Wniosek o zwrot kosztów opieki

Załącznik nr 1 do umowy szkoleniowo-doradczej
WNIOSEK
o zwrot kosztów opieki nad dzieckiem do 7 roku życia/ dzieckiem niepełnosprawnym do 7 roku
życia/osobą zależną*
Zwracam się z prośbą o zwrot kosztów opieki nad dzieckiem/osobą zależną ze środków projektu „Do
IT – dotujemy technologie”, nr RPWP.06.03.02-30-0016/16, współfinansowanego przez Unię
Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Wielkopolskiego
Regionalnego Programu Operacyjnego na lata 2014-2020.
Oświadczam, że od dnia ……………..………... do dnia ……………..………... uczestniczyłem/am w
………….….(podać liczbę godzin) godzinach szkolenia przygotowującego do rozpoczęcia
działalności gospodarczej, organizowanych w ramach niniejszego projektu i w związku z tym
poniosłam koszty opieki nad dzieckiem/osobą zależną:
1. ……………………………………. …………………………………………………………………
(imię i nazwisko dziecka/osoby zależnej) (data urodzenia dziecka/osoby zależnej)
2. …………………………………………………………………………………………………………
(nazwa placówki/nazwisko i imię osoby sprawującej opiekę)
3. …………………………………………………………………………………………………………
(koszt, który został poniesiony w związku z opieką, z zaznaczeniem ilości godzin i okresu jakie obejmuje)
Wnoszę o zwrot poniesionych przeze mnie kosztów opieki nad dzieckiem/osoby zależnej max.17zł
(max.koszt za godzinę razem ze składkami pracownik i pracodawca)za godzinę uczestnictwa w
zajęciach. Kwotę zwrotu proszę przekazać na rachunek bankowy:
……………………………………………………………………………………………………............
(Numer rachunku bankowego)
……………………………………………………………………………………………………............
(Nazwa i oddział banku)
_____________________________________
/ podpis Wnioskodawcy/
Załączniki (kserokopie potwierdzone za zgodność z oryginałem):
 akt urodzenia dziecka,
 dokument potwierdzający niepełnosprawność dziecka – jeśli dotyczy,
 orzeczenie o niepełnosprawności oraz dokument potwierdzający stopień pokrewieństwa lub
powinowactwa, w przypadku opieki nad osobą zależną
 umowa ze żłobkiem lub przedszkolem lub inną instytucją uprawnioną do sprawowania opieki nad dziećmi/
oświadczenie do umowy cywilnoprawnej dla osoby fizycznej sprawującej opiekę (z wyłączeniem osób blisko
spokrewnionych z UP oraz jego dzieckiem),
 dokument potwierdzający poniesiony koszt np. faktura z przedszkola/żłobka,
 dowód dokonania zapłaty faktury (za dany okres opieki).
POUCZENIE
1. Zwrot przysługuje za każdą godzinę udziału UP w zajęciach grupowych (potwierdzona listami obecności), nie może
jednak przekroczyć 17zł brutto (max.koszt za godzinę razem ze składkami pracownik i pracodawca)/ za godzinę zajęć.
2. Okres poniesionych kosztów musi się pokrywać z okresem udziału UP w zajęciach grupowych.
3. Zwrot nie przysługuje za dni nieobecności na zajęciach.