Zgoda na wykonanie usługi pośrednictwa

___________________________________
<imię, nazwisko>
______________________
<miejsce>, <data>
___________________________________
<adres zamieszkania>
___________________________________
<PESEL>
OŚWIADCZENIE
Ja niżej podpisany/a, ____________________, w związku z zawarciem umowy pośrednictwa
z dnia ________, z ___________, prowadzącym działalność gospodarczą pod Firmą I___________
(dalej: Pośrednik), oświadczam, że wyrażam zgodę na wykonanie w całości przez Pośrednika usługi
pośrednictwa wynikających z zawartej umowy, przed upływem 14 dniowego terminu na odstąpienie
od umowy zawartej poza lokalem przedsiębiorstwa, zgodnie z art. 38 pkt. 1 ustawy z dnia 30 maja
2014 roku o prawach konsumenta.
Jednocześnie oświadczam, iż zostałam poinformowany/a, że wyrażenie zgody na wykonanie
usługi pośrednictwa przez Pośrednika przed upływem 14 dniowego terminu na odstąpienie od
umowy, pozbawia mnie prawa do odstąpienia od zawartej umowy pośrednictwa z dnia _______ w
wypadku wcześniejszego wykonania przez Pośrednika usługi w pełni.
Oświadczam także, iż zostałem poinformowany/a, że wyrażenie zgody na wykonanie usługi
pośrednictwa przez Pośrednika przed upływem 14 dniowego terminu na odstąpienie od umowy,
rodzi obowiązek zapłaty przez konsumenta wynagrodzenia za świadczenia spełnione do czasu
odstąpienia od umowy, zgodnie z art. 35 ustawy z dnia 30 maja 2014 roku o prawach konsumenta.
________________________________
<podpis>