Wzór wniosku o dodatkowy urlop macierzyński i o podjęcie pracy w

Załącznik Nr 10 do zarządzenia Nr 15/2014
Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy
w Ostrowcu Świętokrzyskim
……………………………………..
(imię i nazwisko)
……………………………………
(miejscowość, data)
…………………………………………….
(adres)
……………………………………………
……………………………………………
(PESEL)
Powiatowy Urząd Pracy
w Ostrowcu Świętokrzyskim
Oświadczenie
do wydłużenia okresu pobierania zasiłku z powodu urodzenia dziecka
W związku z urodzeniem dziecka/dzieci w dniu ………………., proszę
o wydłużenie okresu pobierania zasiłku dla bezrobotnych o okres w którym przysługiwałby
zasiłek macierzyński, a następnie o okres urlopu rodzicielskiego w wymiarze tj. 32/34
tygodnie.
Jednocześnie będąc świadoma odpowiedzialności karnej za składanie fałszywego
oświadczenia, oświadczam, że drugi rodzic dziecka nie zamierza korzystać z urlopu
rodzicielskiego, a o wszystkich zmianach mających wpływ na wypłatę zasiłku poinformuję
tutejszy Urząd Pracy.
Pouczenie.
W przypadku korzystania przez drugiego rodzica z urlopu macierzyńskiego,
dodatkowego urlopu macierzyńskiego lub urlopu rodzicielskiego, nie przysługuje wydłużenie
okresu pobierania zasiłku, a zasiłek wypłacony na podstawie nieprawdziwych oświadczeń
podlega zwrotowi.
……………………………………
(podpis pracownika)
Załączniki:
1) akt urodzenia dziecka/dzieci
2) oświadczenie drugiego rodzica o zamiarze korzystania/ niekorzystania
z urlopu rodzicielskiego