Follow-up biorcy

CENTRUM ORGANIZACYJNO-KOORDYNACYJNE ds. TRANSPLANTACJI
Centralny Rejestr Potencjalnych Niespokrewnionych Dawców Szpiku
i Krwi Pępowinowej POLTRANSPLANT
02-001 Warszawa, Al. Jerozolimskie 87
Warszawa, 25 lipca 2017 r.
Tel/fax (+48-22) 627 07 48 e-mail: [email protected]
Raport dotyczący stanu zdrowia biorcy po przeszczepieniu
szpiku kostnego lub komórek macierzystych krwi obwodowej
od niespokrewnionego Dawcy
Miesiąc:
1
Imię i nazwisko Biorcy
3
6
Rok:
Ośrodek Transplantacyjny
1
2
3
4
5
Numer identyfikacyjny Biorcy:
Data urodzenia Biorcy:
Data oddania szpiku kostnego/komórek macierzystych
Numer identyfikacyjny dawcy:
Rejestr Dawcy: POLTRANSPLANT
1. Czy Biorca żyje?
tak_____/nie_____
jeśli zmarł proszę podać:
datę zgonu:
_______________________
główną przyczynę zgonu:
_______________________
dodatkową (dodatkowe) przyczynę (przyczyny) zgonu:
_______________________
2. Czy u Biorcy wystąpił nawrót pierwotnej choroby?
(po ostatniej transplantacji szpiku kostnego/
tak_____/nie_____
komórek macierzystych) /(wznowa)?
3. Czy u Biorcy wystąpiło przewlekłe GvHD?
tak_____/nie_____
 Stopnia I  Stopnia II  Stopnia III  Stopnia IV
4. Czy u Biorcy wystąpiły powikłania infekcyjne?
Jeśli tak, proszę określić jakie
tak_____/nie_____
_______________
5. Czy Pacjent został ponownie przyjęty do szpitala?
jeśli tak, kiedy?
tak_____/nie_____
____________________________
6. Czy następnie Pacjent został ponownie wypisany ze szpitala?
jeśli tak, kiedy pacjent został wypisany?
tak_____/nie_____
___________________
7. Czy Biorca otrzymał kolejną transplantację komórek macierzystych
lub infuzję limfocytów?
tak_____/nie_____
Jeśli tak, proszę określić źródło komórek lub limfocytów _______________
8. Proszę podać ocenę obecnego stanu biorcy w skali Karnofskiego/Lanskiego:
Formularz uzupełniony przez: ________________________
________
Data: ___________