komórek T do rozrostów z dojrzałych, duŜych limfocytów B, to rozpoznania ograniczyły się do 4 typów: DLBCL, BL/BLL, TLBL oraz AILT. Dwa z tych typów, DLBCL oraz AILT, rzadko lub bardzo rzadko są rozpoznawane w ogólnej populacji wieku rozwojowego [77,80]. 106 Tylko 4 z 8 pacjentów zakwalifikowanych do grupy chłoniaków z niedojrzałych komórek T spełniało wszystkie kryteria rozpoznania TLBL/ALL wg WHO 2001 [70]. Były to rozrosty Tkomórkowe, z dodatnią ekspresją TdT, które nie stwarzały istotnych trudności diagnostycznych. Pozostałe 4 przypadki, leczone w latach 2006 – 2007 były Tdt-ujemne. Doniesienia na temat występowania chłoniaka Burkitta i Burkitt-like u pacjentów z zaburzeniami naprawy DNA są bardzo skąpe [38,178,208,213 ]. Chłoniaka Burkitta/Burkittlike, najczęściej rozpoznawanego w populacji pediatrycznej [80,82], rozpoznano tylko u 3 (1 BL, 2 BLL) naszych pacjentów z NBS. Rozpoznanie chłoniaka Burkitt-like w klasyfikacji WHO 2001 [70] zarezerwowane jest dla przypadków z obecna translokacją c-myc, która w naszym materiale z przyczyn technicznych nie była potwierdzana. Jednak wszystkie 3 przypadki charakteryzowały się bardzo wysoką aktywnością mitotyczną (powyŜej 95%) i agresywnym przebiegiem, typowym dla BL/BLL. Podobnie agresywny przebieg choroby opisali Nowak i wsp. [38] w jedynej dostępnej w piśmiennictwie pracy dotyczącej chłoniaka Burkitt-like u pacjenta z NBS. W podsumowaniu naleŜy podkreślić, Ŝe diagnostyka chłoniaka u pacjenta z NBS jest często niezwykle trudna, co niewątpliwie jest powodem rozpoznania nowotworu w zaawansowanym stadium choroby (III lub IV) u większości naszych pacjentów (16 z 19, 84%). Czas od wystąpienia pierwszych objawów do rozpoznania pierwszego epizodu chłoniaka u 13 pacjentów wahał się od 2 do 8 miesięcy; u pozostałych 6 był krótszy niŜ 2 miesiące. Natomiast u chorych pozostających w stałej obserwacji Poradni Onkologicznej, nawet niesystematycznie, drugi epizod chłoniaka rozpoznawano po 1 do 2 miesięcy od wystąpienia pierwszych objawów; nie stwierdzono Ŝadnego przypadku choroby w IV stadium zaawansowania. U pacjenta po leczeniu kolejnej wznowy DLBCL, kontrolowanego co 2 – 3 miesiące, ostatni epizod wznowy wykryto jedynie na podstawie badania MR klatki piersiowej pod postacią niewielkiej trzycentymetrowej zmiany w śródpiersiu przednim, bez Ŝadnych objawów klinicznych choroby. Potwierdza to konieczność systematycznej obserwacji w ośrodku onkologicznym kaŜdego pacjenta z zespołem Nijmegen, zarówno przed wystąpieniem nowotworu, jak i po jego wyleczeniu, ze względu na niezwykle wysokie ryzyko zachorowania. Drugim problemem pozostaje zbyt niska rozpoznawalność zespołu Nijmegen u pacjentów z małogłowiem i nawracającymi infekcjami. U dwóch naszych pacjentów i części chorych opisanych w piśmiennictwie zespół Nijmegen rozpoznawany był dopiero po wystąpieniu chłoniaka [38,39,40,41]. Dzieci takie, mimo nadwraŜliwości na promieniowanie jonizujące, mają wykonywane wielokrotnie badania radiologiczne w przebiegu kolejnych 107 infekcji, nie są teŜ kierowane do odpowiednich specjalistów celem udzielenia im wszechstronnej pomocy (genetyk, immunolog, onkolog). Mając na uwadze częstość heterozygotycznego nosicielstwa tej mutacji w Polsce, oszacowaną na ponad 0,5% populacji (1:177) [33] oraz Czechach i Ukrainie [10] moŜna przypuszczać, Ŝe duŜa liczba przypadków tego zespołu nadal nie jest rozpoznawana. 5.3. Leczenie chłoniaków u pacjentów z NBS – odrębności, powikłania, wyniki W ostatnich 30 latach dokonał się ogromny postęp w leczeniu chłoniaków nieziarniczych u dzieci . Stało się to moŜliwe dzięki poznaniu poszczególnych podtypów NHL i udokumentowaniu, Ŝe wymagają one róŜnej strategii postępowania, a takŜe dzięki rozwojowi wielolekowej chemioterapii. Wiedza ta była fundamentalna dla tworzenia skutecznych programów terapeutycznych [214]. W chłoniakach Burkitta, ze względu na wybitnie wysoką aktywność proliferacyjną, skuteczne okazało się podawanie krótkich, intensywnych kursów chemioterapii wielolekowej z maksymalnym skróceniem przerw pomiędzy nimi, natomiast w leczeniu chłoniaków limfoblastycznych stosowanie protokołów przeznaczonych do leczenia ALL, o mniejszej intensywności ale dłuŜszym czasie trwania. W udoskonalaniu kolejnych protokołów chemioterapii wiodącą rolę odegrały 3 grupy onkologów dziecięcych: amerykańska CCG (protokoły LSA2-L2 i COMP), francuska SFOP (protokoły LMT i LMB) oraz niemiecka BFM (protokoły BFM). Prowadzone przez nie wieloletnie, wieloośrodkowe badania spowodowały wzrost odsetka wyleczeń w chłoniaku Burkitta z 45% [214] do 90% [131], a w TLBL z 64% [214] do 90% [134]. Ceną zwiększonej skuteczności programów wielolekowej chemioterapii jest ich znaczna toksyczność ale, z uwagi na złe wyniki leczenia wznów, w chwili obecnej nie ustalono zaleceń, aby zmniejszać intensywność leczenia u większości dzieci z chłoniakami nieziarniczymi . Mimo tak dobrych wyników leczenia chłoniaków dziecięcych powaŜny problem stanowią pacjenci z wrodzonymi zaburzeniami odporności, u których chłoniaki występują znacznie częściej niŜ w populacji ogólnej, a wyniki leczenia są znacznie gorsze [153]. Wśród nich szczególną grupę chorych stanowią pacjenci z zaburzeniami naprawy DNA, którzy obok wybitnej predyspozycji do rozwoju chłoniaków są teŜ dotknięci defektem naprawy zdrowych tkanek uszkodzonych przez zastosowane cytostatyki czy promieniowanie jonizujące. Ponadto, chorzy ci z powodu zaburzeń odporności obarczeni są licznymi towarzyszącymi schorzeniami, które nie sprzyjają prowadzeniu intensywnej chemioterapii, a to w konsekwencji moŜe prowadzić do niepowodzenia leczenia. 108 Najwcześniej poznaną grupą chorych z zaburzeniami odporności i nowotworami złośliwymi są pacjenci z zespołem ataksja-teleangiektazja, zbliŜonym pod względem zaburzeń molekularnych i defektu naprawy DNA do zespołu Nijmegen (43). Od wielu lat podkreślano u tych pacjentów wybitną wraŜliwość na promieniowanie jonizujące i niektóre cytostatyki [215,216], co miało wpływ na przebieg leczenia tych chorych. Opisano pacjentów z A-T i chorobą Hodgkina, którzy zmarli z powodu powikłań radioterapii [174,176]. Eyre [217] opisał leukoencefalopatię u 5,5-letniego pacjenta z ALL, leczonego zgodnie z protokołem dokanałowym podawaniem metotreksatu i profilaktycznym napromienianiem na OUN dawką 12 Gy. Donoszono równieŜ o powikłaniach po stosowaniu chemioterapii. Sandoval i wsp. [174] obserwowali krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego u połowy pacjentów z A-T, u których zastosowano cyklofosfamid (CTX) w dawce 1200 mg/m2. Ten sam autor [210] opisał powikłania po zastosowaniu bleomycyny u 3 pacjentów z A-T, wszyscy zmarli z powodu gwałtownie pogarszającej się funkcji płuc i niewydolności oddechowej. Powikłania płucne po zastosowaniu bleomycyny były teŜ przyczyną zgonu u 2 chorych z chorobą Hodgkina przedstawionych przez Yalcina [218]. Irsfeld i wsp [219] opisali regres psychoruchowy u pacjentki z A-T po stosowaniu winkrystyny (VCR). Tamminga i wsp. [220] opisali przypadek 9-letniej pacjentki z A-T leczonej kompleksowo z powodu HD IIA. Badając fibroblasty dziewczynki stwierdzili 3-krotnie większą wraŜliwość na radioterapię i 1,2-krotnie większą na doksorubicynę. Wszystkie wcześniejsze obserwacje pacjentów z A-T i chłoniakami wykazywały znacznego stopnia toksyczność stosowanych cytostatyków i sugerowały, Ŝe naleŜy obniŜać dawki leków przeciwnowotworowych u tych pacjentów. Ponadto, taki sposób postępowania wspierały doniesienia, Ŝe moŜna uzyskać długoletnią remisję lecząc pacjentów zredukowanymi dawkami leków. Yamada i wsp [221] przedstawili 12-letniego chłopca z A-T i B-NHL leczonego 50% dawkami cytostatyków uzyskując długoletnią remisję. Rossi i wsp [175] opisali pacjentkę 18-letnią z A-T i DLBCL w IV stadium zaawansowania leczoną programem CHOP z rituximabem, w którym obniŜono dawki CTX do 30%, adriamycyny (ADM) do 25% a VCR do 1 mg/m2; jedynie prednison podano w pełnej dawce. Pacjentka 2 lata po rozpoznaniu Ŝyła w pełnej remisji. Janic i wsp [222] opisali przypadek 4-letniej pacjentki z A-T leczonej z powodu T-ALL, u której w związku z nasiloną toksycznością (tyflitis wymagający interwencji chirurgicznej po 15 dniach leczenia indukcyjnego z uŜyciem winkrystyny, daunorubicyny, prednisonu i asparaginazy) obniŜono w dalszym przebiegu leczenia dawki metotreksatu (MTX) do 1 g/m2 i wyłączono całkowicie leki alkilujące. 109 Pomimo wydłuŜenia przerw pomiędzy kolejnymi kursami chemioterapii i obniŜaniu dawek leków, pacjentka uzyskała CR i pozostawała w niej 2,5 roku. Do niedawna niewiele było wiadomo na temat zespołu Nijmegen, a zwłaszcza towarzyszących mu nowotworów oraz ich leczenia. Mimo Ŝe zespół ten występuje bardzo rzadko, niewątpliwie w przeszłości w róŜnych ośrodkach leczono takich pacjentów, bez świadomości, Ŝe są oni naraŜeni na cięŜkie zagraŜające Ŝyciu powikłania chemio- i radioterapii. Jako przykład mogą słuŜyć opisane dwa przypadki pacjentów z rdzeniakami móŜdŜku, którzy zmarli w wyniku zastosowania konwencjonalnych dawek radioterapii [34,35]. Na drugim biegunie jest dwójka naszych pacjentów leczonych na początku lat 90tych poza IPCZD z powodu chłoniaków nieziarniczych. Rozpoznanie NBS zostało ustalone dopiero po zakończeniu pełnego leczenia przeprowadzonego zgodne z obowiązującym w tym czasie programem, szczęśliwie z dobrym efektem [155,223]. Zanim pojawiły się pierwsze doniesienia na temat leczenia pacjentów z NBS i nowotworami, klinicyści musieli dokonywać własnych wyborów intensywności leczenia, korzystając z doświadczenia uzyskanego w terapii pacjentów z zespołem A-T. Pierwsze publikacje dotyczące leczenia chłoniaków u pacjentów z NBS, które pojawiły się w latach 1999-2000, odzwierciedlają dylematy klinicystów co do stosowania wszystkich zaleconych w protokołach leków i ich dawkowania [153,154], czy wreszcie w ogóle podejmowania leczenia [146]. We wszystkich pracach podkreślano, Ŝe u tak obciąŜonych pacjentów naleŜy wyłączyć bądź redukować dawki leków alkilujących, metotreksatu oraz etopozydu [153,154]. RównieŜ na spotkaniu w Częstochowie w roku 2000, gdzie odbyły się międzynarodowe warsztaty na temat NBS (International Workshop Nijmegen breakage syndrome, Częstochowa 8-11 czerwca 2000 roku) postulowano konieczność dostosowania leczenia chemioterapią do specyfiki pacjentów z NBS i redukcję dawek cytostatyków [224]. Pierwszy pacjent z NBS i chłoniakiem przyjęty był do Kliniki Onkologii IPCZD w połowie 1997 roku, kolejnych 4 w 1998 roku. Doświadczenie w ich prowadzeniu było wówczas znikome, nie było teŜ dostępnych danych na ten temat w literaturze. Byli to chorzy w złym stanie ogólnym, obciąŜeni wieloletnim wywiadem nawracających infekcji, rozstrzeni oskrzeli, kolonizacji dróg oddechowych wieloopornymi szczepami bakterii, zwłaszcza Pseudomonas aeruginosa. Obawiając się zagraŜających Ŝyciu powikłań po intensywnej chemioterapii, w pierwszym okresie (lata 1997 – 2000) dawki cytostatyków były redukowane. W oparciu o doświadczenia Sandovala w leczeniu chłoniaków u chorych z A-T [174], u 3 pacjentów nie podawano w ogóle cyklofosfamidu. W dawkowaniu metotreksatu i 110 epidofilotoksyn kierowano się doniesieniami Treon [225] i Stine [226]. W pierwszym okresie metotreksat zarówno w programie BFM 90 jak i LMB 89 podawano w dawkach 1g/m2 zamiast oryginalnych 3g, 5g czy 8g/m2, a etopozyd pomijano lub obniŜano jego dawki do 50%. Modyfikacje dawkowania cytostatyków u naszych chorych uzasadniały ponadto doniesienia, w których wykazano, Ŝe in vitro fibroblasty pacjentów z NBS są wybitnie nadwraŜliwe na cytostatyki, w tym bleomycynę (3,5-krotnie), etopozyd (2,5-krotnie) i mitomycynę (1,5-krotnie) [227]. W skutecznym leczeniu chłoniaków, podobnie jak i innych złośliwych nowotworów, istotną rolę odgrywa stosowanie pełnych dawek leków, a ich redukcja skutkuje brakiem remisji, progresją, bądź nawrotem choroby. Wśród pacjentów z NBS i chłoniakami leczonych znacznie zredukowanymi dawkami leków obserwowano po przejściowej częściowej remisji progresję choroby i zgony, natomiast ci, u których dawki leków zredukowano do 70% pozostawali w remisji [154]. W naszym materiale, u pacjentów z NBS leczonych w latach 1997 – 2000 (grupa I) sposób leczenia chłoniaków zredukowanymi dawkami cytostatyków równieŜ okazał się nieskuteczny. Wyniki leczenia były złe, do progresji i zgonu doszło u 9 z 10 leczonych pacjentów. Dotyczyło to zwłaszcza chorych z TLBL, u 3/4 z nich doszło do progresji i zgonu juŜ w fazie indukcyjnej leczenia. Złe wyniki oraz zdobywane przez nas stopniowo doświadczenie, skłoniły do podejmowania leczenia z eskalacją dawek cytostatyków. Zmieniono strategię postępowania, podając wyŜsze dawki od początku leczenia chłoniaka i ewentualnie obniŜając je w następnych kursach w przypadku wystąpienia cięŜkich powikłań. Od roku 2001 wszyscy chorzy z NBS (pacjenci grupy II) otrzymywali chemioterapię w dawkach powyŜej 80%, a ostatnich 5 pacjentów leczonych od 2006 roku w dawkach prawie 100%. Od tego czasu ograniczanie dawki lub odsuwanie w czasie podania cytostatyku stało się wyjątkiem a nie regułą. W piśmiennictwie równieŜ coraz częściej pojawiały się głosy o złych wynikach leczenia chłoniaków i białaczek u pacjentów z zaburzeniami naprawy DNA zredukowanymi dawkami chemioterapii. Sandoval i Swift [174] opisali 32 pacjentów z A-T i nowotworami układu chłonnego, z których 21 otrzymywało pełne dawki leków, a 11 zredukowane. CR uzyskano u 76% chorych leczonych pełnymi dawkami i u 9% dawkami zredukowanymi. PrzeŜycia całkowite były prawie dwukrotnie dłuŜsze w grupie pierwszej. RównieŜ Tamminga i wsp [220] postulowali leczenie chłoniaków w A-T maksymalnie tolerowanymi dawkami, z ominięciem radioterapii. Loeb i wsp [228] opisali 2 pacjentów leczonych standardowymi protokołami z powodu T-ALL, u których nie rozpoznano wyjściowo A-T. U jednego z nich 111 nie obserwowano nasilonych powikłań, u drugiego trzeba było przerwać chemioterapię po 6 miesiącach ze względu na znaczną toksyczność leczenia. W obu przypadkach uzyskano długotrwającą remisję. Pasic i wsp [148] stosowali u pacjentki z NBS i TLBL/ALL dawki chemioterapii naleŜne według programu nie obserwując niepoŜądanych działań w porównaniu z pacjentami bez zaburzeń odporności; nie zdecydowano się tylko na profilaktyczne napromienianie ośrodkowego układu nerwowego. Najwięcej wątpliwości i obaw budziło stosowanie u pacjentów z NBS wysokich dawek metotreksatu, zwłaszcza w połączeniu z doksorubicyną. Ten rodzaj chemioterapii takŜe u pacjentów bez zaburzeń odporności powoduje uszkodzeniem śluzówek jamy ustnej i przewodu pokarmowego, rzadziej neurotoksyczność, przemijającą nefrofoksyczność i hepatotoksyczność. W pracy podsumowującej leczenie chłoniaków z dojrzałych komórek B Reiter i wsp [130] wyrazili opinię, Ŝe MTX jest kluczowym składnikiem leczenia wszystkich rozrostów z komórek B, a poprawa wyników leczenia pacjentów w stadium III w programie BFM 90 w porównaniu do BFM 86 (EFS 81% vs 43%) wiązana jest z zastosowaniem znacznie wyŜszej dawki MTX (5g/m2 zamiast 0,5 g/m2). Leczenie to obarczone jednak było występowaniem cięŜkich zagraŜających Ŝyciu działań niepoŜądanych, zwłaszcza ze strony śluzówek jamy ustnej. Metotreksat w leczeniu chłoniaków nieziarniczych stosowany jest w róŜnych schematach w dawkach od 0,5 do 8 g/m2, we wlewach 3 lub 24 godzinnych, Czynniki te mogą wpływać na skuteczność i toksyczność leczenia. W pracy Woessmann i wsp. [136] podsumowano wyniki randomizowanego badania NHL-BFM-95 które miało odpowiedzieć na 2 pytania: czy skrócenie czasu podawania MTX z 24 do 4 godzin zmniejszy częstość powikłań śluzówkowych oraz czy u pacjentów z LDH poniŜej 500 mU/ml i nie usuniętym guzem moŜna obniŜyć stosowana dawkę MTX z 5 do 1g/m2 bez obniŜenia skuteczności leczenia. Po roku badania przerwano randomizację u chorych z zawansowaną chorobą (stadium III i IV), stwierdzając wyraźnie lepsze przeŜycia u chorych otrzymujących wlew 24-godzinny (EFS 91%) niŜ 4-godzinny (EFS 75%), choć z wyraźnie większą toksycznością, zwłaszcza ze strony śluzówek. We wniosku końcowym stwierdzono, Ŝe czas wlewu MTX moŜe być skrócony z 24 do 4 godzin, a dawka zmniejszona do 1g/m2 bez istotnego wpływu na skuteczność leczenia, z wyraźnym zmniejszeniem toksyczności, tylko u pacjentów z mniej zaawansowana chorobą – ramię R1 i R2 (stadium I, II i III z LDH<500). W analizowanej grupie pacjentów z NBS u wszystkich stosowano metotreksat, zarówno w leczeniu chłoniaków B- jak i T-komórkowych. W grupie I metotreksat w zredukowanej dawce 1g/m2 podawano we wlewie 3-godzinnym w programie LMB 89 i 4-godzinnym w 112 programie BFM 90. W grupie II stosowano MTX w dawkach naleŜnych: odpowiednio 3g/m2 w 3-godzinnym wlewie zgodnie z załoŜeniem programu LMB 89/01 dla grupy B i 5g/m2 we wlewie 24-godzinnym w protokole M wg programu EURO-LB-02. Jedynym odstępstwem było podanie 3g/m2 zamiast 8g/m2 w sekwencji 1 u dwójki dzieci (intensyfikacja leczenia wg programu grupy C po braku CR po kuracji CYM1), poniewaŜ po powikłaniach 3 i 4 stopnia związanych z kuracjami CYVE, nie zdecydowano się na podanie w kolejnej kuracji tak wysokiej dawki z obawy przed zagraŜającymi Ŝyciu powikłaniami. Obydwoje pacjentów osiągnęło CR na zakończenie leczenia. U wszystkich pacjentów grupy II po kuracjach z MTX w dawce 3g/m2 w połączeniu z ADM doszło do powikłań hematologicznych, infekcyjnych oraz śluzówkowych 3 i 4 stopnia wg CTC AE v3.0, które trwały dłuŜej niŜ w grupie referencyjnej powodując opóźnione podanie kolejnej kuracji. Natomiast w protokole EUROLB-02 wszyscy pacjenci grupy II otrzymywali HD MTX w dawce naleŜnej 5g/m2, u wszystkich występowała prawidłowa eliminacja leku z surowicy i u Ŝadnego z nich nie odnotowano istotnych powikłań po chemioterapii, a kolejne dawki leku mogły być podawane w terminie. Przeczy to wcześniejszym doniesieniom w literaturze, zalecającym nie przekraczanie dawki HD MTX 1 g/m2 u pacjentów z NBS [153,154]. Z pewnością zróŜnicowanie stosowanych dawek MTX mogło mieć wpływ na róŜne wyniki leczenia wśród pacjentów grupy I i II. Profilaktyka zajęcia OUN w DLBCL – chemioterapia dokanałowa Ryzyko nacieku w OUN, zarówno pierwotnego jak i wtórnego związane jest z typem histologicznym chłoniaka; najczęściej dotyczy chłoniaków limfoblastycznych i chłoniaka Burkitta. Profilaktyka nawrotu w obrębie OUN stanowi istotny element terapii i obejmuje dokanałowe podawanie cytostatyków (MTX, ARA-C, HC) i układowe stosowanie leków penetrujących do OUN na wszystkich etapach leczenia [82]. W programie LMB89 / 2001 pacjenci bez zajęcia OUN i szpiku otrzymują 7 iniekcji dokanałowych MTX z HC, a pacjenci z zajęciem szpiku bez zajęcia OUN 10 iniekcji dokanałowych MTX, ARA-C i HC. Taki sposób postępowania dotyczy zarówno pacjentów z chłoniakami Burkitta jak i z DLBCL [131,190]. W DLBCL znacznie rzadziej dochodzi do zajęcia OUN niŜ w chłoniakach limfoblastycznych czy BL/BLL [83]. Laver i wsp [229] stwierdzili zajęcie OUN tylko u 3% chorych z DLBCL. Nie stwierdzono równieŜ częstszego zajęcia OUN u pacjentów z niedoborami odporności [230]. W analizowanym materiale Kliniki Onkologii IPCZD zajęcie OUN w DLBCL stwierdzano tylko u 1 chorego (z NBS), u Ŝadnego z pacjentów nie stwierdzono nawrotu w OUN. Powstaje więc pytanie, czy chorzy z DLBCL wymagają tak intensywnego leczenia 113 dokanałowego jak pacjenci z BL/BLL. Dokanałowe podawanie leków u dziecka jest zabiegiem inwazyjnym, a u chorych młodszych lub z opóźnieniem psychoruchowym wymaga znieczulenia ogólnego. Ponadto podawanie metotreksatu bezpośrednio do płynu mózgowo – rdzeniowego wiąŜe się z ryzykiem potencjalnej neurotoksyczności [231], zwłaszcza w okresie rozwojowym. Metotreksat podawany w wysokich dawkach drogą doŜylną osiąga odpowiednie stęŜenia terapeutyczne w płynie mózgowo–rdzeniowym. U chorych dorosłych z DLBCL stosuje się schemat CHOP, który nie obejmuje leczenia dokanałowego. Stosowanie takiego schematu u pacjentów z NBS i DLBCL jest tym bardziej uzasadnione, Ŝe u wszystkich pacjentów leczonych w naszym ośrodku stwierdzono profil immunofenotypowy „non-GC”, typowy nie dla dzieci, ale właśnie dla pacjentów dorosłych. W roku 2009 leczono w Klinice Onkologii IP-CZD kolejna pacjentkę z zespołem Nijmegen i DLBCL, nie ujętą w niniejszym opracowaniu. Program leczenia obejmował 6 kursów Rituximab + CHOP (winkrystyna, doksorubicyna, cyklofosfamid, prednizon), nie podawano cytostatyków dokanałowo. Pacjentka pozostaje w remisji 24 miesiące.. Podobny sposób leczenia u 17-letniego chłopca z NBS i DLBCL opisał Dumic i wsp. [149], pacjent pozostawał w remisji 3 lata po zakończeniu leczenia. Być moŜe taki sposób leczenia jest lepszą alternatywą dla chorych z zespołem Nijmegen i DLBCL niŜ stosowanie programu LMB, ale z ostatecznymi wnioskami naleŜy jeszcze poczekać. Opóźnienia w podawaniu kuracji chemioterapii Zarówno chłoniaki Burkitta jak i chłoniaki limfoblastyczne charakteryzują się bardzo wysoką frakcją wzrostową, w niektórych przypadkach dochodzącą prawie do 100% komórek, i bardzo krótkim czasem podwojenia. Stan taki wymaga prowadzenia intensywnego leczenia chemioterapią, celem utrzymania cytotoksycznych stęŜeń leków przez czas potrzebny do wejścia w cykl podziałowy kaŜdej komórki nowotworu. Przerwy pomiędzy kuracjami muszą być jak najkrótsze, Ŝeby nie dopuścić do ponownego ich namnaŜania, jednak na tyle długie, Ŝeby doszło do odnowy szpikowej. Problem stanowią pacjenci, u których ze względu na cięŜki stan ogólny lub pancytopenię dochodzi do wydłuŜania odstępów pomiędzy kolejnymi kuracjami. Sytuacje takie dotyczyły wszystkich pacjentów z NBS, w większym stopniu z grupy I niŜ II. Chorzy z grupy I rozpoczynali leczenie chłoniaka w gorszym stanie ogólnym, skolonizowani opornymi bakteriami, otrzymywali przewlekłą antybiotykoterapię. Mimo stałej substytucji preparatów immunoglobulin w trakcie chemioterapii doświadczali bardziej nasilonych powikłań, zwłaszcza infekcyjnych, co przy początkowym braku doświadczenia w prowadzeniu takich pacjentów powodowało decyzje o wydłuŜaniu przerw i wstrzymywaniu podaŜy chemioterapii i mogło mieć wpływ na gorsze wyniki leczenia w tej grupie. W pracy 114 Patte [131] wydłuŜenie przerwy pomiędzy kuracjami COPADM 1 i 2 powyŜej 21 dni było niezaleŜnym złym czynnikiem rokowniczym W naszym materiale u chorych z NBS przerwy te dochodziły do 35 dni w grupie I i 27 dni w grupie II. Radioterapia. W oryginalnym protokole BFM 90 dla leczenia chłoniaków limfoblastycznych przewidywano profilaktyczne napromienianie na OUN do dawki 12Gy, jednak w Klinice Onkologii IPCZD nie stosowano profilaktycznej radioterapii OUN u Ŝadnego pacjenta, zarówno z NBS jak i z grupy referencyjnej wychodząc z załoŜenia, Ŝe wysokie dawki MTX wraz z chemioterapią dokanałową stanowią wystarczające zabezpieczenie przed nawrotem w OUN. Okazało się to postępowaniem słusznym, gdyŜ z biegiem czasu kolejne ośrodki onkologiczne wycofywały się z profilaktycznego napromieniania czaszki w chłoniakach limfoblastycznych. W 1999 roku Amylon i wsp [232] opublikowali pracę podsumowującą badanie POG 8704 (T-3) obejmujące leczenie 552 pacjentów z TLBL/ALL, w którym radioterapię na OUN stosowano juŜ tylko u pacjentów z pierwotnym zajęciem OUN lub białaczką z leukocytozą >50 K/µl, nie stwierdzając pogorszenia wyników leczenia. Potwierdziła to Burkhard i wsp [233] nie obserwując wzrostu częstości nawrotów ani pogorszenia przeŜycia wśród 156 pacjentów z chłoniakami limfoblastycznymi leczonymi wg programu BFM95 bez radioterapii. Sandlund i wsp [234] leczyli 41 pacjentów z TLBL w ciągu 10 lat bez radioterapii programem NHL 13 osiągając 5-letnie OS 90,2% i EFS 82,9%. Marky i wsp [235] uzyskali EFS powyŜej 85% stosując intensywną chemioterapię bez profilaktycznego napromieniania OUN. We włoskim programie AIEOP-BFM ALL2000 w TLBL stosowano jeszcze profilaktyczne napromienianie czaszki u chorych wysokiego ryzyka, natomiast w kolejnym programie AIEOP-BFM ALL2008 radioterapię stosuje się juŜ tylko w przypadku pierwotnego zajęcia OUN [84], podobnie jak w protokole EURO-LB02. W grupie referencyjnej u 6 pacjentów zastosowano radioterapię na resztkową, nieoperacyjną masę guza po zakończeniu całego programu chemioterapii (w tym 3 z masą wnikająca do kanału kręgowego) i u 4 pacjentów w leczeniu wznowy. W związku z nadwraŜliwością na promieniowanie jonizujące nie stosowano radioterapii u Ŝadnego chorego z NBS, łącznie z pacjentem z DLBCL z pierwotnym zajęciem OUN ani pacjentem ze wznową TLBL w ośrodkowym układzie nerwowym. Chirurgiczne usunięcie masy resztkowej Protokoły chemioterapii, zarówno LMB w leczeniu chłoniaków z dojrzałych komórek B jak i BFM90/EURO-LB-02 w leczeniu chłoniaków limfoblastycznych, przewidują usunięcie chirurgiczne resztkowej masy guza po fazie indukcji, a jeŜeli zmiana jest 115 niemoŜliwa do resekcji, to pobranie materiału do badania histopatologicznego metodą biopsji [82,131,136]. Takie postępowanie jest dyskusyjne, zwłaszcza jeŜeli dotyczy śródpiersia. W analizowanej grupie chorych z B-NHL, zabieg usunięcia resztkowej masy guza wykonano u 10 chorych z grupy referencyjnej (po 5 z grup B i C). Obecność utkania chłoniaka stwierdzono u 2 z 10 pacjentów (obydwaj leczeni pierwotnie wg protokołu dla grupy B); w pozostałych 8 przypadkach stwierdzono zmiany włókniste, bliznowate. Wśród 4 pacjentów z NBS obecność resztkowej masy po kuracji CYM1 stwierdzano u 4, jednak u Ŝadnego z nich nie zdecydowano się na zabieg operacyjny ze względu na niekorzystną lokalizację lub przewlekłe zmiany zapalne w płucach. Kontynuowano chemioterapię intensyfikując leczenie zgodnie z programem dla grupy C. Po zakończeniu całego protokołu u 2 chorych stwierdzono CR, u 2 resztkowe zmiany były jeszcze widoczne, uległy samoistnej inwolucji w trakcie kilku miesięcy po zakończeniu leczenia. Jedna z tych pacjentek (z BLL) pozostaje w remisji 7,5 roku, u drugiego chorego (z DLBCL) doszło do kolejnego (drugiego) nawrotu po 5,5 roku w innej lokalizacji. W pracy Patte [131] wśród 113 pacjentów z BL i DLBCL, u których przy braku CR wykonano biopsje lub usunięcie resztkowej masy, u 12 (10%) stwierdzono obecność utkania nowotworowego. Z kolei w pracy Woessmann [136] podsumowującej wyniki wieloośrodkowego badania BFM-95 dla B-NHL zabieg chirurgiczny usunięcia resztkowej masy wykonano u 31 pacjentów, stwierdzając utkanie chłoniaka tylko u 1 z nich (3,2%). W TLBL obecność masy resztkowej obserwuje się rzadziej. W materiale własnym masę resztkową w śródpiersiu po zakończeniu protokołu I obserwowano tylko u 1 pacjenta z NBS z grupy II (pierwotnie IV stadium zaawansowania z zajęciem szpiku). Wobec braku zgody rodziców chłopca na zabieg operacyjny kontynuowano chemioterapię obserwując regresję zmiany po protokole M; pacjent Ŝyje w CR 30 miesięcy po rozpoznaniu. W grupie referencyjnej operowano 2 z 3 pacjentów z obecnością masy resztkowej w śródpiersiu, w obu przypadkach stwierdzono utkanie TLBL. Mimo intensyfikacji leczenia (ALL-REZ) pacjenci zmarli z powodu progresji. W pracy Reitera [134] dotyczącej leczenia TLBL u 101 pacjentów, obecność masy resztkowej (głównie w śródpiersiu) stwierdzono w 19 przypadkach. Weryfikację chirurgiczną przeprowadzono u 10 z nich (5 resekcja i 5 biopsja) w Ŝadnym przypadku nie stwierdzając utkania nowotworowego. Spośród 9 nie operowanych pacjentów u jednego doszło do progresji i zgonu, pozostałych 8 Ŝyło w długotrwałych remisjach. Z perspektywy czasu wydaje się więc, Ŝe nie w kaŜdym przypadku u chorych z NBS naleŜy dąŜyć do weryfikacji histopatologicznej masy resztkowej pozostałej po wstępnej 116 chemioterapii, naraŜając pacjenta z zaburzeniami odporności na rozległy zabieg operacyjny. Dotyczy to zwłaszcza chorych z DLBCL i większą komponentą tkanki włóknistej. Pacjenci ci wymagają jednak ścisłej obserwacji pod kątem nawrotu. Powikłania po chemioterapii Stosowanie chemioterapii wiąŜe się z występowaniem działań niepoŜądanych o róŜnym stopniu nasilenia. Stopień toksyczności chemioterapii zaleŜy od rodzaju stosowanych cytostatyków, dawki leku oraz osobniczych właściwości pacjenta. Dobre wyniki leczenia uzyskiwane u dzieci z nieziarniczymi chłoniakami związane są z wybitną intensywnością stosowanych protokołów chemioterapii. W trakcie intensywnego leczenia obserwuje się występowanie powikłań 3 i 4 stopnia wg CTC u wszystkich tak leczonych pacjentów. U pacjentów z NBS niepoŜądane działania chemioterapii są szczególnie wyraŜone. Ma to związek z wraŜliwością ich komórek na podwójne pęknięcia nici DNA spowodowane niestabilnością chromosomową. Taką zwiększoną wraŜliwość wykazują między innymi komórki hematopoetyczne [236]. W analizowanej grupie chorych powikłania (3-4 stopnia wg CTC) po chemioterapii wg protokołu LMB 89/01 występowały u wszystkich pacjentów z NBS i u 74% chorych w grupie referencyjnej, a po chemioterapii wg protokołu BFM90/EURO-LB02 u wszystkich leczonych pacjentów z obydwu grup. Najczęstszym powikłaniem była mielosupresja i powikłania infekcyjne. Powikłania hematologiczne. Zahamowanie wszystkich 3 linii komórkowych z objawami anemii, leukopenii i trombocytopenii częściej i wcześniej obserwowano u pacjentów z NBS niŜ z grupy referencyjnej, a wśród chorych z NBS zwłaszcza u leczonych po roku 2000 (grupa II). Jest to zrozumiałe w obliczu intensyfikacji chemioterapii w grupie II z jednej strony, a zaburzeniami naprawy DNA i odnowy tkanek z drugiej strony. Ci pacjenci wymagali teŜ najczęściej przetaczania preparatów krwiopochodnych. U 2 pacjentów z TLBL doszło do zgonu w wyniku powikłań hematologicznych w trakcie leczenia progresji (pacjent z NBS z grupy I z progresją w 36 dobie protokołu I, leczony wg programu ICE (ifosfamid, karboplatyna, etopozyd) lub nawrotu (pacjentka z grupy referencyjnej leczona wg programu ALL-REZ95 z powodu izolowanej wznowy szpikowej). Nasilone powikłania hematologiczne w trakcie leczenia chłoniaków u chorych z NBS obserwowali takŜe inni autorzy. Sobol i wsp. [39] opisali dwóch pacjentów z NBS i TLBL, którzy w trakcie leczenia protokołem BFM NBNHL93 prezentowali nawracającą objawową pancytopenię z koniecznością wielokrotnego przetaczania preparatów krwiopochodnych. Szczepaniak-Kubat i wsp. [173] opisywali głęboką długotrwałą neutropenię u dwóch leczonych pacjentek. 117 Toksyczność programu LMB89 oceniana w grupie 561 leczonych chorych bez pierwotnych zaburzeń odporności wiązała się głównie z mielosupresją, zwłaszcza po kuracjach COPADM i CYVE, po których ponad połowa pacjentów wymagała transfuzji preparatów krwiopochodnych [131]. W grupie 105 chorych z B-NHL leczonych w ramach wieloośrodkowego badania BFM 95 pancytopenia III/IV stopnia wg WHO dotyczyła aŜ 69% chorych po bloku AA/BB i 87% chorych po bloku CC. Do zgonu w wyniku toksyczności hematologicznej doszło u 1,9% chorych [136]. Powikłania infekcyjne. Zwiększona zapadalność na infekcje podczas chemioterapii związana jest z przedłuŜającymi się okresami aplazji szpiku i dotyczy większości chorych leczonych z powodu chłoniaków. Kolejnym czynnikiem sprzyjającym rozwojowi uogólnionych zakaŜeń jest sterydoterapia, będącą składową wszystkich protokołów leczenia chłoniaków. Kortykosterydy z jednej strony hamują odpowiedź immunologiczną, zwłaszcza typu komórkowego, z drugiej wywołują jatrogenną hiperglikemię która jest samodzielnym czynnikiem sprzyjającym rozwojowi i cięŜszemu przebiegowi zakaŜeń [237,238]. Ponadto, w ostatnich latach, w związku z rozwojem wysokospecjalistycznych procedur medycznych (centralne cewniki Ŝylne, Ŝywienie pozajelitowe, agresywna chemioterapia wielolekowa, antybiotykoterapia o szerokim spektrum), do inwazyjnych zakaŜeń bakteryjnych i grzybiczych dochodzi znacznie częściej [239,240]. Jednym z wymienianych czynników ryzyka jest teŜ stosowanie wysokich dawek ARA-C, jak to ma miejsce w kuracji CYVE w programie LMB [241]. U pacjentów bez pierwotnych zaburzeń odporności najczęściej obserwuje się gorączkę neutropeniczną lub tak zwaną gorączkę o nieustalonej etiologii, a rzadziej uzyskuje się dodatnie kultury bakteryjne. Ponad trzy czwarte pacjentów leczonych w wieloośrodkowym badaniu LMB89 wymagało podaŜy antybiotyków w związku z gorączką neutropeniczną [131]. W pracy Spreafico i wsp. [133] 94% dzieci z chłoniakiem Burkitta w III i IV stadium wymagało stosowania antybiotykoterapii, ale tylko u 30% uzyskano dodatnie posiewy bakteriologiczne. Dyskusyjnym jest profilaktyczne stosowanie w trakcie chemioterapii czynników wzrostu kolonii granulocytów/makrofagów, zwłaszcza u pacjentów z NBS. W publikacjach przedstawiających wyniki metaanaliz porównujących stosowanie u pacjentów z gorączką neutropeniczną samej antybiotykoterapii oraz antybiotyków wraz z czynnikami wzrostu granulocytów, rezultaty są niejednoznaczne. Postępowanie takie moŜe zmniejszać liczbę epizodów neutropenii czy czas hospitalizacji [242], ale nie wpływa na długość antybiotykoterapii, konieczność leczenia przeciwgrzybicznego, opóźnienia w podawaniu chemioterapii oraz ostateczny czas przeŜycia [243,244]. Podkreśla się natomiast zwiększone 118 ryzyko rozwoju ostrej białaczki mieloblastycznej czy zespołu mielodysplastycznego [245]. W naszym materiale nie stosowano rutynowo czynników wzrostu granulocytów/makrofagów, podając je jedynie w przypadkach cięŜkich, zagraŜających Ŝyciu infekcji i/lub przedłuŜonej neutropenii. W prezentowanym materiale gorączkę neutropeniczną stwierdzano ze zbliŜoną częstością wśród pacjentów z NBS i z grupy referencyjnej, natomiast gorączkę z dodatnimi posiewami ponad 2-5 krotnie częściej u chorych z NBS, zwłaszcza przy leczeniu programem LMB o duŜej intensywności. Pacjenci z zespołem Nijmegen stanowili duŜy problem, poniewaŜ byli to chorzy skolonizowani wieloopornymi szczepami bakteryjnymi, jeszcze przed rozpoznaniem chłoniaka. Najczęściej stwierdzano bakterie z grupy Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Staphylococcus koagulazo-ujemny, Klebsiella pnuemoniae. Część pacjentów otrzymywała przed rozpoznaniem chłoniaka przewlekłą antybiotykoterapię, co wiązało się z późniejszą opornością na wiele antybiotyków. W dodatku, pacjenci z NBS, hospitalizowani częściej i dłuŜej niŜ pacjenci bez zaburzeń odporności, są skolonizowani florą szpitalną o większej zjadliwości, oporną na wiele antybiotyków. Przykładem moŜe być leczenie 11-letniej pacjentki z NBS i AML przez Barth i wsp. [40] powikłane epizodami cięŜkich, zagraŜających Ŝyciu infekcji, między innymi posocznicą o etiologii Bortonella henselae z wieloogniskowymi ropniami w płucach, wątrobie i śledzionie. Szerokowidmowa antybiotykoterapia przeciwbakteryjna sprzyja z kolei rozwojowi inwazyjnych zakaŜeń grzybiczych, powodowanych najczęściej przez grzyby z rodzaju Candida i Aspergillus. Źródłem zakaŜenia Candida jest własna flora droŜdŜakowa pacjenta, a wrota zakaŜenia stanowią głównie śluzówki przewodu pokarmowego uszkodzone w trakcie intensywnej chemioterapii wielolekowej stosowanej w leczeniu chłoniaków. U części pacjentów zakaŜenie szerzy się drogą krwi do innych narządów [238,239,240]. Rzadziej dochodzi do egzogennego zakaŜenia rodzajem Aspergillus, którego zarodniki występują powszechnie w otoczeniu. Do inwazji kropidlaka dochodzi najczęściej drogą wziewną, a główną postacią choroby jest inwazyjna grzybica płuc [237,238]. CięŜkie, zagraŜające Ŝyciu infekcje grzybicze rozwijają się u około 10–15% populacji immunokompetentnych chorych z chłoniakami [173,238]. U pacjentów z NBS problem jest powaŜniejszy, gdyŜ nakłada się na juŜ istniejące, pierwotne złoŜone defekty odporności. Mühlemann i wsp. [246] podkreślali związek niedoboru limfocytów T CD4+ w promocji zakaŜeń grzybiczych u chorych z nowotworami układu chłonnego, a defekt taki stwierdzono u 64% analizowanych pacjentów z NBS jeszcze w okresie przednowotworowym. Wśród 119 naszych pacjentów posocznica grzybicza wystąpiła u 10/19 (52%) chorych z NBS i 11/105 (10,5%) chorych z grupy referencyjnej, co potwierdza powyŜsze doniesienia. Śmiertelność w leczeniu układowych grzybic sięga 30–70% [240,241]. U naszych pacjentów z NBS wszystkie zgony z powodu powikłań infekcyjnych spowodowane były posocznicą grzybiczą. U jednego chorego grzybicze zapalenie otrzewnej o etiologii Aspergillus flavus było przyczyną przedterminowego trakcie leczenia drugiego chłoniaka, PTCL, zakończenia leczenia DLBCL. W pomimo prowadzonej profilaktyki przeciwgrzybiczej itrakonazolem, przy głębokiej neutropenii po chemioterapii wystąpiła posocznica o etiologii Candida crusei. Mimo skojarzonego leczenia liposomalną postacią amfoterycyny B (AmBisome) i worikonazolem (Vifend) pacjent zmarł. Szczepaniak-Kubat i wsp. [173] opisali 2 pacjentki z NBS, u których w trakcie leczenia pre-B ALL i TLBL obserwowano inwazyjne grzybice o etiologii Candida crusei i Aspergillus sp. Jedna z tych chorych zmarła, druga pozostawała w remisji po przerwaniu chemioterapii podtrzymującej i 6-miesięcznym leczeniu przeciwgrzybicznym. Obie pacjentki miały implantowane centralne cewniki Broviaca, u obu obserwowano przedłuŜone okresy gorączki neutropenicznej oraz stosowano antybiotykoterapię o szerokim spektrum wraz z flukonazolem. Stosowanie flukonazolu zarówno w leczeniu profilaktycznym jak i empirycznym sprzyja selekcji opornych szczepów grzybów [173]. W uogólnionej kandydemii dodatnie posiewy krwi uzyskuje się tylko u 25–50% chorych, a w grzybicy kropidlakowej u mniej niŜ 5% pacjentów [238,247], z tego powodu w Klinice Onkologii IP-CZD, w przypadku gdy pacjent naleŜy do grupy wysokiego ryzyka zakaŜenia grzybiczego, zwłaszcza chory z NBS, wcześnie wprowadza się empiryczne leczenie przeciwgrzybicze. Nie stosuje się w tym leczeniu flukonazolu, ze względu na oporność wielu szczepów grzybów zarówno z gatunku Candida jak i Aspergillus. Nie stosuje się równieŜ profilaktycznego leczenia flukonazolem. Do zgonu z powodu powikłań infekcyjnych w naszym materiale doszło znacznie częściej u pacjentów z NBS (16%) niŜ z grupy referencyjnej (1,9%). Wszystkie zgony z wyjątkiem jednego były wynikiem niewydolności wielonarządowej w przebiegu posocznicy grzybiczej, w jednym przypadku (pacjent z grupy referencyjnej) nie udało się ustalić czynnika etiologicznego. Zgony z powodu powikłań infekcyjnych w trakcie leczenia chłoniaka u pacjentów z NBS były teŜ opisywane przez innych autorów [154,173]. W podsumowaniu badania LMB89 opublikowanym przez Patte i wsp. [131] stwierdzono, Ŝe do zgonu z powodu powikłań infekcyjnych doszło tylko u 6 z 561 chorych (1,1%), w tym u 3 z powodu niewydolności wielonarządowej w przebiegu sepsy (brak danych o etiologii), oraz w 120 pojedynczych przypadkach z powodu zapalenia płuc o etiologii Pneumocystis carini, zapalenia mózgu, powikłań rzekomobłoniatego zapalenia jelit. Wśród 413 pacjentów leczonych z powodu chłoniaka z dojrzałych komórek B w ramach wieloośrodkowego badania BFM 90 [130], do zgonu z powodu toksyczności doszło u 11 (2,7%), w tym u 9 chorych z powodu powikłań infekcyjnych (3 o etiologii Pseudomonas aeruginosa, Citrobacter, 5 o nieustalonej etiologii). Inni autorzy donosili o częstości zgonów z powodu toksyczności od 3% [145] nawet do 8,5% [144]. Powikłania śluzówkowe. Innym powikłaniem chemioterapii jest uszkodzenie śluzówek jamy ustnej i przewodu pokarmowego. U chorych leczonych wg programu LMB zapalenie śluzówek obserwuje się głównie po kuracjach COPADM i Sekwencji 1. Jest to zgodne ze spostrzeŜeniami Patte i wsp. [131] opisujących powikłania po kuracjach COPADM, które zdaniem autorów łączą się głównie z stosowaniem jednoczasowo ADM z MTX a nie toksycznością kaŜdego leku osobno (brak powikłań po COPAD i CYM). Częstsze i powaŜniejsze uszkodzenie śluzówek w grupie chorych z NBS wynika z jednej strony z łatwiejszego ich uszkodzenia, z drugiej prawdopodobnie z powodu zaburzeń naprawy tkanek. W naszym materiale uszkodzenie śluzówek jamy ustnej i przewodu pokarmowego 3 i 4 stopnia wg CTC występowało częściej u pacjentów z NBS niŜ z grupy referencyjnej, ale róŜnice nie były istotne statystycznie. Bardziej nasilone powikłania obserwowano w trakcie leczenia chłoniaków z dojrzałych komórek B wg programu BFM, zwłaszcza po kuracjach COPADM. Seidemann i wsp. [153] motywowali konieczność obniŜania podawanej dawki MTX do 1g/m2 u pacjentów z niedoborami odporności właśnie obawą przed nasilonymi powikłaniami śluzówkowymi i ryzykiem rozwoju cięŜkich wtórnych infekcji. Powikłania inne. Inne powikłania dotyczyły częściej chorych leczonych z powodu TLBL i związane były z toksycznością L-Asparaginazy (L-Asp). Jest to jeden z podstawowych cytostatyków w leczeniu rozrostów limfoblastycznych i związany jest 20-30% ryzykiem wystąpienia objawów niepoŜądanych [248], w tym kilkunastoprocentowym ryzykiem wystąpienia powikłań zakrzepowych [249]. W wyniku stosowania L-Asp wystąpić moŜe zahamowanie syntezy róŜnych czynników krzepnięcia, antytrombiny III, białek C i S, insuliny i innych białek. W analizowanym materiale zaburzenia krzepnięcia oraz cechy niewydolności wątroby w badaniach laboratoryjnych obserwowano ze zbliŜoną częstością u pacjentów z NBS i w grupie referencyjnej, natomiast powikłania zakrzepowe częściej występowały u pacjentów z NBS. Tłumaczyć to moŜna towarzyszącym często u chorych z NBS stanem zapalnym, który 121 poprzez aktywację układu krzepnięcia przez mediatory stanu zapalnego staje się dodatkowym czynnikiem rozwoju zakrzepicy [250]. W pracy Wróbel i wsp. [251] dotyczącej objawów niepoŜądanych leczenia preparatami L-Asp u 66 dzieci z chłoniakami limfoblastycznymi najczęstszym objawem ubocznym były zaburzenia hemostazy: odchylenia w badaniach laboratoryjnych układu krzepnięcia stwierdzano u 12% chorych, objawy zakrzepicy Ŝył nerkowych u 6%. Epizody ostrego zapalenia trzustki przy stosowaniu L-Asp dotyczą od 2% do 16% pacjentów, mogą być maskowane przez niskie stęŜenia amylazy i lipazy w surowicy związane z upośledzeniem ich syntezy w trzustce [252]. W analizowanej grupie pacjentów z TLBL epizodu ostrego zapalenia trzustki częściej obserwowano u chorych z NBS, natomiast nie rejestrowano pozapalnych zmian torbielowatych w trzustce opisywanych w piśmiennictwie [252,253]. 5.4. Wyniki leczenia chłoniaków nieziarniczych Chłoniaki B-komórkowe Uzyskane wyniki leczenia chłoniaków B-komórkowych u pacjentów z zespołem Nijmegen są złe. śyje 4 z 10 chorych (40%). Pewnym optymizmem moŜe napawać fakt, Ŝe 3 Ŝyjących w CR pacjentów naleŜy do grupy II, a więc leczonych po roku 2000 wyŜszymi dawkami cytostatyków. Dodatkowym korzystnym czynnikiem moŜe być fakt, Ŝe wszyscy oni leczeni byli pierwotnie z powodu BL/BLL (1 był następnie leczony z powodu drugiego nowotworu – DLBCL). Jedyny Ŝyjący pacjent z grupy I leczony jest obecnie z powodu czwartego nawrotu DLBCL. Pięć kolejnych epizodów DLBCL, o róŜnej lokalizacji, z długimi okresami remisji (do 7 lat), składają się na bardzo nietypowy przebieg choroby u tego pacjenta (pacjent nr 1) i mają niewątpliwy związek z wybitną predyspozycją do rozwoju chłoniaków w NBS, a być moŜe takŜe z niedostatecznym leczeniem pacjentów grupy I, choć od trzeciego epizodu pacjent był leczony pełnymi dawkami cytostatyków [223]. Spośród 72 pacjentów grupy referencyjnej leczonych wg programu LMB Ŝyje 60 (83%), z okresem przeŜycia od 17 do 149 miesięcy, mediana 73 miesiące. Jest to wynik znacznie lepszy niŜ w grupie chorych z NBS, ale nie tak dobry jak w podsumowanym badaniu LMB 89 opublikowanym przez Patte w 2001 roku, w którym całkowite przeŜycia 5letnie w grupie 561 pacjentów wyniosły 92,5% [131], a 4-letnie przeŜycia w badaniu LMB 01 92,7% [190]. Najprawdopodobniej jest to związane z wyŜszym wyjściowym zaawansowaniem choroby wśród chorych leczonych w naszym ośrodku (25% chorych w IV stadium zaawansowania vs 13% w pracy Patte). Inni autorzy uzyskiwali 5-letnie OS od 81,4% [144], 89% [130] do 89,4% [145]. 122 Późne wznowy w DLBCL U 2 pacjentów z NBS wznowy DLBCL wystąpiły po upływie 66 i 84 miesięcy od pierwotnego rozpoznania i powstało pytanie: czy są to prawdziwe nawroty, czy drugie chłoniaki u chorych z genetycznie uwarunkowaną skłonnością do rozwoju rozrostów układu chłonnego. Większość wznów w chłoniakach limfoblastycznych i chłoniakach Burkitta ma miejsce w ciągu roku, rzadziej do dwóch lat od rozpoznania [82]. Natomiast w DLBCL wznowy mogą wystąpić nieco później, 2–3 lata po ustaleniu diagnozy [185]; późniejsze ryzyko nawrotu wynosi około 2,2% na rok [254]. Wśród 15 nawrotów chłoniaków z dojrzałych komórek B opisanych przez Patte [131] w badaniu LMB89 tylko 3 wystąpiły ponad rok od diagnozy (21, 31, 32 miesiące) i wszystkie dotyczyły chorych z DLBCL, a w badaniu FAB/LMB96 [190] u 2 pacjentów z DLBCL doszło do wznowy po 48 i 54 miesiącach od rozpoznania. MoŜliwość wystąpienia późnych nawrotów w DLBCL potwierdził De Jong i wsp [185] poddając analizie materiał biopsyjny 13 pacjentów leczonych z powodu drugiego epizodu DLBCL, który wystąpił po okresie 50–207 miesięcy od pierwotnego rozpoznania, mediana 81 miesięcy. W 10 z 13 badanych przypadków potwierdzono klonalny związek pomiędzy rozpoznaniem pierwotnym a wznową polegający na identycznym przegrupowaniu w genach łańcuchów cięŜkich Ig określany mianem kompletnego V(D)J. W trakcie dalszych badań wykazano istnienie pewnych charakterystycznych, biologicznych cech, które mogłyby wyjaśnić to zjawisko. Mianowicie, w 9 z 13 przypadków stwierdzono immunofenotypowo przynaleŜność DLBCL do podtypu GC (ang. germinal center – GC), podczas gdy w grupie kontrolnej, w której wznowy wystąpiły w okresie < 26 miesięcy, genotyp GC stwierdzono tylko w 21%. Podtyp GC charakteryzuje się ekspresją genów, które występują fizjologicznie w komórkach B centrów rozrodczych i wiąŜe się z lepszym rokowaniem. Podtyp ten jest definiowany jako CD10+ lub CD10-/Bcl6+/MUM1-. Z kolei tzw. fenotyp „non-GCB” (definiowany jako CD10-, Bcl-6- lub CD10-, Bcl-6+, Mum1+), wiązany jest ze złym rokowaniem. [81,255]. W pracy de Jong w około 20% przypadków podtypowi GC towarzyszyła translokacja t(14;18), podobnie jak w chłoniaku grudkowym, który teŜ charakteryzuje się późnymi wznowami, natomiast translokacja ta nie występowała w podtypie non-GC. W podsumowaniu przedstawiono opinię, Ŝe podtyp GC chłoniaka DLBCL, koreluje z wyŜszą przeŜywalnością i lepszym rokowaniem bezpośrednim, ale wiąŜe się teŜ z moŜliwością wystąpienia późnej wznowy. Ciekawą pracę przedstawił Oschlies i wsp. [81] potwierdzając, Ŝe DLBCL u pacjentów pediatrycznych w ogromnej większości (~90%) związane są z fenotypem GC, ale 123 bez obecności tak charakterystycznej dla DLBCL u pacjentów dorosłych translokacji t(14;18) oraz Ŝe przebieg i rokowanie u dzieci jest znacznie korzystniejsze niŜ u pacjentów dorosłych. Podobne wnioski wysunął Miles i wsp [168] badając materiał biopsyjny 79 chorych z DLBCL leczonych w ramach wieloośrodkowego badania FAB. Fenotyp GC stwierdzono w 75% badanych próbek (w pozostałych: 14% non-GC, 11% fenotyp pośredni). Pacjenci z fenotypem non-GC mieli tendencję do krótszego przeŜycia niŜ chorzy z fenotypem GC, ale nie stwierdzono zaleŜności istotnych statystycznie, co wiązano z niewielką liczbą pacjentów (11 chorych z non-GC). W materiale własnym u Ŝadnego z analizowanych pacjentów z NBS i DLBCL nie wykazano ekspresji CD10 i Bcl-6, co świadczy o pochodzeniu rozrostu nie z komórek centrum blastycznego (non-GCB), który jest nietypowy dla pacjentów pediatrycznych i gorszy rokowniczo. Nie mieliśmy moŜliwości oznaczenia translokacji t(14;18). Na podstawie wykonanych badań molekularnych (klonalne rearanŜacje genów Ig/TCR), we wszystkich przypadkach ponownych epizodów DLBCL u chorych z NBS potwierdzono wznowę pierwotnego chłoniaka [169]. U jedynego pacjenta ze wznową DLBCL z grupy referencyjnej nie było moŜliwości określenia ekspresji CD10 i Bcl-6 ze względu na skąpy materiał biopsyjny, natomiast fenotyp GC (z obecnością CD10 i Bcl-6) potwierdzono u 10 z 12 (83%) badanych pacjentów z grupy referencyjnej. Drugim złym czynnikiem rokowniczym w analizowanej grupie pacjentów z NBS była obecność białka Bcl2 [106,256]: w 6/7 (86%) przypadków stwierdzono jego bardzo silną ekspresję, w porównaniu do 4/ 12 (33%) badanych pacjentów z grupy referencyjnej. Zarówno prawidłowe, jak i nowotworowe komórki wywodzące się z centrum rozrodczego są bardzo wraŜliwe na sygnał apoptozy, ale efekt ten moŜe być modyfikowany przez obecność białka Bcl-2, które jest znanym inhibitorem apoptozy [106,168,188]. W pracy Barrans i wsp [188] analizowano, czy podtyp GC, ekspresja bcl-2 i mutacja w genie p-53 korespondują z grupami ryzyka IPI (kliniczny indeks rokowniczy oparty na rozległości choroby, stadium zaawansowania, stęŜeniu LDH w surowicy i wieku pacjenta, ustalony przez Eastern Cooperative Oncology Group – ECOG score). Wykazano w tym badaniu, Ŝe ekspresja bcl-2 i fenotyp GC były niezaleŜnymi złymi czynnikami rokowniczymi. Z kolei Alizadech i wsp.[255] wykazali ekspresję bcl-2 w 29% chłoniaków podtypu GC w porównaniu do 71% podtypu non-GC. Lepsze rokowanie w podtypie GC potwierdzają wszyscy autorzy, a gorsze wyniki w pracy Barrans [188] wiąŜą się z faktem, Ŝe aŜ u 66% badanych przez niego pacjentów wykazano dodatkowo ekspresję bcl-2. 124 Chłoniaki T-komórkowe Szczególnie złe wyniki leczenia obserwowano u pacjentów z NBS i TLBL. śyje tylko 2/ 9 (22,2%) chorych. Zmarli wszyscy pacjenci z grupy I leczeni przed rokiem 2001 i 2/ 4 pacjentów grupy II leczonych w okresie późniejszym, dawkami leków powyŜej 80%. Czas przeŜycia był istotnie lepszy w grupie II. Pacjenci z grupy I umierali wcześnie w trakcie leczenia: jeden w trakcie protokołu I, dwoje w trakcie protokołu M. Tylko jedna chora zakończyła cały protokół leczenia, ale 3 miesiące później doszło do wznowy. W grupie II, u dwójki chorych wznowa wystąpiła w trakcie leczenia podtrzymującego w drugim roku leczenia, dwoje zakończyło cały protokół i Ŝyje w CR 2,8 lat po zakończeniu leczenia. Złe wyniki leczenia pacjentów z grupy I, u których z obawy przed wystąpieniem zagraŜających Ŝyciu powikłań po chemioterapii stosowano obniŜane dawki cytostatyków spowodowały, Ŝe u pacjentów z grupy II z załoŜenia nie redukowano dawek leków, licząc się z moŜliwością wystąpienia cięŜkich powikłań. Okazało się jednak, Ŝe powikłania nie róŜniły się istotnie w porównaniu do pacjentów grupy referencyjnej i leczenie mogło być kontynuowane. W grupie referencyjnej 5-letnie przeŜycia całkowite w TLBL wyniosły 75%. Cztery z 5 zgonów związane były z progresją choroby. Wyniki te są porównywalne z danymi z piśmiennictwa. Amylon i wsp. [232] przedstawili wyniki leczenia 552 pacjentów z TLBL/ALL w ramach badania POG 8704 (T-3) w którym 4-letnie OS wyniosło 78%, podobnie jak 5-letnie OS w wynikach Polskiej Pediatrycznej Grupy do leczenia Białaczek i Chłoniaków [189]. Lepsze wyniki leczenia osiągnięto w wieloośrodkowym badaniu BFM 90, w którym 5-letnie EFS wyniosło 90% [134]. W pracy Wróbel i wsp. [189] zwracano uwagę na znaczny odsetek pacjentów w IV stadium zaawansowania w Polsce (33%) w porównaniu z grupą BFM (18%). NaleŜy podkreślić, Ŝe w grupie referencyjnej leczonych przez nas pacjentów, IV stadium zaawansowania stwierdzano u 13 / 20 (65%) pacjentów, co niewątpliwie miało wpływ na uzyskane wyniki. W pracy Reitera i wsp. [134] wszystkie nawroty TLBL (7/105) wystąpiły w pierwszym roku od rozpoczęcia leczenia, co mogło sugerować ewentualne skrócenie leczenia podtrzymującego z 24 do 18 miesięcy (testowane w programie EURO-LB 02). W naszym materiale u 3 pacjentów z NBS do wznowy doszło w drugim roku leczenia, a u jednej pacjentki z NBS i jednej z grupy referencyjnej juŜ po zakończeniu 24-miesięcznego leczenia. Wszyscy pacjenci u których wystąpiła wznowa zmarli, zarówno w naszym ośrodku jak i w badaniu grupy BFM. Wróbel i wsp. [189] analizując przyczyny niepowodzeń leczenia TLBL w ramach PPGLBC stwierdzili, Ŝe wznowy wystąpiły u 8/54 (17%) pacjentów, przy czym u 7/ 8 chorych w trakcie leczenia i u jednego po jego zakończeniu. U wszystkich 7 chorych 125 występowały przerwy w prowadzeniu chemioterapii związane z towarzyszącymi powikłaniami. W leczonej przez nas grupie pacjentów z NBS, zwłaszcza w okresie przed rokiem 2001, równieŜ występowały znaczne opóźnienia w podawaniu kolejnych cykli chemioterapii związane z powikłaniami, co mogło mieć wpływ na niekorzystny wynik leczenia. Perspektywy - przeszczepienie komórek hematopoetycznych U Ŝadnego pacjenta z NBS nie wykonano przeszczepienia komórek krwiotwórczych przy wystąpieniu wznowy, choć w jednym przypadku rozwaŜano taki sposób postępowania. Wydawało się jednak, Ŝe z uwagi na pierwotne zaburzenia naprawy DNA pacjenci z NBS nie kwalifikują się do procedury przygotowawczej, a okres potransplantacyjny moŜe zakończyć się zgonem z powodu powikłań. Z drugiej strony wznowa, zwłaszcza TLBL/T-ALL, rokuje bardzo źle i z tego powodu jest wskazaniem do procedury SCT, a takŜe praktycznie jedyną szansą na wyleczenie. Przeszczepienie komórek macierzystych koryguje teŜ istniejące zaburzenia odporności. W 2005 roku ukazało się pierwsze doniesienie o udanym alogenicznym przeszczepie szpiku u pacjenta z NBS, zakwalifikowanym do niego po błędnej diagnozie anemii Fanconiego [257]. W 2010 roku ukazała się praca Alberta i wsp.[258] dotycząca wykonania alogenicznego przeszczepienia komórek krwiotwórczych u 6 pacjentów z NBS, w tym u 4 z powodu opornego na leczenie lub nawrotowego chłoniaka/białaczki, i u 2 z powodu cięŜkich zaburzeń odporności. Pięcioro z nich Ŝyje w remisji ze średnim czasem obserwacji 2,2 lat, z jednoczesną korekcją zaburzeń odporności. Doświadczenia te pokazują, Ŝe być moŜe oto dostajemy do ręki kolejne waŜne narzędzie do leczenia nawrotów lub opornych na leczenie chłoniaków u chorych z NBS. RozwaŜa się takŜe moŜliwość wykonania alogenicznego przeszczepienia komórek krwiotwórczych u pacjentów z NBS w celu korekcji zaburzeń odporności i w konsekwencji obniŜenie predyspozycji do nowotworzenia. 126 5.5. Proponowany algorytm postępowania w przypadku podejrzenia i rozpoznania chłoniaka u pacjenta z zespołem Nijmegen MoŜliwość prowadzenia wieloletnich obserwacji największej na świecie grupy chorych z NBS i chłoniakami diagnozowanych i leczonych w jednym ośrodku, IPCZD, upowaŜniają nas do zaproponowania algorytmu postępowania onkologicznego w tej grupie chorych. Podejrzenie NBS wywiad, badanie przedmiotowe (charakterystyczny fenotyp) Genetyk (analiza mutacji w genie NBN) Mutacja c657del5 na obu allelach Brak mutacji Pediatra Immunolog Onkolog Endokrynolog Ginekolog Psycholog Pedagog Tabela 26. Rekomendacje opieki nad pacjentem z rozpoznaniem zespołu Nijmegen Wskazania do badań / opieki Specjalista Zakres badań / opieki Potwierdzone rozpoznanie zespołu Nijmegen Pediatra, Lekarz rodzinny Zaburzenia odporności humoralnej i komórkowej Immunolog kliniczny Wysokie ryzyko zachorowania na nowotwór Onkolog Zaburzenia dojrzewania u dziewcząt Endokrynolog Ginekolog Niepełnosprawność intelektualna Psycholog Pedagog ocena tempa rozwoju fizycznego, doraźne leczenie infekcji, podstawowe badania diagnostyczne systematyczna ocena stanu odporności, program szczepień ochronnych, profilaktyka zakaŜeń, kwalifikacja do substytucji preparatami immunoglobulin (IVIG, SCIG) systematyczna ocena kliniczna pod kątem objawów rozwoju nowotworu, zwłaszcza chłoniaków i białaczek ocena morfologii krwi, dynamiki stęŜeń LDH i IgM, obecności białka monoklonalnego w surowicy krwi; badania wirusologiczne; USG jamy brzusznej ocena postępu dojrzewania płciowego oraz dojrzałości biologicznej; ocena hormonalna osi podwzgórzowo-przysadkowo-gonadalnej; kwalifikacja do hormonalnej terapii zastępczej ocena moŜliwości intelektualnych, wybór szkoły i przyszłego zawodu 127 Rekomendacje profilaktycznej opieki onkologicznej u pacjentów z zespołem Nijmegen Profilaktyczna opieka onkologiczna Wizyty kontrolne w Poradni Onkologicznej co 3-6 miesięcy Wywiad Badanie przedmiotowe Badania obrazowe Badania laboratoryjne Nawracające infekcje Powiększenie obwodowych węzłów chłonnych Ochrona przed promieniowaniem RTG ! Podstawowe: morfologia, OB., LDH PrzedłuŜony kaszel Powiększenie wątroby i/lub śledziony USG jamy brzusznej/ węzłów chłonnych Immunologiczne Bóle brzucha Guz w jamie brzusznej Krwawienia, siniaczenie Osłabienie / inne objawy Objawowa skaza krwotoczna Objawy neurologiczne miednicy małej (ocena gonad) Rezonans magnetyczny klatki piersiowej / innych okolic /innych okolic (immunoglobuliny, dynamika stęŜeń IgM) Wirusologiczne (EBV, CMV, HBV, HCV) Białko monoklonalne ew. rearanŜacje Ig/TCR w limfocytach Przy podejrzeniu chłoniaka lub białaczki oprócz powyŜszych badań naleŜy jak najszybciej pobrać materiał do badania mikroskopowego (węzeł chłonny, tkankę guza pozawezłowego, płyn z jamy opłucnowej, otrzewnowej, szpik kostny). Rekomendacje terapeutyczne po rozpoznaniu chłoniaka u pacjenta z zespołem Nijmegen Pacjenci z NBS i rozpoznaniem chłoniaka nieziarniczego powinni być leczeni wg obowiązujących protokołów leczniczych. NaleŜy dąŜyć do podawania chemioterapii w przewidzianych danym programem dawkach i odstępach czasu, modyfikując je wyjątkowo, w przypadkach nasilonej nietolerancji. Ze względu na nawracające epizody neutropenii zaleca się podawanie substytucyjne doŜylnych preparatów immunoglobulin co 3 tygodnie nawet u pacjentów, którzy nie musieli otrzymywać takich preparatów przed rozpoznaniem chłoniaka. 128 Rekomendacje opieki onkologicznej po zakończeniu leczenia chłoniaka u pacjenta z zespołem Nijmegen. Zarówno plan wizyt kontrolnych po zakończeniu leczenia chłoniaka jak i zakres wykonywanych badań róŜnią się u pacjentów z NBS w porównaniu do populacji chorych bez pierwotnych zaburzeń odporności. Proponowany sposób postępowania przedstawiono w tabeli 27. Tabela 27. Proponowany kalendarz wizyt kontrolnych po zakończeniu leczenia chłoniaka u pacjenta z zespołem Nijmegen Czas po leczeniu Częstość wizyt Wykonywane badania 1-6 miesiąc co 1 miesiąc co 2 miesiące: - Badania podstawowe - Badania immunologiczne - Badania wirusologiczne - USG jamy brzusznej - biopsja szpiku (tylko przy wyjściowym zajęciu szpiku) - MR śródpiersia - Badania podstawowe - Badania immunologiczne - Badania wirusologiczne - USG jamy brzusznej - MR śródpiersia - biopsja szpiku (tylko przy wyjściowym zajęciu szpiku) - Badania podstawowe - Badania immunologiczne - Badania wirusologiczne - USG jamy brzusznej - MR śródpiersia - biopsja szpiku (tylko przy wyjściowym zajęciu szpiku) - Badania podstawowe - Badania immunologiczne - Badania wirusologiczne - USG jamy brzusznej - MR śródpiersia - Badania podstawowe - Badania immunologiczne - Badania wirusologiczne - USG jamy brzusznej - MR śródpiersia - Badania podstawowe - Badania immunologiczne - Badania wirusologiczne - USG jamy brzusznej - MR śródpiersia - Badania podstawowe - Badania immunologiczne - Badania wirusologiczne - USG jamy brzusznej - MR śródpiersia 7-12 miesiąc co 3 miesiące: co 2 miesiące co 4 miesiące: 13-24 miesiąc co 3 miesiące co 6 miesięcy 25-36 miesiąc co 4 miesiące 37-48 miesiąc co 6 miesięcy: Co 6 miesięcy (wyjątek DLBCL co 4 miesiące) 49-60 miesiąc Co 6 miesięcy (wyjątek DLBCL co 4 miesiące) PowyŜej 60 miesięcy co 12 miesięcy (wyjątek DLBCL co 6 miesięcy) 129 VI. PODSUMOWANIE 1. Na podstawie oceny przebiegu klinicznego i porównania wybranych parametrów diagnostycznych chłoniaków nieziarniczych u chorych z NBS i u pacjentów bez zaburzeń odporności (grupa referencyjna) stwierdzono, Ŝe: • U chorych z NBS dominowały dwa typy chłoniaków: (i) wywodzące się z prekursorowych komórek T (TLBL – 42%) oraz (ii) rozlane chłoniaki z dojrzałych duŜych komórek B (DLBCL – 37%), znacznie rzadziej występujące w ogólnej populacji pediatrycznej. • Wśród pacjentów z NBS występowały wyłącznie chłoniaki DLBCL wywodzące się z aktywowanych limfocytów B (non-GC, bcl6- i CD10-) rzadko występujące w ogólnej populacji wieku rozwojowego i charakteryzujące się gorszym rokowaniem. • Rozpoznanie chłoniaków typu DLBCL było znacznie opóźnione u chorych z NBS w porównaniu do grupy referencyjnej, z powodu ich nietypowego przebiegu. 2. Na podstawie oceny wybranych parametrów odporności humoralnej i komórkowej oraz zakaŜeń wirusowych u chorych z NBS przed rozpoznaniem chłoniaka stwierdzono, Ŝe: • Uzyskane wyniki badań odporności humoralnej mogą sugerować, Ŝe proces przełączania klas immunoglobulin jest często zablokowany na poziomie genu łańcucha cięŜkiego µ lub γ3. • Głębsze niedobory odporności humoralnej, zarówno w zakresie klas głównych immunoglobulin, jak i podklas IgG, występowały u chorych rozwijających chłoniaki B-komórkowe. • Systematyczna ocena dynamiki zaburzeń odporności, statusu zakaŜeń wirusowych i obecności gammapatii monoklonalnej (stwierdzonej przed rozpoznaniem chłoniaka u 67% pacjentów) moŜe być przydatna we wczesnym monitorowaniu rozwoju chłoniaków u chorych z NBS i wdroŜeniu celowanej diagnostyki. 3. Ocena wyników leczenia chłoniaków nieziarniczych w grupie chorych z NBS i u pacjentów bez zaburzeń odporności (grupa referencyjna) wykazała, Ŝe: • Wyniki leczenia chłoniaków u chorych z NBS nie były zadowalające ze względu na współistnienie czynników obciąŜających (niedobory odporności, nawracające infekcje), które utrudniały przeprowadzenie pełnej kuracji chemioterapią z powodu nasilonych powikłań. • Istotnie lepsze wyniki leczenia (przeŜycie) uzyskano u chorych, u których moŜliwe było zastosowanie dawek cytostatyków przekraczających 80% dawek naleŜnych. 130 4. Na podstawie wieloletniej obserwacji oraz oceny procesu diagnostycznego i wyników leczenia chłoniaków nieziarniczych u pacjentów z NBS opracowano model opieki pediatryczno-onkologicznej dla tej grupy chorych, wg którego zaleca się: • Systematyczną obserwację w Poradni Onkologicznej co 3-6 miesięcy obejmującą badanie podmiotowe i przedmiotowe, wykonanie podstawowych badań laboratoryjnych i wirusologicznych, ocenę układu odporności oraz obecności białka monoklonalnego w surowicy krwi. • W przypadku wystąpienia objawów sugerujących rozwój chłoniaka konieczne jest rozszerzenie diagnostyki o badania obrazowe (metodą USG i MR) oraz pobranie materiału tkankowego do badania histopatologicznego. • Po potwierdzeniu rozpoznania NHL i wdroŜeniu leczenia chemioterapią (wg programu zaleŜnego od typu chłoniaka i stadium jego zaawansowania) naleŜy dąŜyć do podawania chemioterapii w przewidzianych danym programem dawkach i odstępach czasu, modyfikując je wyjątkowo, w przypadkach nasilonej nietolerancji. 131 VII. WNIOSKI 1. U pacjentów z NBS obserwuje się występowanie innych typów chłoniaków niŜ w populacji bez zaburzeń odporności, a nietypowy przebieg choroby moŜe być przyczyną zbyt późnego ich rozpoznawania. 2. Przed klinicznym rozpoznaniem chłoniaka u chorych z NBS stwierdza się występowanie szeregu swoistych zaburzeń immunologicznych. i zakaŜeń wirusowych. Monitorowanie wybranych biomarkerów w okresie przednowotworowym, po potwierdzeniu ich przydatności, moŜe przyczynić się do wczesnego rozpoznawania chorób rozrostowych układu chłonnego u pacjentów z NBS. 3. U pacjentów z NBS i chłoniakiem, mimo towarzyszących róŜnych schorzeń, naleŜy dąŜyć do prowadzenia chemioterapii w dawkach zbliŜonych do zalecanych w protokołach leczniczych. 4. Intensywne leczenie wspomagające w przypadku wystąpienia cięŜkich niepoŜądanych działań pozwala na przeprowadzenie leczenia wg zalecanych programów, z niewielką modyfikacją dawek cytostatyków. 5. Ze względu na znaczną specyfikę zachorowań na chłoniaki, pacjenci z NBS wymagają specjalnego podejścia diagnostyczno-terapeutycznego, które mógłby zapewnić im wyspecjalizowany ośrodek koordynujący. 132 VII A. STRESZCZENIE Zespół Nijmegen (Nijmegen breakage syndrome; NBS; MIM *251260) jest chorobą o genetycznie uwarunkowanej niestabilności chromosomowej charakteryzującą się pierwotnym małogłowiem, złoŜonymi niedoborami odporności, nadwraŜliwością na promieniowanie jonizujące oraz wysokim ryzykiem rozwoju nowotworów w młodym wieku, w szczególności wywodzących się z układu chłonnego. Celem pracy była ocena wybranych parametrów diagnostycznych oraz podsumowanie wyników leczenia chłoniaków nieziarniczych (NHL) u chorych z zespołem Nijmegen objętych opieką Kliniki Onkologii IPCZD w latach 1997-2008 w odniesieniu do dzieci z chłoniakami bez zaburzeń odporności leczonych w Klinice. Analizą objęto łącznie 124 pacjentów, w tym 19 chorych z NBS, w wieku od 3,8 do 23,9 lat (mediana 10,2 lat) oraz 105 pacjentów bez zaburzeń odporności, w wieku od 1 roku do 18 lat (mediana 10,2 lat), którzy stanowili grupę referencyjną (GR). W obu grupach, NBS i GR, oceniono leczenie chłoniaków B-komórkowych (wg programów LMB89 i LMB2001) i Tkomórkowych (wg programów BFM90 i EURO-LBO2). Ponadto, ze względu na odmienną strategię leczenia pacjentów z NBS przed i po roku 2000 (dawki leków odpowiednio <80% i >80% naleŜnych) porównano wyniki leczenia w I i II grupie. Toksyczność leczenia oceniano wg kryteriów CTC AE v 3.0. W grupie chorych z NBS oceniano takŜe aktualny stan układu odporności. Analizę statystyczną przeprowadzono z zastosowaniem testów dobranych odpowiednio dla cech ilościowych i jakościowych w zaleŜności od liczebności badanych grup. Istotność statystyczną stwierdzano przy p<0,05. Podsumowanie najwaŜniejszych wyników: 1/ U chorych z NBS dominowały 2 typy chłoniaków: TLBL (42%) i DLBCL (37%), które w GR występowały odpowiednio u 19% i 12% pacjentów. W GR dominowały chłoniaki typu BL/BLL (56%), które w grupie chorych z NBS stanowiły zaledwie 16%. 2/ Przebieg TLBL nie róŜnił się istotnie pomiędzy pacjentami z NBS i z GR pod względem mediany wieku zachorowania, długości wywiadu, lokalizacji ogniska pierwotnego, stadium zaawansowania. 3/ Przebieg DLBCL był odmienny w obu grupach: wśród pacjentów z NBS chorowały dzieci młodsze (mediana 11,5 lat vs 14,2 lat w GR), a zaawansowanie choroby było wyŜsze (stadium III i IV odpowiednio u 57% i 14% chorych z NBS, w GR stadium III u 50% chorych, stadium IV nie stwierdzono). 133 4/ Czas od pojawienia się pierwszych objawów chłoniaka do chwili ustalenia rozpoznania był ponad dwukrotnie dłuŜszy w grupie pacjentów z NBS niŜ w GR (mediana 13 tyg. vs. 5 tyg.; p=0,0127). 5/ Na podstawie badań immunologicznych przeprowadzonych u 17 chorych z NBS przed rozpoznaniem chłoniaka głębsze niedobory odporności humoralnej stwierdzano u pacjentów rozwijających chłoniaki z komórek B. W trakcie obserwacji u 8 z 17 (47%) badanych stwierdzano narastające w czasie stęŜenia IgM w surowicy, które ulegały obniŜeniu do wartości prawidłowych krótko przed rozpoznaniem chłoniaka; w tym czasie u 67% chorych występowała takŜe gammapatia monoklonalną. 6/ Stwierdzono istotne róŜnice w dawkowaniu cytostatyków u pacjentów z NBS w grupie I i II (przed i po roku 2000); mediana dawek w programie LMB89/LMB2001 wynosiła 55% vs. 88%, w programie BFM 90/EURO-LB02 64% vs. 92%. 7/ W przypadku B-NHL czas od rozpoczęcia leczenia do uzyskania remisji nie róŜnił się w obu grupach, natomiast ostateczne wyniki były lepsze w grupie II (przeŜycia 4/5) niŜ w grupie I (przeŜycia 1/5). 8/ W przypadku TLBL obserwowano róŜnice w czasie uzyskania remisji pomiędzy grupą I i II (CR w 33 dobie odpowiednio 40% i 75%). Występowały równieŜ róŜnice w realizacji procesu leczenia. Całą fazę intensywną (protokół I, M i II) zrealizowało tylko 2/5 pacjentów z grupy I oraz wszyscy 4/4 pacjenci z grupy II. śyje 0/5 chorych z grupy I i 2/4 z grupy II. 9/ Wyniki leczenia chłoniaków w grupie pacjentów z NBS są istotnie lepsze u chorych leczonych po roku 2000, przy stosowaniu dawek cytostatyków powyŜej 80%: 5-letnie OS w grupie II wyniosły 45% vs. 10% w grupie I (p=0,0210). 10/ Powikłania związane ze stosowaniem cytostatyków występowały u wszystkich pacjentów z NBS; czas do wystąpienia mielosupresji był istotnie krótszy u pacjentów z NBS niŜ w grupie referencyjnej (p=0,0059 i p=0,0077 odpowiednio w B- i T-NHL). 11/ Wyniki leczenia chłoniaków u pacjentów z NBS (łącznie w grupie I i II), były gorsze niŜ u pacjentów bez pierwotnych zaburzeń odporności. Wśród pacjentów z NBS całkowite 5letnie przeŜycie wyniosło 25%, natomiast w grupie referencyjnej 82%. Mediana czasu przeŜycia wynosiła odpowiednio w grupie NBS 3,8 lat, w GR 10,3 lat. Na podstawie analizy wieloletnich obserwacji klinicznych oraz uzyskanych wyników leczenia chłoniaków nieziarniczych u pacjentów z NBS opracowano rozszerzone rekomendacje diagnostyczno-terapeutyczne, uwzględniające specyfikę choroby zasadniczej. Badania prowadzono częściowo w ramach projektu (promotorskiego) finansowanego przez MNiSW N N407 100938. 134 ABSTRACT Nijmegen breakage syndrome (NBS; MIM *251260) is a rare genetic condition of chromosomal instability characterized by microcephaly, combined immunodeficiency, radiation hypersensitivity, and strong predisposition to malignancy at a young age, particularly of lymphoid origin. The aim of the study was the analysis of selected diagnostic parameters and a summary of treatment results of non-Hodgkin lymphomas (NHLs) in NBS patients with reference to immunocompetent children treated in the Oncology Department of the Children's Memorial Health Institute (CMHI) in 1997-2008. The analysis surveyed a group of 124 patients, consisting of 19 patients with NBS, aged from 3,8 to 23,9 years (median 10,2 yrs) and 105 immunocompetent patients, aged from 1 to 18 years (median 10,2 y) who represented a reference group (RG). In both groups, NBS and RG, the treatment process of B-cell lymphomas (according to LMB 89 and LMB 01 protocols) and T-cell lymphomas (according to BFM 90 and EURO-LB-02 protocols) was evaluated. Furthermore, because of a different strategy of the treatment of NBS patients before (I) and after (II) the year 2000 (below and above 80% of proper cytostatic doses, respectively) the results of the treatment were compared between groups I and II. Toxicity was evaluated according to CTC AE v. 3.0. In NBS patients the immune status was also evaluated. Statistical analysis was performed with tests matched for quantitative and qualitative variables depending on the number of patients. A p value of <0.05 was considered statistically significant. The analysis of the results revealed: 1/ In NBS patients two types of lymphomas were dominant: TLBL (42%) and DLBCL (37%), which in the RG group occurred in 19% and 12%, respectively. In RG patients the predominance of BL/BLL was observed (56%), whereas in NBS group it constituted only 16%. 2/ The course of TLBL did not differ among patients with NBS and RG in terms of the median age, duration of anamnesis, localization of the primary site, and the stage of lymphoma. 3/ The course of DLBCL was different among patients with NBS and RG: NBS patients were younger (median age 11.5 yrs vs. 14.2 yrs in RG), and had a more advanced disease (stage III and IV in 57% and 14% of NBS patients, respectively vs. 50% of patients in the stage III and none in the stage IV in the RG). 4/ The time lapse between the onset of the first symptoms of lymphoma and the diagnosis was more than twice as long in patients with NBS as compared to the RG (median of 13 weeks vs. 5 weeks, p=0.0127). 135 5/ Basing on immunological tests performed in 17 patients with NBS before the lymphoma diagnosis, more severe humoral immune deficiencies were observed in patients developing Bcell lymphomas. During the follow-up of 8 (47%) out of 17 patients, an increasing concentration of serum IgM was found, which normalized shortly before the diagnosis of lymphoma. Simultaneously 67% of patients developed monoclonal gammopathy. 6 / There was a significant difference in dosage of cytostatic agents in patients with NBS in group I and II (before and after the year 2000), the median dose in LMB89/LMB2001 protocols was 55% and 88% respectively, and in the BFM 90/EURO-LB02 protocols 64% and 92%. 7 / In B-NHLs the time between the treatment initiation till achieving a remission did not differ in both groups, but the final results were better in group II (survival 4/5) than in group I (survival 1/5). 8 / In TLBL there were differences in the time of achieving remission between groups I and II (CR on day 33 in 40% and 75% of patients, respectively). There were also differences in the process of treatment. The entire intensive phase (Protocol I, M and II) was realized only by 2/5 of patients in group I, and all 4/4 patients in group II. There are no subjects alive in group I and there are 2/4 patients still alive in group II. 9 /The results of the treatment of lymphoma in patients with NBS were significantly better in patients treated after the year 2000, with usage of cytostatic doses greater than 80%: 5-year overall survival (OS) in group II was 45% vs. 10% in group I (p=0.0210). 10 / Complications associated with the cytostatic treatment occurred in all patients with NBS; myelosuppression occurred significantly earlier in patients with NBS than in the RG group (p=0.0059 and p=0.0077 in the B-and T-NHL, respectively). 11 / The results of the treatment of lymphoma in patients with NBS (including group I and II), were worse than in immunocompetent patients. Among the patients with NBS 5-year OS was 25%, while in the RG 82%. Median survival time was 3.8 years in the NBS group and 10.3 years in RG. On the basis of long-term clinical observations and the results of non-Hodgkin lymphoma treatment in patients with NBS, as well as taking into account the specificity of the disease, some new enhanced diagnostic and therapeutic recommendations were developed. The study was partially supported by the Polish Ministry of Science and Higher Education (grant no N N407 100938). 136 VII. PIŚMIENNICTWO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. Lodish H, Berk A, Matsudaira P i wsp: Molecular Biology of the Cell. (wyd.): WH Freeman, 2004: 963-65. Ronen A, Glickman BW. Human DNA repair genes. Environ Mol Mutagen. 2001;37: 241-63. Hoeijmakers JH. Genome maintenance mechanisms for preventing cancer. Nature. 2001;17:366-74. Hill DA, Wang SS, Cerhan JR i wsp. Risk of non-Hodgkin lymphoma (NHL) in relation to germline variation in DNA repair and related genes. Blood. 2006; 108: 3161–7. Bassing CH, Alt FW. The cellular response to general and programmed DNA double strand breaks. DNA Repair. 2004; 3: 781-796. Pierce AJ, Hu P, Han M i wsp. Ku DNA end-binding protein modulates homologous repair of double-strand breaks in mammalian cells. Genes Dev. 2001; 15:3237-42. Knowles DM. Immunodeficiency-associated lymphoproliferative disorders. Mod Pathol. 1999;12: 200-217. Vanasse GJ, Concannon P, Willerford DM. Regulated genomic instability and neoplasia in the lymphoid lineage. Blood. 1999; 94: 3997-4010. Gennery AR. Primary immunodeficiency syndromes associated with defective DNA doublestrand break repair. British Medical Bulletin 2006; 5: 1–15 Varon R, Seemanova E, Chrzanowska KH i wsp: Clinical ascertainment of Nijmegen breakage syndrome (NBS) and prevalence of the major mutation, 657del5 in three Slav populations. Eur J Hum Genet. 2000; 8: 900-02. Wegner R, German J, Chrzanowska K i wsp. Chromosomal Instability Syndromes other than ataxia-teleangiectasia. W: Ochs H, Smith C, Puck J. (wyd.) Primary Immunodeficiency Diseases: A Molecular and Cellular Approach. Oxford University Press 2007: 427-53. Chrzanowska KH, Digweed M, Sperling K, Seemanova E. DNA-repair deficiency and cancer: Lessons from lymphoma. W: H. Allgayer, H. Rehder, S. Fulda. (wyd.) Hereditary tumors. From genes to clinical consequences. Weinheim: WILEY-VH; 2009: 377-91. Weemaes C, Hustinx T, Scheres J i wsp. A new chromosomal instability disorder: Nijmegen breakage syndrome. Acta Paediatr Scand. 1981; 70: 557-64. Taalman RD, Jaspers NG, Scheres JM i wsp. Hypersensitivity to ionizing radiation, in vitro, in a new chromosomal breakage disorder, the Nijmegen breakage syndrome. Mutat Res 1983;112: 23–32. Seemanová E, Passarge E, Beneskova D i wsp. Familial microcephaly with normal intelligence, immunodeficiency, and risk for lymphoreticular malignaciens: A new autosomal recessive disorder. Am J Med Genet. 1985; 20: 639-48. Taalman, R. D., Hustinx, T. W., Weemaes, C. M i wsp. (1989) Further delineation of the Nijmegen breakage syndrome Am. J. Med. Genet. 32: 425-431. Carney JP, Maser RS, Olivares H i wsp. The hMre11/hRad50 protein complex and Nijmegen breakage syndrome: linkage of double-strand break repair to the cellular DNA damage response. Cell. 1998; 93: 477-86 Varon R, Vissinga C, Platzer M i wsp. Nibrin, a novel DNA double-strand break repair protein, is mutated in Nijmegen breakage syndrome. Cell. 1998; 93: 467-76. Chrzanowska KH, Kleijer WJ, Krajewska-Walasek M i wsp. Eleven Polish patients with microcephaly, immunodeficiency, and chromosomal instability : the Nijmegen breakage syndrome. Am J Med Genet. 1995; 57: 462-71. van der Burgt I, Chrzanowska KH, Smeets D, Weemaes C. Nijmegen breakage syndrome. J Med Genet. 1996; 33: 153–56. The International Nijmegen Breakage Syndrome Study Group. Nijmegen breakage syndrome. Arch Dis Child. 2000; 82: 400- 06. Chrzanowska KH. Małogłowie z niestabilnością chromosomową i zaburzeniami odporności zespół Nijmegen. Ped Pol 1996; LXXI: 223-234. Chrzanowska KH. Zespół Nijmegen. Analiza kliniczna i genetyczna. Rozprawa habilitacyjna, IP-CZD, Warszawa, 1999. 137 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. Chrzanowska KH, Stumm M, Beksinska-Figatowska M i wsp. Atypical clinical picture of the Nijmegen breakage syndrome associated with developmental abnormalities of the brain. J Med Genet 2001; 38: E3 Bekiesińska-Figatowska M, Chrzanowska KH, Sikorska J i wsp. Cranial MRI in Nijmegen breakage syndrome, Neuroradiol. 2000; 42: 43-47. Korzeniewska J, Chrzanowska K, Dembowska-Bagińska B. Funkcjonowanie poznawcze i emocjonalno-społeczne pacjentów z zespołem Nijmegen w kontekście koncepcji fenotypu behawioralnego. Standardy Med. 2007; 4: 216-19. Chrzanowska KH, Szarras-Czapnik M, Gajdulewicz M i wsp. High prevalence of Primary Ovarian Insufficiency in Girls and Young Women with Nijmegen Breakage Syndrome: Evidence from a Longitudinal Study. J Clin Endocrinol Metab. 2010; 95: 3133-40. Conley M.E., Spinner N.B., Emanuel B.S., Nowell P.C., Nichols W.W.: A chromosomal breakage syndrome with profound immunodeficiency. Blood. 1986; 675: 1251-56. Gregorek H, Olczak-Kowalczyk D, Dembowska-Bagińska B i wsp. Oral findings in patients with Nijmegen breakage syndrome: a preliminary study.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2009; 108: 39-45. Resnik I, Kondratenko I, Togoev O i wsp. Nijmegen breakage syndrome: Clinical characteristics and mutation analysis in eight unrelated Russian families. J Pediatr. 2002; 140: 355-61. Gregorek H, Chrzanowska K, Michalkiewicz J i wsp. Heterogenity of humoral immune abnormalities in children with Nijmegen breakage syndrome: an 8-year follow-up study in a single centre. Clin Exp Immunol. 2002;130: 319-24. Szczawińska-Popłonyk A, Popiel A, Bręborowicz A i wsp. Nijmegen breakage syndrome. Diagnostic difficulties in primary immunodeficiency. Centr Eur J Immunol. 2005; 30: 83-88. Chrzanowska K.H. Zespół Nijmegen – pierwotne małogłowie z wysokim ryzykiem rozwoju nowotworu. Ped Pol. 2001; LXXVI: 327-38. Bakhshi S, Cerosaletti KM, Concannon P i wsp. Medulloblastoma with adverse reaction to radiation therapy in Nijmegen breakage syndrome. J Pediatr Hematol Oncol. 2003; 25: 248-51. Distel L, Neubauer S, Varon R i wsp. Fatal toxicity following radio- and chemotherapy of medulloblastoma in a child with unrecognised Nijmegen breakage syndrome. Med Pediatr Oncol. 2003; 41: 44-48. Meyer S, Kingston H, Taylor AM. Rhabdomyosarcoma in Nijmegen breakage syndrome: strong association with perianal primary site. Cancer Genet Cytogenet. 2004;154: 169-74. Mazurak M, CzyŜewska M, Gajewska E. Zespół Nijmegen. Prze Pediatr. 2006; 36: 64-69. Nowak K, Pękacka K, Sekuła A i wsp. Przypadek nieziarniczego chłoniaka złośliwego Bkomórkowego i małogłowia u chłopca z zespołem Nijmegen. Prze Pediatr 1999; 29: 260-62. Sobol G, Mizia A, Woś H i wsp. Rozpoznanie zespołu Nijmegen u dwóch chłopców z nieziarniczymi chłoniakiem złośliwym T-komórkowym. Przeg Ped. 2002; 32: 223-226. Barth E, Demori E, Pecile V i wsp. Anthracyclines in Nijmegen Breakage syndrome. Med Pediatr Oncol. 2003; 4:122-24. Jovanovic A, Minic P, Scekic-Guc M i wsp. Successful treatment of Hodgkin Lymphoma in Nijmegen Breakage Syndrome. J Pediatr Hematol Oncol. 2009; 31: 49-52 Taylor AM. Chromosomal instability syndromes. Best Pract Res Clin Haematol. 2001;14: 631-44. Gatti RA. Ataxia-teleangiectasia. W: Vogelstein B, Kinzler KW. (wyd.) The Genetic Basis of Human Cancer. McGraw-Hill 2002: 239-66. van der Burg M, Pac M, Berkowska MA i wsp. Loss of juxtaposition of RAG-induced immunoglobulin DNA ends is implicated in the precursor B-cell differentiation defect in NBS patients. Blood 2010; 115: 4770-77. Michałkiewicz J, Barth C, Chrzanowska K i wsp. Abnormalities in the T and NK lymphocyte phenotype in patients with Nijmegen breakage syndrome. Clin Exp Immunol. 2003; 134: 48290. Gregorek H, Chrzanowska KH, DzierŜanowska-Fangrat K i wsp. Nijmegen breakage syndrome: long-term monitoring of viral and immunological biomarkers in peripheral blood before development of malignancy. 2010;Clin Immunol 2010;135: 440-47. 138 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70. Pan Q, Petit-Frere C, Lähdesmäki A i wsp. Alternative end joining during switch recombination in patients with ataxia-telangiectasia. Eur J Immunol. 2002;32:1300-08. Kracker S, Bergmann Y, Demuth I i wsp. Nibrin functions in Ig class-switch recombination. Proc Natl Acad Sci USA. 2005;102: 1584–89. Lavin, M.F. ATM and the Mre11 complex combine to recognize and signal DNA doublestrand breaks. Oncogene. 2007; 26: 7749–58. Shiloh Y. Ataxia-telangiectasia and the Nijmegen breakage syndrome: related disorders but genes apart. Annu Rev Genet. 1997; 31: 635-62. Williams RS, Williams JS, Tainer JA. Mre11-Rad50-Nbs1 is a keystone complex connecting DNA repair machinery, double-strand break signaling, and the chromatin template. Biochem Cell Biol. 2007; 85: 509-20. Maser RS, Winkel R, Petrini JH. An alternative mode of translation permits production of variant NBS1 protein from the common Nijmegen breakage syndrome allele. Nature Genet. 2001; 27: 417-21. Buscemi G, Savio C, Zannini L i wsp. Chk2 activation dependence on Nbs1 after DNA damage. Mol Cell Biol. 2001; 21: 5214 - 22. Paull TT i Lee JH. The MRE11/RAD50/NBN complex and its role as a DNA double-strand break sensor for ATM. Cell Cycle. 2005; 4: 737–40. Paull TT, Gellert M. The 3’ to 5’ exonuklease activity of Mre11 facilitates repair of DNA double-strand breaks. Mol Cell. 1998; 1: 969-79. Uziel T, Lerenthal Y, Moyal L i wsp. Requirement of the MRN complex for ATM activation by DNA damage. EMBO J. 2003; 22: 5612–21. De Jager M, van Noort J, van Gent i wsp. Human Rad50/Mre11 is a flexible complex that can tether DNA ends. Mol Cell 2001; 8: 1129–35. Tauchi H, Kobayashi J, Morishima K i wsp. Nbs l is essential for DNA repair by homologous recombination in higher vertebrate cells. Nature. 2002; 420: 93-98. Carney JP. Chromosomal breakage syndromes. Curr Opin Immunol. 1999;11: 443-47 German J, Archibald R, Bloom D. Chromosomal breakage in a rare and probably genetically determined syndrome of man. Science. 1965; 148: 506-07. Schroeder TM, Anschutz F, Knopp A. Spontane chromosomenaberrationen bei familiären panmyelopathie. Humangenetik. 1964;1: 194-96. Hecht F, Koler RD, Rigas DA i wsp. Leukemia and lymphocytes in ataxia telangiectasia. Lancet 1966; 2:1193-95. Webster A.D.B., Barnes D.E., Arlett C.F. i wsp. Growth retardation and immunodeficiency in a patient with mutations in the DNA ligase I gene. Lancet. 1992; 339: 1508-09. Stewart GS, Maser RS, Stankovic T. i wsp. The DNA double-strand break repair gene hMRE11 is mutated in individuals with ataxia-telangiectasia-like disorder. Cell. 1999; 99: 577-87. O’Driscoll M., Cerosaletti K.M., Girard P.-M. i wsp. DNA ligase IV mutation identified in patients exhibiting developmental delay and immunodeficiency. Molecular Cell. 2001; 8: 1175-85. Buck D, Malivert L, Chsseval R i wsp. Severe combined immunodeficiency with microcephaly, growth retardation, and sensitivity to ionizing radiation. Eur J Immunol. 2006; 36: 224-35. Waltes R, Kalb R, Gatei M i wsp. Human RAD50 deficiency in a Nijmegen breakage syndrome-like disorder. Am J Hum Genet. 2009; 84: 605-16. Lennert K, Kaiserling E, Mazzanti T. Diagnosis and differential diagnosis of lymphoepithelial carcinoma in lymph nodes: histological, cytological and electron-microscopic findings. IARC Sci Publ. 1978; 20: 51-64. Robb-Smith AH. U.S. National Cancer Institute working formulation of non-Hodgkin's lymphomas for clinical use. Lancet. 1982; 2: 432-34. Jaffe ES, Harris NL, Stein H i Vardiman J. Pathology and genetics of tumours of the hematopoetic and lymphoid tissues. WHO Classification of Tumors of Haematopoietic and Lymphoid Tissue (wyd.) 2001, IARC Press, France. Lyon 139 71. 72. 73. 74. 75. 76. 77. 78. 79. 80. 81. 82. 83. 84. 85. 86. 87. 88. 89. 90. 91. 92. 93. Harris NL, Jaffe ES, Stein H i wsp. A revised European-American classification of lymphoid neoplasms: a proposal from the International Lymphoma Study Group. Blood. 1994; 84: 1361-92. Jaffe ES, Stein H, Swerdlow SH i wsp. B-cell lymphoma, unclassifiable, with features intermediate between diffuse large B-cell lymphoma and classical Hodgkina lymphoma. W: Swerdlow SH, Campo E, Harris NL. (wyd.). WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. Lyon: IARS Press 2008: 267-68. Kupfer, eMedicine 2009, przegląd Kowalczyk RJ, Dudkiewicz E, Balwierz W i wsp. Incidence of childhood cancers in Poland in 1995-1999. Med Sci Monit 2002; 8: CR587-CR590. Kavan P, Kabickova E, Gajdos P i wsp. Treatment of pediatric B-cell non-Hodgkin’s lymphomas at the Motol Hospital in Prague, Czech Republic: results based on the NHL BFM 90 protocols. Pediatr Hematol Oncol. 1999;16: 201-12. Burkhardt B, Zimmermann M, Oschlies i wsp. The impact of age and gender on biology, clinical features and treatment outcome of non-Hodgkin lymphoma in childhood and adolescence. British Journal of Hematology. 2005; 131: 39-49. Coiffier B. Diffuse large cell lymphoma. Curr Opin Oncol. 2001; 13: 325-34. Słomkowski M. Węzłowe postaci chłoniaków nieziarniczych złośliwych u osób dorosłych. Post Nauk Med. 2003; 3-4: 61-70. Cairo M, Krailo M, Morse M i wsp. Long-term follow-up of short intensive multiagent chemotherapy without high-dose methotrexate (“Orange”) in children with advanced nonlymphoblastic non-Hodkin’s lymphoma: a children’s cancer group report. Leukemia 2002;16: 594-600. Patte C. Treatment of mature B-ALL and high grade B-NHL in children. Best Pract Res Clin Hematol. 2003;15: 695-711. Oschlies I, Klapper W, Zimmermann M i wsp. Diffuse large B-cell lymphoma in pediatric patients belongs predominantly to the germinal-center type B-cell lymphomas: a clinicopathologic analysis of cases included in the German BFM (Berlin-Frankfurt-Munster) Multicenter Trial. Blood. 2006; 107: 4047-52. Reiter A. Diagnosis and treatment of childhood Non-Hodgkin lymphoma. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2007: 285-96. Reiter A i Klapper W. Recent advances in the understanding and management of diffuse large B-cell lymphoma in children. Br J Haematol. 2008;142: 329-47. Pession A, Masetti R. Rondelli R. Pediatric T-cell acute lymphoblastic leukemia and T-cell lymphoblastic lymphoma therapy. Hematology Meeting Reports. 2009; 3: 111–14. Taddesse-Heath L, Pittaluga S, Sorbara L, i wsp. Marginal zone B-cell lymphoma in children and young adults. Am J Surg Pathol. 2003; 27: 522-31 Gross TG, Shiramizu B: Lymphoproliferative disorders related to immunodeficiencies. W: Weinstein HJ, Hudson MM. (wyd.) Pediatric Lymphomas. Link MP. 2007. Tran H, Nourse J, Hall S i wsp. Immunodeficiency-associated lymphomas. Blood Reviews. 2008; 22: 261–81. Lyons S, Liebowitz D. The role of human viruses in the pathogenesis of lymphoma. Semin Oncol. 1998; 25: 461-475. Smedby KE, Hjalgrim H, Melbye M i wsp. Ultraviolet radiation exposure and risk of malignant lymphomas. J Natl Cancer Inst. 2005; 97:199-209. Münger K, Hayakawa H, Nguyen CL i wsp. Viral carcinogenesis and genomic instability. W: Leon P. Bignold. (wyd.) Cancer: Cell Structures, Carcinogens and Genomic Instability. Birkhäuser Verlag/Switzerland. 2006: 179-99. Shaffer AL, Yu X, He Y i wsp. BCL-6 represses genes that function in lymphocyte differentiation, inflammation, and cell cycle control. Immunity. 2000; 13: 199-212. Hachem A, Gartenhaus RB. Oncogenes as molecular targets in lymphoma. Blood. 2005; 106: 1911-23. van Heemst D, den Reijer PM, Westendorp RG. Ageing or cancer: a review on the role of caretakers and gatekeepers. Eur J Cancer. 2007; 43: 2144-52. 140 94. 95. 96. 97. 98. 99. 100. 101. 102. 103. 104. 105. 106. 107. 108. 109. 110. 111. 112. 113. 114. 115. 116. 117. 118. 119. Siedlecki P, Zielenkiewicz P. Mammalian DNA methyltransferases. Acta Biochim Pol. 2006; 53: 245-56. Best A, Matheson E, Minto L i wsp. Mismatch repair and the downstream target genes, PAX5 and Ikaros, in childhood acute lymphoblastic leukemia. Leuk Res. 2010; 34: 1098-102. Chaganti RSK, Nanjangud G, Schmidt H, Teruya-Feldstein J. Recurring Chromosomal Abnormalities in Non-Hodgkin’s lymphoma: biologic and clinical significance. Semin Hematol. 2000;37: 396-411. Mazur G i Haus O. Cytogenetyka i genetyka molekularna chłoniaków nieziarniczych. Pol Arch Med Wewn. 2002; 108: 993-1000. Nigro JM, Baker SJ, Preisinger AC i wsp.. Mutations in the p53 gene occur in diverse human tumour types. Nature. 1989; 342: 705-08. Martín-Subero JI, Odero MD, Hernandez R Amplification of IGH/MYC fusion in clinically aggressive IGH/BCL2-positive germinal center B-cell lymphomas. Genes Chromosomes Cancer. 2005; 43: 414-23. Osuchowska Z, Kawiak J. Regulacja cyklu komórkowego. Post Biol Kom. 2002; 3: 465-88. Zech L, Haglund U, Nilsson K, Klein G. Characteristic chromosomal abnormalities in biopsies and lymphoid-cell lines from patients with Burkitt and non-Burkitt lymphomas. Int J Cancer. 1976;17: 47-56. Ong ST, LeBeau MM. Chromosomal abnormalities and molecular genetics of non-Hodgkin lymphoma. Semin Oncol. 1998; 25; 447-60. Aplan PD. Causes of oncogenic chromosomal translocation. Trends in Genetics. 2006; 22: 46-55. Pieńkowska-Grela B. Aplikacje kliniczne badań cytogenetycznych w złośliwych chłoniakach nieziarniczych. Nowotwory. 2003; 53: 58-67. Hecht J, Aster J. Molecular biology of Burkitt’s lymphoma. J Clin Oncol. 2000; 18: 37707-21. Kramer M, Hermans J, Wijburg E i wsp. Clinical revelance of BCL-2, BCL-6 and MYC rearrangements in diffuse large B-cell lymphoma. Blood. 1998; 92: 3152-62. Abramson S i Shipp M. Advances in the biology and therapy of diffuse large B-cell lymphoma: moving toward a molecularly targeted approach. Blood. 2005; 106: 1164-74 Sanchez-Beato M, Sanchez-Aguilera A, Piris MA. Cell cycle deregulation in B-cell lymphomas. Blood. 2003;101:1220-35. Pasqualucci L, Bereschenko O, Niu H i wsp. Molecular pathogenesis of non-Hodgkin lymphoma: the role of Bcl-6. Leuk Lymphoma. 2003; 44: 5-12. Duyster J, Bai RY, Morris SW. Translocations involving anaplastic lymphoma kinase (ALK). Oncogene. 2001; 20: 5623-37. Zamoyska R, Basson A, Filby A i wsp. The influence of the src-family kinases, Lck and Fyn, on T cell differentiation, survival and activation. Immunol Rev 2003;191:107–18. Cavé H, Suciu S, Preudhomme C i wsp. Clinical significance of HOX11L2 expression linked to t(5;14)(q35;q32), of HOX11 expression, and of SIL-TAL fusion in childhood T-cell malignancies: results of EORTC studies 58881 and 58951. Blood. 2004; 103: 442-50. Riz I, Hawley RG. G1/S transcriptional networks modulated by the HOX11/TLX1 oncogene of T-cell acute lymphoblastic leukemia. Oncogene. 2005; 24: 5561-75. Willis TG, Dyer MJ. The role of immunoglobulin translocations in the pathogenesis of B-cell malignancies. Blood. 2000; 96: 808-22. Küppers R, Dalla-Favera R. Mechanisms of chromosomal translocations in B cell lymphomas. Oncogene. 2001; 20: 5580-94. Rezk SA, Weiss LM. Epstein-Barr virus-associated lymphoproliferative disorders, Hum Pathol. 2007; 38: 1293-1304. Wang Y, Liu X, Xing X i wsp. Variations of Epstein-Barr virus nuclear antigen 1 gene in gastric carcinomas and nasopharyngeal carcinomas from Northern China. Virus Res. 2010;147: 258-64. Pagano JS. Viruses and lymphomas. N Engl J Med. 2002; 347: 78-79. Dobrzańska J, Sawczuk – Chabin J i Warzocha K. Rola wirusów w etiopatogenezie chłoniaków nieziarniczych. Onkol Prak Klin. 2006; 2: 64-72. 141 120. 121. 122. 123. 124. 125. 126. 127. 128. 129. 130. 131. 132. 133. 134. 135. 136. 137. 138. 139. Murphy SB, Classification, staging and end results of treatment of childhood non-Hodgkin lymphomas; dissimilarities from lymphomas in adults. Semin Oncol. 1980; 7: 332-39. Pituch-Noworolska A, Mazur B. Immunofenotypowa diagnostyka chłoniaków nieziarniczych u dzieci. Post Biol Kom. 2008; 35: 103-12. Spachacz R, Łabędzka A, Łabędzka-Gardy M. i wsp. Znaczenie badań cytogenetycznych w diagnostyce chłoniaków nieziarniczych u dzieci. Now Lek. 2003; 72: 433-37. van Krieken JH, Langerak AW, Macintyre EA i wsp. Improved reliability of lymphoma diagnostics via PCR-based clonality testing: report of the BIOMED-2 Concerted Action BHM4-CT98-3936. Leukemia. 2007; 21: 201-06. Seiler T, Hiddemann W, Dreyling M. Optimal application of antibodies in the treatment of follicular lymphoma: current standards and future strategies. Immunotherapy. 2009; 1: 1015-24. Zinzani PL, Gandolfi L, Stefoni V i wsp. Yttrium-90 ibritumomab tiuxetan as a single agent in patients with pretreated B-cell lymphoma: evaluation of the long-term outcome. Clin Lymphoma Myeloma Leuk. 2010; 10: 258-61. van Dongen JJ, Seriu T, Panzer-Grümayer ER i wsp. Prognostic value of minimal residual disease in acute lymphoblastic leukaemia in childhood. Lancet. 1998; 352: 1731-38. Szczepański T, Willemse MJ, Brinkhof B i wsp. Comparative analysis of Ig and TCR gene rearrangements at diagnosis and at relapse of childhood precursor B-ALL provides improved strategies for selection of stable PCR targets for monitoring of minimal residual disease, Blood. 2002; 99: 2315-23. van Dongen J, Langerak A, Szczepański T, van der Volden V. Molecular Monitoring of Lymphoma. W: Canellos GP, Lister TA, Youn B. (wyd.) The Lymphomas. Saunders Elsevier. 2006: 89-109. Anderson J, Jenkin R, Wilson J i wsp. Long term follow-up of patients treated with COMP or LSA2-L2 therapy for childhood non-Hodgkin lymphoma: a report of CCG-551 from the Childrens Cancer Group. J Clin Oncol.1993; 11: 1024-32. Reiter A, Schrappe M, Tieman M i wsp. Improved treatment results in childhood B-cell neoplasms with tailored intensification of therapy: a report of the Berlin-Frankfurt-Munster Group Trial NHL-BFM 90. Blood. 1999; 94: 3294-306. Patte C, Auperin A, Michon J i wsp. The Societe Francaise d’Oncology Pediatrique LMB89 protocol: highly effective multiagent chemotherapy tailored to the tumor burden and initial response in 561 unselected children with B-cell lymphomas and L3 leukemia. Blood. 2001; 97: 3370-79. Williams DM, Hobson R, Imeson J i wsp. Anaplastic large cell lymphoma in childhood: analysis of 72 patients treated on The United Kingdom Children's Cancer Study Group chemotherapy regimens. Br J Haematol. 2002; 117: 812-20. Review. Le Deley MC, Rosolen A, Williams DM i wsp. Vinblastine in children and adolescents with high-risk anaplastic large-cell lymphoma: results of the randomized ALCL99-vinblastine trial. J Clin Oncol. 2010; 28: 3987-93. Reiter A, Schrappe M, Ludwig W i wsp. Intensive ALL-type therapy without local radiotherapy provides a 90% event-free survival for children with T-cell lymphoblastic lymphoma: a BFM Group report. Bllod. 2000; 95: 416-21. Link M, Shuster J, Donaldson S i wsp. Treatment of children and young adults with earlystage non-Hodgin lymphoma. N Eng J Med. 1997; 337: 1259-66. Woessmann W, Seidemann K, Mann G i wsp. The impact of the methotrexate administration schedule and dose in the treatment of children and adolescents with B-cell neoplasms: a raport of the BFM Group Study NHL-BFM 95. Blood. 2005; 105: 948-58 Rodenburg EM, Maartense E, Posthuma EF. Improved survival for patients with large B-cell lymphoma after introduction of rituximab. Neth J Med. 2009; 67: 355-58. Fields KK, Zorsky PE, Hiemenz JW i wsp. Ifosfamide, carboplatin, and etoposide: a new regimen with a broad spectrum of activity. J Clin Oncol. 1994; 12: 544-52. Kobrinsky NL, Sposto R, Shah NR i wsp. Outcomes of treatment of children and adolescents with recurrent non-Hodgkin’s lymphoma and Hodgkin’s disease with dexamethasone, 142 140. 141. 142. 143. 144. 145. 146. 147. 148. 149. 150. 151. 152. 153. 154. 155. 156. 157. 158. etoposide, cisplatin, cytarabine, and L-asparaginase, maintenance chemotherapy, and transplantation: Children’s Cancer Group Study CCG-5912. J Clin Oncol. 2001; 19: 2390-96. Attarbaschi A, Dworzak M, Steiner M i wsp. Outcome of children with primary resistant or relapsed non-Hodgin lymphoma and mature B-cell leukaemia after intensive first-line treatment: a population-based analysis of the Austria Cooperative Study Group. Pediatr Blood Cancer. 2005; 44: 70-76. Burkhard B, Reiter A, Landman E i wsp. Poor Outcome for Children and Adolescents With Progressive Disease or Relapse of Lymphoblastic Lymphoma: A Report From the BerlinFrankfurt-Muenster Group. J Clin Oncol. 2009; 27: 3363-69. Cairo MS, Gerrard M, Sposto R i wsp. Results of a randomized international study of highrisk central nervous system B non-Hodgkin lymphoma and B acute lymphoblastic leukemia in children and adolescents. Blood. 2007; 109: 2736-43. Gross TG, Hale GA, He W i wsp. Hematopoietic Stem Cell Transplantation for Refractory or Recurrent Non-Hodgkin Lymphoma in Children and Adolescents. Biol Blood Marrow Transplant. 2010; 16: 223-30. Spreafico F, Massimino M, Luksch R i wsp. Intensive, very short-term chemotherapy for advanced Burkitt’s lymphoma in children. J Clin Oncol. 2002; 20: 2783-88. Pillon M, Di Tullio MT, Garaventa A i wsp. Long term results of the first Italian Association of Pediatric Hematology and Oncology protocol for the treatment of pediatric B-cell non Hodgkin lymphoma (AIEOP LNH92). Cancer. 2004; 101: 385-94. Paulli M, Viglio A, Boveri E, Pitino A i wsp. Nijmegen breakage syndrome-associated T-cellrich B-cell. Pediatr Dev Pathol. 2000; 3: 264-70. Michallet AS, Lesca G, Radford-Weiss I i wsp. T-cell prolymphocytic leukemia with autoimmune manifestations in Nijmegen breakage syndrome Ann Hematol 2003; 82: 515-17. Pasic S, Vujic D, Florini M, Notarangelo LD. T-cell lymphoblastic leukemia/lymphoma in Nijmegen breakage syndrome. Haematologica. 2004; 89: ECR27 Dumic M, Radman I, Krnic N i wsp. Successful treatment of diffuse large B-cell non-Hodgkin lymphoma with modified CHOP (cyclophosphamid/ doxorubicin/ vincristine/ prednisone) chemotherapy and rituximab in patient with Nijmegen syndrome. Clin lymphoma Myeloma. 2007; 7: 590-93. Stockklausner C, Behnisch W, Mechtersheimer G i wsp. Long-Term Remission of Children With Relapsed and Secondary Anaplastic Large Cell Non-Hodgkin Lymphoma (ALCL) Following Treatment With Puls Dexamethasone and Low Dose Etoposide. Pediatr Blood Cancer. 2008; 50: 126–129. Gadomski A, DłuŜniewski A, Wróbel G i wsp. Złośliwe chłoniaki nieziarnicze u dzieci z wrodzonymi niedoborami odporności. Pediatr Pol. 1997; 11: 141-143. Kostyuchenko L, Makuch H, Kitsera N i wsp. Nijmegen breakage syndrome in Ukraine: diagnostics and follow-up. Centr Eur J Immunol. 2009; 34: 46-52. Seidemann K, Tiemann M, Henze G i wsp. Therapy for non-Hodgkin lymphoma in children with primary immunodeficiency: analysis of 19 patients from the BFM trials. Med Ped Oncol 1999; 33: 536-44. Seidemann K, Henze G, Beck JD i wsp. Non Hodgkin`s lymphoma in pediatric patients with chromosomal breakage syndromes (AT and NBS): Experience from the BFM trials. Ann Oncol. 2000; 11: 141-145 Dembowska-Bagińska B, Perek D, BroŜyna A i wsp. Non-Hodgkin lymphoma (NHL) in children with Nijmegen Breakage syndrome (NBS). Pediatr Blood Cancer. 2009; 52: 186-90. Wolska-Kuśniesz B, Gregorek H, zapaśnik A i wsp. Wartości referencyjne stęŜeń immunoglobulin G, A, M i D w surowicy zdrowych dzieci I osób dorosłych, mieszkańców województwa mazowieckiego. Stand Med. 2010; 7: 524-532 Gregorek H, Imielska D, Gornicki J i wsp. Development of IgG subclasses in healthy Polish children. Arch Immunol Ther Exp. 1994; 42: 377-82. Comans-Bitter M, de Groot R, van den Beemd R i wsp. Immunophenotyping of blood lymphocytes in childhood Reference values for lymphocyte subpopulations. J Pediatr 1997; 130: 388-93. 143 159. 160. 161. 162. 163. 164. 165. 166. 167. 168. 169. 170. 171. 172. 173. 174. 175. 176. 177. 178. 179. 180. Kapusta M, Dzierzanowska D, Dunin-Wąsowicz D, Detection of cytomegalovirus in infant cerebrospinal fluid by conventional PCR, nested PCR and PCR-Digene, Acta Microbiol. Pol. 2001; 50: 263-74. Gennery AR, Cant AJ, Jeggo PJ. Immunodeficiency associated with DNA repair defects. Clin Exp Immunol. 2000; 212: 1-7 Lim MS, Elenitoba-Johnson KS. The molecular pathology of primary immunodeficiencies. J Mol Diagn. 2004; 6: 59-83. Taylor AM, Groom A, Byrd PJ. Ataxia-telangiectasia-like disorder (ATLD) - its clinical presentation and molecular basis. DNA Repair. 2004; 3: 1219-25. Boffetta P, Chrzanowska KH. Epidemiologic perspective studies of NBS and lymphoma. International Workshop on Nijmegen Breakage Syndrome, 8-11 June 2000, Częstochowa, Polska. Kruger L, Demuth D, Neitzel H i wsp. Cancer incidence and Nijmegen breakage syndrome is modulated by the amount of a variant NBS protein. Carcinogenesis 2007; 28: 107-11. Morell D, Cromartie E i Swift M. Mortality and cancer incidence in 263 patients with ataxia telangiectasia. J Natl Cancer Inst. 1986; 77: 89-92. Grenzebach J, Schrappe M, Ludwig W i wsp. Favorable outcome for children and adolescents with T-cell lymphoblastic lymphoma with an intensive ALL-type therapy without local radiotherapy. Ann Hematol. 2001; 80: B73-76 Mora J , Filippa D, Qin J, Wallner N. Lymphoblastic lymphoma of childhood and the LSA2-L2 protocol. The 30-year experience at Memorial Sloan-Kettering Cancer Center. Cancer. 2003; 98: 1283-91. Miles R, Raphael M, McCarthy K i wsp. Pediatric Diffuse Large B-cell Lymphoma demonstrates a high Proliferation Index, frequent c-Myc protein expression, and a high incidence of Germinal Center subtype: Report of the French- American-British (FAB) International Study Group. Pediatr Blood Cancer. 2008; 51: 369–74. Gładkowska-Dura M, Chrzanowska KH, Dura W. Malignant lymphoma in Nijmegen syndrome. Ann Pediatr Pathol. 2000; 4: 39-46. Stankovic T, Kidd AMJ, Sutcliffe A i wsp. ATM mutations and phenotypes in ataxiatelangiectasia families in the British Isles: expression of mutant ATM and the risk of leukemia, lymphoma, and breast cancer. Am J Hum Genet. 1998; 62: 334-45. Oschlies I, Salaverria I, Mahn F, i wsp. Pediatric follicular lymphoma – a clinico-pathological study of a population-based series of patients treated within the Non-Hodgkin’s Lymphoma Berlin-Frankfurt-Münster (NHL-BFM) multicenter trials. Haematologica. 2010; 95: 253-59. Gładkowska-Dura M, DzierŜanowska-Fangrat K, Dura W i wsp. Unique morphological spectrum of lymphomas in Nijmegen breakage syndrome (NBS) patients with high frequency of consecutive lymphoma formation. J Pathol. 2008; 216: 337–44. Szczepaniak-Kubat A, Trelińska J, Zalewska-Szewczyk B i wsp. Inwazyjne zakaŜenie grzybicze w przebiegu chemioterapii u pacjentów z zespołem Nijmegen - prezentacja dwóch przypadków. Przeg Pediatr. 2007; 37: 331-334 Sandoval C, Swift M. Treatment of lymphoid malignancies in patients with ataxiateleangiectasia. Med Pediatr Oncol. 1998; 31: 491-97. Rossi G, Zecca M, Marchi A i wsp. Modified CHOP-chemotherapy plus rituximab for diffuse large B-cell lymphoma complicating ataxia-teleangiectasia. Br J Haematol. 2003; 120: 369-71. Rogers P, Plowman P, Harris S, Arlett C. Four radiation hypersensitivity cases and their implications for clinical radiotherapy. Radiother Oncol. 2000; 57: 143-54. Olsen JH. Cancer in patients with atxia-teleangiectasia and their relatives in the Nordic countries. J Natl Cancer Inst. 2001; 93: 121-27. Jackson SP. Sensing and repairing DNA double-strand breaks. Carcinogenesis 2002; 23: 687-96. Stumm M, Neubauer S, Keindorff S i wsp. High frequency of spontaneous translocations revealed by FISH in cells from patients with the cancer-prone syndromes ataxia telangiectasia and Nijmegen breakage syndrome. Cytogenet Cell Genet. 2001; 92: 186-91. Kirsch IR, Lista F. Lymphocyte-specific genomic instability and risk of lymphoid malignancy. Semin Immunol. 1997; 9: 207-15. 144 181. 182. 183. 184. 185. 186. 187. 188. 189. 190. 191. 192. 193. 194. 195. 196. 197. 198. 199. 200. 201. 202. 203. Marculescu R, le T, Simon P, Jaeger U, Nadel B. V (D)J-mediated translocations in lymphoid neoplasms: a functional assessment of genomic instability by cryptic sites. J Exp Med. 2002; 195: 85-98. Marculescu R., Vanura K, Montpellier B i wsp. Recombinase, chromosomal translocations and lymphoid neoplasia: Targeting mistakes and repair failures. DNA Repair. 2006; 5: 1246-58. Bredemeyer AL, Sharma GG, Huang CY i wsp. ATM stabilizes DNA double-strand-break complexes during V(D)J recombination. Nature. 2006; 442: 466-70. Dinkelmann M, Spehalski E, Stoneham T i wsp. Multiple functions of MRN in end-joining pathways during isotype class switching. Nat Struct Mol Biol. 2009;16: 808-13. De Jong D, Glass A, Boerrigter L i wsp. Very late relapse in diffuse large B-cell lymphoma represents clonally related disease and is marked by germinal center cell features. Blood. 2003; 102; 324-327. Lenz G, Wright GW, Emre NC. Molecular subtypes of diffuse large B-cell lymphoma arise by distinct genetic pathways. Proc Natl Acad Sci USA. 2008; 105: 13520–25. Lahdesmaki A, Taylor AM, Chrzanowska KH, Pan-Hammarstrom Q. Delineation of the role of the Mre11 complex in class switch recombination. J. Biol. Chem 2004; 279: 16479–87. Barrans SL, Carter I, Owen RG i wsp. Germinal center phenotype and bcl-2 expression combined with the International Prognostic Index improves patient risk stratification in diffuse large B-cell lymphoma. Blood. 2002; 99: 1136-43. Wróbel G, Kazanowska B, Chybicka A i wsp. Raport Polskiej Pediatrycznej Grupy ds. Leczenia Białaczek i Chłoniaków Złośliwych u Dzieci. Część II. Przyczyny niepowodzeń w leczeniu nieziarniczych chłoniaków limfoblastycznych linii T- komórkowej u dzieci na podstawie wieloośrodkowych badań klinicznych. Adv Clin Exp Med. 2004; 13: 921-25. Patte C, Auperin A, Gerrard M i wsp. Results of the randomized international FAB/LMB96 trial for intermediate risk B-cell non-Hodgkin lymphoma in children and adolescents: it is possible to reduce treatment for the early responding patients. Blood. 2007; 109: 2773-80. Zając-Spychała O, Derwich K, Mańkowska M i wsp. Analysis of prognostic factors in children with B-cell non-Hodgkin lymphoma. Med Wieku Rozwoj. 2008; 12: 1087-91. Bouafia F, Drai J, Bienvenu J i wsp. Profiles and prognostic values of serum LDH isoenzymes in patients with haematopoietic malignancies. Bull Cancer. 2004; 91: 229-40. Mora J, Wollner N. Primary epidural non-Hodgkin lymphoma: spinal cord compression syndrome as the initial form of presentation in childhood non-Hodgkin lymphoma. Med Pediatr Oncol. 1999; 32: 102-05. Chahal S, Lagera JE, Ryder J, Kleinschmidt-DeMasters BK. Hematological neoplasms with first presentation as spinal cord compression syndromes: a 10-year retrospective series and review of the literature. Clin Neuropathol. 2003; 22: 282-90. Ses E, N'dri Oka D, Varlet G i wsp. Medullary compression by Burkitt lymphoma. Analysis of 7 cases. Neurochirurgie. 2001; 47: 552-56. Daley MF, Partington MD, Kadan-Lottick N, Odom LF. Primary epidural Burkitt lymphoma in a child: case presentation and literature review. Pediatr Hematol Oncol. 2003; 20: 333-38. Bekar A, Cordan T, Evrensel T, Tolunay S. A case of primary spinal intramedullary lymphoma. Surg Neurol. 2001; 55: 261-64. Van Engelem B, Hiel J, Gabreels F i wsp. Decreased immunoglobulin class switching in Nijmegen breakage syndrome due to the DNA repair defect. Hum Immun. 2001; 62: 1324-27. Gennery A, O’Driscoll M. Unravelling the web of DNA repair disorders. Clin Exp Immunol. 2003; 134: 385-87. Gracia-Perez M, Allende L, Corelli A i wsp. Role of Nijmegen breakage syndrome protein in specyfic T-lymphocyte activation pathways. Clin. Diagn. Lab. Immunol. 2001; 8: 757–61. Paganelli R, Scala E, Scarselli E i wsp. Selective deficiency of CD41/CD45RA1 lymphocytes in patients with ataxia-telangiectasia. J Clin Immunol. 1992; 12: 84–91. Akha AAS, Humphrey RL, Winkelstein JA i wsp. Oligo-/monoclonal gammopathy and hypergammaglobulinemia in ataksia-teleangiectasia. Medicine. 1999; 78: 370-81. Sobol G, Mizia A, Małdyk J i wsp. Zespół Nijmegen z limfadenopatią nawrotową – dylematy diagnostyczne. Pediatr Pol. 2003; 78: 625-28. 145 204. 205. 206. 207. 208. 209. 210. 211. 212. 213. 214. 215. 216. 217. 218. 219. 220. 221. 222. 223. 224. 225. 226. Küppers R. B cells under influence: transformation of B cells by Epstein-Barr virus. Nat Rev Immunol. 2003; 3: 801-12. Park S, Lee J, Ko YH i wsp. The impact of Epstein-Barr virus status on clinical outcome in diffuse large B-cell lymphoma. Blood. 2007; 110: 972-78. Lim ST, Gei G, Quek R i wsp. The relationship of hepatitis B virus infection and nonHodgkin’s lymphoma and its impact on clinical characteristics and prognosis, Eur J Hematol. 2007; 79: 132-37. Gasparotto D, de Re V, Boiocchi M. Hepatitis C virus, B-cell proliferation and lymphomas. Leuk Lymph. 2002; 43: 747-51. Canioni D, Jabad N, Maclntyre E i wsp. Lymphoproliferative disorders in children with primary immunodefficiencies: immunological status may be more predictive of the outcome than other criteria. Histopathology. 2001; 38: 146-59. Moreno-Perez D, Martín FJG, López R i wsp. Linfoma pulmonar asociado a syndrome de Nijmegen. An Esp Pediatr. 2002; 57: 574-77. Sandoval C, Swift M. Hodgkin disease in ataxia – teleangiectasia patients with poor outcomes. Med Pediatr Oncol. 2003; 40: 162-166. Young LS, Rickinson AB. Epstein-Barr virus: 40 years on. Nat Rev Cancer 2004; 4: 757–68. Campbell JH, Raina V, Banham SW i wsp. Pulmonary infiltrates--diagnostic problems in lymphoma. Postgrad Med J. 1989; 65: 881-84. Weyl Ben Arush M, Rosentahl J, Dale J i wsp. Ataxia telangiectasia and lymphoma: an indication for individualized chemotherapy dosing – report of treatment in a highly inbred Arab family. Ped Hemat Oncol. 1995; 12: 163-69. Anderson JR, Wilson JF, Jenkin DT i wsp. Childhood non-Hodgkin's lymphoma. Results of a randomized therapeutic trial comparing a 4-drug regimen (COMP) with a 10-drug regimen (LSA2-L2). N Engl J Med. 1983; 308: 559-65. Cunlift P, Mann J, Cameron A i wsp. Radiosensitivity in ataxia-teleangiectasia patients. Br J Radiol. 1975; 48: 374-76. Zampetti-Bosseler F, Scott D. The response of normal and ataxia-teleangiectasia cells to bleomycin: relationship between chromosome damage, cell cycle delay and cell killing. Mutat Res. 1985; 151: 89-94. Eyre JA, Gardner-Medwin D, Summerfield GP. Leukoencephalopathy after prophylactic irradiation for leukaemia in ataxia telangiectasia. Arch Dis Child 1988;63:1079-80. Yalçin B, Kutluk MT, Sanal O i wsp. Hodgkin's disease and ataxia telangiectasia with pulmonary cavities. Pediatr Pulmonol. 2002; 33: 399-403. Irsfeld H, Korholz D, Janssen G i wsp. Fatal oucome in two girls with Hodgkin disease complicating ataxia teleangiectasia (Louis-Barr syndrome) despite favorable response to modified-dose chemotherapy. Med Pediatr Oncol. 2000; 34: 62-64. Tamminga RY, Dolsma WV, Leeuw JA i Kampinga HH. Chemo- and radiosensitivity testing in a patient with ataxia teleangiectasia and Hodgkin disease. Pediatr Hematol Oncol. 2002;19: 163-71. Yamada Y, Inoue R, Fukao T i wsp. Ataxia-teleangiectasia associated with B-cell lymphoma: the effect of a half dose of the drugs administered according to the acute lymphoblastic leukaemia standard risk protocol. Pediatr Hematol Oncol. 1998; 15: 425-29 Janic D, Dokmanovic L, Jovanovic N, Lazic J. T-cell acute lymphoblastic leukaemia in a child with ataxia-teleangiectasia: case report. J Pediatr Hematol Oncol 2007; 29: 713-15. Wakulińska A, Dembowska-Bagińska B, Chrzanowska K, i wsp. Pięć kolejnych epizodów Diffuse Large B-cell Lymphoma (DLBCL) w ciągu 17 lat u pacjenta z zespołem Nijmegen. Onkol Pol. 2010; 13: 43-48. Perek D, śelazowski J, Dembowska-Bagińska B i wsp. Treatment strategy of lymphoma in children with Nijmegen breakage syndrome. International Workshop Nijmegen breakage syndrome. Częstochowa 2000, 8-11 June,24. Treon SP, Chabner BA. Concepts in use of high-dose methotrexate therapy. Clin Chem. 1996; 42: 1322-29. Stine KC, Saylors RL, Sawyer JR, Becton DL. Secondary acute myelogenous leukemia following safe exposure to etoposide. J Clin Oncol. 1997; 15: 1583-86. 146 227. 228. 229. 230. 231. 232. 233. 234. 235. 236. 237. 238. 239. 240. 241. 242. 243. 244. 245. 246. Kraakman-van der Zwet M, Overkamp W, Friedl A i wsp. Immortalization and characterization of Nijmegen Breakage syndrome fibroblasts. Mutat Res. 1999; 434: 17-27. Loeb D, Lederman H, Winkelstein J. Lymphoid malignancy as a presenting sign of ataxiateleangiectasia. J Pediatr Hematol Oncol. 2000; 22: 464-46. Laver JH, Kraveka JM, Hutchison RE i wsp. Advanced stage large-cell lymphoma in children and adolescents: results of a randomized trial incorporating intermediate-dose methotrexate and high-dose cytarabine in the maintenance phase of the APO regimen: a Pediatric Oncology Group phase III trial. J Clin Oncol. 2005; 23: 541-47. Salzburg J, Burkhard B, Zimmermann M i wsp. Prevalence, Clinical Pattern, and Outcome of CNS Involvement in Childhood and Adolescent Non-Hodgkin's Lymphoma Differ by NonHodgkin's Lymphoma Subtype: A Berlin-Frankfurt-Münster Group Report. J Clin Oncol. 2007; 25: 3915-22. Łyskawa W. Chemioterapia w leczeniu choroby nowotworowej i jej neurotoksyczność. Anestezjologia i Ratownictwo. 2009; 3: 80-87. Amylon M, Shuster J, Pullen J i wsp. Intensive high-dose asparaginase consolidation improves survival for pediatric patients with T cell acute lymphoblastic leukemia and advanced stage lymphoblastic lymphoma: a Pediatric Oncology Group study. Leukemia. 1999; 13: 335-42. Burkhardt B, Woessmann W, Zimmermann M i wsp. Impact of cranial radiotherapy on central nervous system prophylaxis in children and adolescents with central nervous system-negative stage III or IV lymphoblastic lymphoma. J Clin Oncol. 2006; 24: 491-99. Sandlund JT, Pui CH, Zhou Y i wsp. Effective treatment of advanced-stage childhood lymphoblastic lymphoma without prophylactic cranial irradiation: results of St Jude NHL13 study. Leukemia. 2009; 23: 1127-30. Marky I, Bjork O, Forestier E i wsp. Intensive chemotherapy without radiotherapy gives more than 85% event-free survival for non-Hodgkin lymphoma without central nervous involvement: a 6-year population based study from the Nordic society of pediatric hematology and oncology. J Ped Hemato Oncol. 2004; 26; 555-60. Antoccia A, Ricordy R, Maraschio P i wsp. Chromosomal sensitivity to clastogenic agents and cell cycle perturbations in Nijmegen breakage syndrome lymphoblastoid cell lines. Int J Radiat Biol. 1997; 71: 41-49. Szmyd K. Czynniki ryzyka wystąpienia zakaŜenia krwi u dzieci z upośledzoną odpornością. Adv Clin Exp Med. 2004; 13: 575–580. Stefaniak J. Inwazyjna aspergilloza płuc u chorych z nowotworami układu krwiotwórczego: etiologia, czynniki ryzyka, rozpoznawanie, leczenie. ZakaŜenia. 2008; 3: 14-20. Wakulińska A, Dembowska –Bagińska B, Więckowska J i wsp. ZakaŜenia grzybicze w trakcie leczenia choroby nowotworowej u dzieci. Nowa Pediatria 1998; 2: 42-44. Böhme A., Ruhnke M., Buchheidt D. i wsp. Treatment of fungal infections in hematology and oncology. Ann. Hematol. 2003; 82 supl. 2: 133–140. Wrzesień-Kuś A. Profilaktyka i leczenie infekcji grzybiczych u chorych z neutropenią. Acta Hematol Pol. 2001; 32: 15-28. Sasse AD, Brandalise S, Clark OA, Richards S. Colony stimulating factors for prevention of myelosupressive therapy induced febrile neutropenia in children with acute lymphoblastic leukaemia. Cochrane Database Syst Rev. 2005;3:CD004139. Ozkaynak MF, Krailo M, Chen Z i wsp: Randomized comparison of antibiotics with and without granulocyte colony-stimulating factor in children with chemotherapy-induced febrile neutropenia: A report from the Children’s Oncology Group. Pediatr Blood Cancer. 2005; 45: 274-80. Herbst C, Naumann F, Kruse EB i wsp. Prophylactic antibiotics or G-CSF for the prevention of infections and improvement of survival in cancer patients undergoing chemotherapy. Cochrane Database Syst Rev. 2009; 1: CD007107. Relling MV, Boyett JM, Blanco JG i wsp: Granulocyte colony-stimulating factor and the risk of secondary myeloid malignancy after etoposide treatment. Blood. 2003; 101: 3862-67. Mühlemann K., Wenger C., Zenhäusern R. i wsp. Risk factors for invasive aspergillosis in neutropenic patients with hematologic malignancies. Leukemia. 2005; 19: 545–50. 147 247. 248. 249. 250. 251. 252. 253. 254. 255. 256. 257. 258. Yeo S, Wong B. Current status of nonculture methods for diagnosis of invasive fungal infection. Clin. Microbiol. 2002; 15: 465–84. Muller H.J., Boos J. Use of L-asparaginase in childhood ALL. Crit Rev Oncol Hematol. 1998; 28: 97-113. Lee A.Y.Y., Levine M.N. The thrombophilic state induced by therapeutic agents in the cancer patient. Semin Thromb Hemost. 1999; 25: 137-38. Goldenberg A. Elevated Plasma Factor VIII and D-Dimer Levels as Predictors of Poor Outcomes of Thrombosis in Children. N Engl J Med. 2004; 351: 1081 Wróbel G, L Maciejka-Kapuscinska, M Matysiak i wsp. Objawy niepoŜądane leczenia preparatami L-Asparaginazy u chorych z nieziarniczym chłoniakiem złośliwym typu NB w oparciu o materiał Polskiej Pediatrycznej Grupy ds. Leczenia Białaczek i Chłoniaków Złośliwych u dzieci. Med Wieku Rozwoj. 2003; 4 1 suppl: 67-72. Sadoff J, Hwang S, Rosenfeld D i wsp.: Surgical pancreatic complications induced by Lasparaginase. J. Pediatr. Surg. 1997; 32: 860-63. Piotrowska A, Iwaszkiewicz K, Sopyło B i wsp. DrenaŜ zewnętrzny torbieli rzekomej trzustki – powikłania stosowania l-asparaginazy u dzieci z chorobą nowotworową. Przeg Ped. 2007; 37: 148-50. Lee A, Connors J, Klimo P i wsp. Late relapse in patients with diffuse large-cell lymphoma treated with MACOP-B. J Clin Oncol. 1997; 15: 1745-53. Alizadeh A, Eisen M, Davis R i wsp. Distinct types of diffuse large B-cell lymphoma identified by gene expression profiling. Nature. 2000; 403: 503-11. Jabłońska J, Jesionek-Kupnicka D. Usefulness of immunohistochemistry in identification of prognostically important subgroups (GCB and ABC) in a heterogeneous group of diffuse large B-cell lymphomas--a review article. Pol J Pathol. 2008; 59Barrans: 121-7. New HV, Cale CM, Tischkowitz M i wsp. Nijmegen breakage syndrome diagnosed as Fanconi anaemia. Pediatr Blood Cancer. 2005; 44: 494–99. Albert M, Gennery A, Greil J i wsp. Successful SCT for Nijmegen breakage syndrome. Bone Marrow Transplan. 2010; 45: 622–26. 148 XA. SPIS TABEL I RYCIN ZAMIESZCZONYCH W PRACY Tabela 1. Tabela 2. Tabela 3. Tabela 4. Tabela 5. Tabela 6. Tabela 7. Tabela 8. Tabela 9. Tabela 10. Tabela 11. Tabela 12. Tabela 13. Tabela 14. Tabela 15. Tabela 16. Tabela 17. Tabela 18. Tabela 19. Tabela 20. Tabela 21. Tabela 22. Tabela 23. Tabela 24. Tabela 25. Charakterystyka zespołów związanych z zaburzeniami naprawy podwójnych pęknięć nici DNA Klasyfikacja stadiów zaawansowania NHL wg St. Jude RóŜnice w badaniach immunohistochemicznych i cytogenetycznych w poszczególnych podtypach nieziarniczych chłoniaków wieku dziecięcego. Charakterystyka głównych cytostatyków stosowanych w leczeniu chłoniaków u dzieci Charakterystyka pacjentów z NBS i z grupy referencyjnej leczonych z powodu NHL Charakterystyka pacjentów z NBS i z grupy referencyjnej leczonych z powodu B-NHL Porównanie grup pacjentów z NBS i z grupy referencyjnej leczonych z powodu T-NHL Analiza porównawcza pierwszych objawów chłoniaka u pacjentów z NBS i w grupie referencyjnej Czas od wystąpienia pierwszych objawów do ustalenia rozpoznania NHL (tygodnie) w grupie pacjentów NBS i w grupie referencyjnej Zaburzenia subpopulacji limfocytów krwi obwodowej przed rozpoznaniem chłoniaków nieziarniczych u pacjentów z NBS Niedobory klas głównych immunoglobulin oraz podklas IgG przed rozpoznaniem chłoniaka u 17 pacjentów z NBS Rodzaje białka monoklonalnego i biklonalnego występujące w surowicy pacjentów z NBS przed rozpoznaniem chłoniaków B- i T-komórkowych Czynniki obciąŜające u pacjentów z NBS przed rozpoznaniem chłoniaka Występowanie zakaŜeń wirusowych u 15 pacjentów z NBS przed rozpoznaniem chłoniaka nieziarniczego Charakterystyka objawów klinicznych poprzedzających rozpoznanie chłoniaka u 19 pacjentów z NBS. Dawki (%) poszczególnych cytostatyków stosowanych w leczeniu programem LMB 89/01 u pacjentów z NBS w latach 1997-2000 (grupa I) i 2001-2008 (grupa II). Ocena stopnia remisji w trakcie leczenia NHL B protokołem LMB 89/01 pacjentów z NBS w grupie i grupie 2 oraz w GR. Liczba epizodów powikłań po chemioterapii LMB 89/01 w 3 - 5 stopnia wg CTC AE v 3.0 przypadających na 1 pacjenta u chorych z NBS i w grupie referencyjnej Opóźnienia w realizacji protokołu LMB 89 u pacjentów z NBS Wznowy B-NHL u pacjentów z NBS i w grupie referencyjnej Dawki cytostatyków stosowanych w leczeniu chłoniaków Tkomórkowych u pacjentów z NBS w latach 1997-2000 (grupa I) i 20062008 (grupa II). Ocena stopnia remisji w trakcie leczenia NHL B protokołem BFM 90/ EURO-LB-02 Powikłania 3 - 5 stopnia wg CTC AE v 3.0 po chemioterapii BFM 90/ EURO-LB 02 u pacjentów z NBS i GR. Opóźnienia w realizacji protokołu leczenia chłoniaków T-komórkowych Analiza zgonów T-NHL u pacjentów z NBS i w grupie referencyjnej 149 Tabela 26. Tabela 27. Tabela 28. Rycina 1. Rycina 2. Rycina 3. Rycina 4. Rycina 5. Rycina 6. Rycina 7. Rycina 8. Rycina 9. Rycina 10. Rycina 11. Rycina 12. Rycina 13. Rycina 14. Rycina 15. Rycina 16. Rycina 17. Rycina 18. Rycina 19. Rycina 20. Rycina 21. Rekomendacje opieki nad pacjentem z podejrzeniem / rozpoznaniem zespołu Nijmegen Proponowany kalendarz wizyt kontrolnych po zakończeniu leczenia chłoniaka u pacjenta z zespołem Nijmegen Proponowany kalendarz wizyt kontrolnych po zakończeniu leczenia chłoniaka u pacjenta z zespołem Nijmegen Częstość występowania poszczególnych typów chłoniaków u pacjentów z NBS i w grupie referencyjnej Rozkład stadium zaawansowania chłoniaka u pacjentów z NBS i w grupie referencyjnej Zajęcie szpiku i/lub oun w chłoniakach u pacjentów z NBS i w grupie referencyjnej Rozkład stęŜeń LDH w chłoniakach u pacjentów z NBS i w grupie referencyjnej Lokalizacja ogniska pierwotnego chłoniaka u pacjentów z NBS i w grupie referencyjnej Częstość występowania poszczególnych podtypów B-NHL u pacjentów z NBS i w grupie referencyjnej Porównanie stadium zaawansowania B-NHL u pacjentów z NBS i GR. Zajęcie szpiku i OUN w B-NHL u pacjentów z NBS i w grupie referencyjnej Rozkład stęŜeń LDH w B-NHL u pacjentów z NBS w grupie referencyjnej Lokalizacja ogniska pierwotnego B-NHL u pacjentów z NBS i w grupie referencyjnej. Częstość występowania poszczególnych podtypów T-NHL u pacjentów z NBS i w grupie referencyjnej. Porównanie stadium zaawansowania T-NHL u pacjentów z NBS i w grupie referencyjnej. Zajęcie szpiku i OUN w T-NHL u pacjentów z NBS i w grupie referencyjnej. Rozkład stęŜeń LDH w T-NHL u pacjentów z NBS i w grupie referencyjnej. Lokalizacja ogniska pierwotnego w T-NHL u pacjentów z NBS i z grupy referencyjnej Pierwsze objawy chłoniaka nieziarniczego u pacjentów z NBS i w grupie referencyjnej Czas trwania objawów przed rozpoznaniem chłoniaka u pacjentów z NBS i w grupie referencyjnej. Zaburzenia syntezy klas głównych immunoglobulin u pacjentów z NBS przed rozpoznaniem chłoniaka nieziarniczego. Niedobory podklas IgG u pacjentów z NBS przed rozpoznaniem chłoniaka. Porównanie niedoborów klas głównych immunoglobulin i podklas IgG przed rozpoznaniem chłoniaków z linii B i T- komórkowych u pacjentów z NBS. Dynamika stęŜeń IgM w surowicy przed rozpoznaniem chłoniaka u 3 pacjentów z NBS. 150 Rycina 22. Rycina 22. Rycina 23. Rycina 24. Rycina 25. Rycina 26. Rycina 27. Rycina 28. Rycina 29. Rycina 30. Rycina 31. Rycina 32. Rycina 33. Rycina 34. Rycina 35. Rycina 36. Rycina 37. Rycina 38. Częstość występowania gammapatii monoklonalnej/biklonalnej w zaleŜności od typu rozwijanego chłoniaka w grupie pacjentów z NBS. Immunoelektroforeza białek surowicy z narastaniem białka monoklonalnego w czasie przed rozpoznaniem chłoniaka – obserwacja 15-miesięczna Schemat leczenia pacjentów z NBS i z B-NHL programem LMB Schemat leczenia B-NHL programem LMB u pacjentów grupy referencyjnej. Dawki (%) poszczególnych cytostatyków stosowanych w leczeniu programem LMB 89/01 u pacjentów z NBS w latach 1997-2000 (grupa I i 2001-2008 (grupa II). Powikłania infekcyjne w trakcie chemioterapii programem LMB 89/01 u pacjentów z NBS (grupa I i grupa II) i w grupie referencyjnej. Opóźnienia (mediana) w podawaniu kolejnych cykli chemioterapii w obu grupach pacjentów z NBS Krzywe przeŜycia w chłoniakach z dojrzałych komórek B wśród pacjentów z NBS i w grupie referencyjnej. Krzywe przeŜycia w DLBCL wśród pacjentów z NBS i w grupie referencyjnej. Schemat leczenia pacjentów z NBS i T-NHL protokołami BFM 90 i EURO-LB02. Schemat leczenia T-NHL u pacjentów z grupy referencyjnej Dawki cytostatyków stosowanych w leczeniu chłoniaków TKomórkowych u pacjentów z NBS w latach 1997-2000 (grupa I) i 20062008 (grupa II). Powikłania infekcyjne w trakcie chemioterapii programem BFM 90/ EURO-LB-02 u pacjentów z NBS (grupa I i grupa II) i GR. Opóźnienia w podawaniu kolejnych cykli chemioterapii w obu grupach pacjentów z NBS. Prawdopodobieństwo przeŜycia w TLBL wśród pacjentów z NBS i w grupie referencyjnej. Prawdopodobieństwo przeŜycia całkowitego w chłoniakach nieziarniczych u pacjentów z NBS i w grupie referencyjnej. Wyniki leczenia NHL u pacjentów z NBS w zaleŜności od okresu leczenia: grupa I (leczeni u latach 1997-2000), grupa II (leczeni w latach 2001-2008) Algorytm postępowania terapeutycznego w chłoniakach u pacjentów z NBS 151 XB. SPIS TABEL I RYCIN ZAMIESZCZONYCH W ANEKSIE Tabela 1. Tabela 2. Tabela 3. Tabela 4. Klasyfikacja rozrostów limfoidalnych wg WHO 2001 (Jaffe 2001) Dawki leków stosowanych w kuracjach LMB 89/01 w latach 1998-2000 Dawki leków stosowanych w kuracjach LMB 89/01 w latach 2001-2008 Dawki leków stosowanych w kuracjach BFM90/EURO-LB-02 w protokole I Tabela 5. Dawki leków stosowanych w kuracjach BFM90/EURO-LB-02 w protokole M Dawki leków stosowanych w kuracjach BFM90/EURO-LB-02 w protokole II Pacjenci z NBS i chłoniakami – objawy kliniczne, stadium zaawansowania, problemy diagnostyczne Tabela 6. Tabela 7. Rycina 1. Rycina 2. Rycina 3. Rycina 4. Rycina 5. Program leczenia chłoniaków z dojrzałych komórek B wg LMB 89/01 Program leczenia chłoniaków limfoblastycznych T-komórkowych wg BFM 90/ EURO-LB-02 Program chemioterapii wg LMB 89/2001 Program chemioterapii wg BFM 90/ EURO-LB-02 Przykłady nietypowych lokalizacji BLL i DLBCL u pacjentów z NBS 152 X. ANEKS Tabela 1. Klasyfikacja rozrostów limfoidalnych wg WHO 2001 (Jaffe 2001) Typ rozrostu: 1/ z prekursorowych komórek B: - białaczka/chłoniak limfoblastyczny z komórek B 2/ z dojrzałych (obwodowych) komórek B - chłoniak/białaczka z komórek Burkitta i typu Burkitta („Burkitt-like”) - chłoniak rozlany z duŜych komórek B śródpiersiowy (grasiczy) wewnątrznaczyniowy pierwotny wysiękowy - przewlekła białaczka limfocytarna/chłoniak z małych limfocytów B - białaczka prolimfocytarna z komórek B - chłoniak limfoplazmocytowy - plazmocytoma, szpiczak plazmocytowy - białaczka włochatokomórkowa - chłoniaki strefy brzeŜnej z komórek B pozawęzłowy związany z błoną śluzową (MALT) węzłowy śledzionowy - chłoniak grudkowy - chłoniak z komórek płaszcza 3/ z prekursorowych komórek T - białaczka/chłoniak limfoblastyczny w komórek T 4/ z dojrzałych (obwodowych) komórek T i NK - białaczka prolimfocytarna z komórek T - białaczka z ziarnistych komórek T - białaczka złośliwa z komórek NK - chłoniak/bialaczka dorosłych z komórek T (HTLV+) - ziarniniak grzybiasty - zespół Sezary’ego - chłoniak z obwodowych komórek T niesprecyzowany - chłoniak wątrobowo – śledzionowy gamma-delta z komórek T - chłoniak podskórny typu panniculitis - chłoniak angioimmunoblastyczny z komórek T - chłoniak pozawęzłowy z komórek NK/T typu nosowego - chłoniak związany z enteropatią - chłoniak anaplastyczny z duŜych komórek T/null, pierwotnie uogólnionych 153 Rycina 1. Program leczenia chłoniaków z dojrzałych komórek B wg LMB 89/01 Grupa A (stadium I i II resekowane): 2 kuracje COPAD Grupa B (wszyscy nie kwalifikujący się do grupy A i C): ocena remisja > 30% 2kuracje COPADM CYM1 remisja < 30% przejście do grupy C COP CR CYM2 brak CR Sek 1 Grupa C (zajęcie OUN lub > 25% blastów w szpiku) ocena COP 2 kuracje COPADM 2 kuracje CYVE CR Sek 1, 2, 3, 4 brak CR weryfikacja histopatologiczna obecne utkanie nowotworu Megachemioterapia i SCT bez utkania nowotworu Sek 1, 2, 3, 4 Rycina 2. Program leczenia chłoniaków limfoblastycznych T-komórkowych wg BFM 90/ EURO-LB-02 Grupa niskiego ryzyka (Stadium I i II): Protokół I – Protokół II – leczenie podtrzymujące Grupa wysokiego ryzyka (Stadium III i IV): Protokół I – Protokół M – Protokół II – leczenie podtrzymujące Ocena remisji w 33 dobie: Remisja > 70% - kontynuacja protokołu <70% - intensyfikacja wg ALL HGR CR po protokole I Tak Nie Kontynuacja protokołu 154 Rycina 3. Program chemioterapii wg LMB 89/2001 Leki Dawki Dni podania COP Winkrystyna 1 mg/m2 1 Cyklofosfamid 300 mg/m2 1 Prednizon 60 mg/m2 po 1-7 Metotreksat it, zaleŜnie od wieku 1 Hydrokortyzon it, zaleŜnie od wieku 1 COPADM Prednizon 60 mg/m2 po 1- 5, redukcja w ciągu 3 dni Winkrystyna 2 mg/m2 iv (maks. 2 mg/d) 1, 6 Daunorubicyna 60 mg/m2 iv 2 Metotreksat 3 (8*)g/m2 iv 1 Cyklofosfamid 500 mg/m2/d iv 2-4 Metotreksat zaleŜnie od wieku it 1, 6 Hyrocortyzon zaleŜnie od wieku it 1, 6 (w grupie C dokanałowo podaje się MTX+ARAC+HC w dobach 1, 3 i 5) CYM Metotreksat 3 g/m2 iv 8, 22, 36, 50 6-Merkaptopuryna 25 mg/m2 po 1 – 56 Metotreksat zaleŜnie od wieku it 8, 22, 36, 50 Cytarabina 50 mg/m2 1–5 Cytarabina 3 g/m2 iv 2-5 Vepesid 200 mg/m2 iv 2-5 Winkrystyna 2 mg/m2 iv (maks. 2 mg/d) 1 Daunorubicyna 60 mg/m2 iv 2 Metotreksat 3 (8*)g/m2 iv 1 Cyklofosfamid 500 mg/m2/d iv 2-3 Metotreksat zaleŜnie od wieku it 1 Hyrocortyzon zaleŜnie od wieku it 1 Cytarabina 50 mg/m2 sc co 12 godz 1–5 Vepesid 150 mg/m2 iv 1-3 CYVE Sekwencja 1 Prednison Sekwencja 2 i 4 Sekwencja 3 Jak Sekwencja 1 bez HD MTX i it 155 Rycina 4. Program chemioterapii wg BFM 90/ EURO-LB-02 Leki Dawki Dni podania Prednizon lub 60 mg/m2 po lub 1- 28 Dexametazon 10 mg/m2 po Winkrystyna 1,5 mg/m2 iv 8, 15, 22, 29 Daunorubicyna 30 mg/m2 iv 8, 15, 22, 29 Asparaginaza 5000 E/m2 iv (10 000 E/m2 iv) 12, 15, 18, 21, 24, 27, 30, 33 Cyklofosfamid 1 g/m2 iv 36, 63 Cytarabina 75 mg/m2 iv 38-41, 45-48, 53-55, 59-62 6-Merkaptopuryna 60 mg/m2 po 36 – 63 Metotreksat zaleŜnie od wieku it 1, 12, 33, 45, 59 Hyrocortyzon zaleŜnie od wieku it 1, 12, 33, 45, 59 Metotreksat 5 g/m2 iv 8, 22, 36, 50 6-Merkaptopuryna 25 mg/m2 po 1 – 56 Metotreksat zaleŜnie od wieku it 8, 22, 36, 50 Deksametazon 10 mg/m2 po 1 – 21 Winkrystyna 1,5 mg/m2 iv 8, 15, 22, 29 Doksorubicyna 30 mg/m2 iv 8, 15, 22, 29 Asparaginaza 10 000 E/m2 iv 8, 11, 15, 18 Cyklofosfamid 1 g/m2 iv 36 Cytarabina 75 mg/m2 iv 38-41, 45-48 6-Tioguanina 60 mg/m2 po 36-49 Metotreksat zaleŜnie od wieku it 38, 45 Protokół I (64 dni) Protokół M (56 dni) Protokół II (49 dni) Leczenie podtrzymująca do 18 – 24 miesięcy 6-Merkaptopuryna 50 mg/m2 po codziennie Metotreksat 20 mg/m2 po 1 raz w tygodniu do końca leczenia 156 Rycina 5. Przykłady nietypowych lokalizacji BLL i DLBCL u pacjentów z NBS Zdjęcie nr 1 Guz śródpiersia przedniego po stronie prawej (BLL) u 5-letniej dziewczynki z NBS Zdjęcie nr 2 Guz okolicy przykręgosłupowej z wnikaniem do kanału kręgowego i uciskiem worka oponowego (DLBCL) u 18-letniego pacjenta z NBS Zdjęcie nr 3 Guz okolicy przykręgosłupowej z zajęciem kręgów oraz naciekaniem rdzenia kręgowego (DLBCL) u 23letniego pacjenta z NBS 157 Tabela 2. Dawki leków (%) stosowane u pacjentów z NBS w leczeniu NHL B w latach 100 88 80 48,6 37,5 70,8 52,8 27 25,5 44,5 37,5 36 20 0 64,8 32,2 25,8 32 ADM CTX 40 MTX 45,4 68 VP-16 ARA-C 38,7 Suma VCR Sek 4 93,6 Sek 3 85,5 Sek 2 90,3 Sek 1 96 CYVE 2 96 CYVE 1 COPADM 2 100 CYM 2 COPADM 1 Sterydy CYM 1 COP 1998 – 2000 (grupa I) 42 22,4 18,6 57,5 50 37,1 75 81 71,7 55,0 71,6 100 53,2 49,4 Suma 80 59,7 51 58,2 84 37,8 34 40,6 66,3 58 65,5 Liczba chorych 5 5 5 5 1 2 2 3 2 2 2 Tabela 3. Dawki leków (%) stosowane u pacjentów z NBS w leczeniu NHL B w latach 95,3 83,3 83,3 82,3 100 88,8 77,5 70,5 74,0 100 80,5 67,8 67 72,0 100 81,0 88,7 88,7 ADM CTX 98,3 MTX 94,6 93 VP-16 ARA-C Suma Liczba chorych 60 Suma VCR Sek4 95,4 Sek3 100 Sek2 93,0 Sek1 92 CYVE2 92 CYVE1 COPADM 2 100 CYM2 COPADM 1 Sterydy CYM1 COP 2001 – 2008 (grupa 2). 89,0 82,5 82,5 94,5 100 90,0 90 100 88,8 87,6 92,7 85 82,5 82,5 97,8 81,9 80,3 93,7 89 82,5 82,5 76,3 92,3 100 100 4 4 4 4 3 2 2 4 2 1 1 158 Tabela 4. Dawki leków stosowanych w protokole I w latach 1997–2000 (grupa I) i 2006–2007 (grupa II). Grupa I Grupa II S.S. M.P. R.Ch R.K. M.S. Suma Sterydy 100 100 100 100 62,5 92,5 VCR 70 75 62,5 52 100 ADM 70 76,3 50 31 L-Asp 43,5 43,8 47,3 CTX 63 63,5 ARA-C 73 6-MP Średnio 70,0 A.G. P.R. P.D. N.W. Suma Sterydy 100 100 80 100 95 71,9 VCR 100 75 75 100 87,5 65 58,5 ADM 100 75 70 100 86,3 61 72,8 53,7 L-Asp 100 50 85 70 76,0 46 41,2 80 58,7 CTX 100 100 90 50 85,0 47 50 51 80 60,2 ARA-C 100 100 90 100 97,5 79 50 38,5 56,5 6-MP 100 85 100 100 96,2 69,2 58,0 55,0 65,9 średnio 100 83,6 84,3 88,6 89,1 76,7 Tabela 5. Dawki leków stosowanych w protokole M w latach 1997–2000 (grupa I) i 2006–2008 (grupa II). Grupa I S.S. Grup II M.P. R.Ch R.K. M.S. Suma A.G. P.R. P.D. N.W. Suma MTX 20 20 20 30 22,5 MTX 100 100 100 100 100 6-MP 100 90 100 100 97,5 6-MP 100 100 100 100 100 Średnio 60 55 60 65 60 Średnio 100 100 100 100 100 Tabela 6. Dawki leków stosowanych w protokole II w latach 1997–2000 (grupa I) i 2006–2008 (grupa II). Grupa I S.S. Grupa II M.P. R.Ch A.G. P.R. P.D. N.W. Suma Sterydy 100 100 100 Sterydy 88 100 100 100 97 VCR 80 70 75 VCR 75 75 75 85 77,5 ADM 50 60 55 ADM 75 75 75 100 81 L-Asp 50 40 45 L-Asp 100 100 80 80 90 CTX 50 50 50 CTX 100 100 100 100 100 ARA-C 50 100 75 ARA-C 100 100 100 75 94 6-TG 80 70 75 6-TG 100 100 100 100 100 65,7 70 68 Średnio 90 90 90 91,4 90,4 Średnio R.K. M.S. Suma 159 Lp. Inicjał y Płeć 1. LK* M Rok Wiek Diagnoza (1991) (10,8) DLBCL 1998 18,1 DLBCL 2004 Stadium Tabela 7 - Pacjenci z NBS i chłoniakami – objawy kliniczne, stadium zaawansowania, problemy diagnostyczne Lokalizacja chłoniaka Objawy kliniczne Traktowane jako: Długość wywiadu (miesiące) Leczenie III Węzeł chłonny pachowy prawy, węzły okołoaortalne Guz pachy prawej Węzeł odczynowy? 3 BFM 86 III Masa węzłowa przykręgosłupowo Th2Th4,z penetracją do kanału kręgowego, węzeł chłonny szyjny Pobolewanie okolicy międzyłopatkowej, drętwienie kończyn dolnych, 3 miesiące przed rozpoznaniem - spastyczne poraŜenie kończyn dolnych, miesiąc przed - powiększenie węzła chłonnego szyjnego 8 miesięcy bagatelizowanie objawów, 3 miesiące przed diagnozą rozpoznano zapalenie opon mózgowo – rdzeniowych i włączono sterydy, objawy ustąpiły, przy redukcji sterydów nawrót objawów 11 LMB 89 Wynik i czas przeŜycia (miesiące) śyje, w trakcie leczenia 129 (222 od pierwszego epizodu leczonego w innym ośrodku) 23,9 DLBCL II Węzły chłonne pachowe obustronnie Obustronnie powiększenie węzłów chłonnych pachowych Podejrzenie NHL 1 R-CHOP 26,2 DLBCL II Ślinianka przyuszna i okoliczne węzły chłonne Narastający obrzęk ślinianki przyusznej Podejrzenie NHL 0,5 DHAP 27,7 DLBCL II Guz śródpiersia po stronie lewej średnicy 3 cm Bezobjawowo, guz wykryty w planowym badaniu MR Podejrzenie NHL ? 2007 2008 ICE/ indywidualne 2. AD* K (1993) (14,7) DLBCL I Węzeł chłonny pachowy Guz pachy prawej Podejrzenie NHL ? BFM 86 1998 20,2 DLBCL II Ślinianka przyuszna i okoliczne węzły chłonne Narastający obrzęk ślinianki przyusznej Podejrzenie NHL 1 LMB 89 grupa B 3. AZ K 2000 4,5 DLBCL III Zespół Ŝyły głównej górnej, splenomegalia, obwodowa limfadenopatia Węzły odczynowe, potem brak zgody rodziców na biopsję 7 LMB 89 4. AU K 2000 6,7 DLBCL III Obwodowe węzły chłonne (szyjne, nadobojczykowe, karkowe, pachowe) + jama brzuszna (śledziona, węzły okołoaortalne) + śródpiersie Węzły okołoaortalne, śródbrzusza, wnęki wątroby, wątroba, węzeł pachowy prawy Hepatomegalia, powiększenie węzła chłonnego pachowego prawego, gorączka Odczynowe węzły chłonne jamy brzusznej i powiększenie wątroby przy przewlekłym zakaŜeniu HCV 6 LMB 89 grupa B/C 5. PP K 2000 11,7 DLBCL III Śródpiersie, płuca, węzły chłonne szyjne, węzły chłonne jamy brzusznej Narastająca duszność, kaszel, goraczka, powiększenie węzła chłonnego szyjnego Dziecko z rozstrzeniami oskrzeli od kilku lat, objawy traktowano jako zapalne 6. KZ K 2001 8,5 DLBCL I Węzeł chłonny pachowy lewy Guz lewej pachy 2003 10,7 DLBCL III Jama brzuszna (śledziona, węzły chłonne), obwodowe węzły chłonne Masa przykregosłupowa L1-L2 z penetracją do kanału kręgowego, zajęcie szpiku 7. KO M 2001 2004 23,9 26,7 DLBCL T-NHL, peripheral IV III śródpiersie, jama brzuszna (węzły chłonne, nerki), obwodowe węzły chłonne Zgon z powikłań 4 (69 od pierwszego epizodu) Zgon z progresji 5 Zgon z progresji 12 1,5 LMB 89 grupa B Zgon z progresji 6 Podejrzenie NHL 1 Chirurgia Zgon z progresji Gorączka, osłabienie, splenomegalia, obwodowa limfadenopatia Traktowane jako odczynowe przy nawracających infekcjach bakteryjnych, reaktywacjach zakaŜenia EBV, CMV, HBV 12 Nie leczona Utrata masy ciała, bóle kręgosłupa, parestezje kończyn dolnych, gorączka, w końcu głęboki niedowład kończyn dolnych Leczony jako „zespół korzeniowy” 6 Powiększenie obwodowych węzłów chłonnych limfadenopatia odczynowa 26 LMB 89 grupa B/C Zgon z powikłań 36 160 3 BFM 90 8. DR M 2001 8,5 Burkitt-like III Węzły chłonne szyjne, jama brzuszna (wątroba, śledziona, nerki, węzły chłonne okołoaortalne 2002 10,1 DLBCL II Śledziona hepatosplenomegalia, powiększenie węzłów chłonnych szyjnych Węzły chłonne i hepatosplenomegalia traktowane jako odczynowe 2 LMB 89 grupa B śyje w II CR 104 9. AB K 10. WW K 11. S.S M 2002 5,8 Burkitt-like III Śródpiersie 2008 4,0 Burkitt II Ślinianka, migdałek podniebienny, węzły chłonne szyjne 1997 10,0 TLBL IV Śródpiersie, jama brzuszna (nerki, węzły chłonne), obwodowe węzły chłonne, szpik 12. MP K 1997 8,5 TLBL IV Śródpiersie, jama brzuszna (wątroba, węzły chłonne), obwodowe węzły chłonne, szpik splenomegalia, małopłytkowość reaktywacja zakaŜenia CMV 5 usunięcie śledziony Nawracająca pneumonia w górnym i środkowym polu płuca prawego Zapalenie ucha środkowego, obrzęk ślinianki przyusznej limfadenopatia szyjna Zespół Ŝyły głównej górnej, hepatosplenomegalia, niewydolność nerek, gorączka, uogólniona limfadenopatia Hepatosplenomegalia, uogólniona limfadenopatia, kaszel Leczona trzykrotnie jako zapalenie płuc 5 LMB 89 grupa B/C 0,5 LMB 01 grupa B 0,25? BFM 90 Pierwsza biopsja węzła szyjnego – węzeł odczynowy, po 3 miesiącach - choroba uogólniona 4 BFM 90 Podejrzenie NHL 1 BFM 90 0,5 BFM 90 Brak danych, złe warunki środowiskowe 3 Zgon z progresji 39 13. RC M 14. RK M 15. AG K 1998 16,0 TLBL III Węzły chłonne szyjne, podŜuchwowe, jama brzuszna (śledziona, węzły chłonne) 1999 12,4 TLBL III Śródpiersie, obwodowe węzły chłonne 2006 19,0 TLBL III Węzły chłonne szyjne i nadobojczykowe, węzły chłonne jamy brzusznej Powiększenie szyjnych i nadobojczykowych węzłów chłonnych Węzły traktowane jako odczynowe 3 EUROLB02 16. PR 2007 9,5 TLBL III Śródpiersie, szyjne i nadobojczykowe węzły chłonne Duszność, kaszel, powiększenie szyjnych i nadobojczykowych węzłów chłonnych Podejrzenie NHL 1 EUROLB02 Zgon z progresji 18 2007 3,8 TLBL IV Śródpiersie, obwodowe węzły chłonne, szpik Kaszel, obwodowa limfadenopatia Leczony dwukrotnie jako zapalenie oskrzeli 1,5 EUROLB02 śyje w I CR 27 2007 7,2 TLBL III Śródpiersie, obwodowe węzły chłonne, jama brzuszna (wątroba, śledziona, węzły chłonne) Obwodowa limfadenopatia, hepatosplenomegalia Podejrzenie NHL 0,25 EUROLB02 śyje w I CR 24 1999 8,1 T-AILD, peripheral III Obwodowe węzły chłonne, jama brzuszna wątroba, trzustka, węzły chłonne) Uogólniona limfadenopatia, gorączka, hepatosplenomegalia Brak zgody rodziców na pobranie biopsji węzła chłonnego 11 BFM 90 Zgon z progresji 5 M 17. PD M 18. NW K 19. MS K Splenomegalia, powiększenie szyjnych i podŜuchwowych węzłów chłonnych Zespół Ŝyły głównej górnej, uogólniona limfadenopatia Podejrzenie NHL śyje w I CR 99 śyje w I CR 18 Zgon z progresji Brak danych, złe warunki środowiskowe * pierwszy epizod chłoniaka leczono w 1991 i 1993 roku w innym ośrodku onkologii dziecięcej 161 Zgon z progresji 14 Zgon z powikłań 11 Zgon z progresji 17
