Załącznik nr 5 do umowy WZÓR OŚWIADCZENIA

Załącznik nr 5 do umowy
WZÓR OŚWIADCZENIA PODWYKONAWCY/DALSZEGO PODWYKONAWCY
Niniejszym wskazuję (-my), że wykonaliśmy roboty w okresie od …………. do …………..
w zakresie ………………………………………………… (opis), na które opiewa faktura
VAT Nr …………. Z dnia ………………, na kwotę: ……………………………. zł. netto,
słownie: …………………………………….. tj. ……………………………. zł. brutto,
słownie: …………………………………………………………………………………………
W/w faktura VAT została zapłacona przez Wykonawcę/Podwykonawcę w dniu …………..
w wysokości ………………………….. zł. (słownie: ………………………………………) tj.
zgodnie z zawartą umową o podwykonawstwo z dnia …………………………….. Nr
……………………………………………………………………………………….
W/w faktura jest częścią składową faktury wystawionej …………………………………
(komu) przez …………………………………….. (kogo) (nazwa Wykonawcy) tj. faktury
VAT Nr ………….. z dnia …………….. i w pełni pokrywa przysługującą nam należność za
wykonane roboty/dostawy/usługi wykonane w okresie rozliczeniowym, na który opiewa
faktura.
Niniejszym zrzekam się wszelkich roszczeń względem Wykonawcy lub Zamawiającego
związanych z w/w wynagrodzeniem za roboty