Oświadczenie o niekaralności i o korzystaniu z pełni praw publicznych

Oświadczenie
o niekaralności i o korzystaniu z pełni praw publicznych
Ja niżej podpisany(a)
………………………………………………………………………….…………………………….
zamieszkały(a)
………………………………………………………………………………………………………..
legitymujący(a) się dowodem osobistym
……………………………………………………………………
wydanym przez ………………………………………………………………………………………………………….
Świadomy(a) odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 §1 kodeksu karnego,
Oświadczam
Iż nie byłem(am) skazany(a) prawomocnym wyrokiem sądu za umyślne przestępstwo ścigane
z oskarżenia publicznego lub umyślne przestępstwo skarbowe, że posiadam pełną zdolność do
czynności prawnych oraz korzystam z pełni praw publicznych.
Oświadczam również, że cieszę się nieposzlakowaną opinią w środowisku.
…………………………………
(miejscowość, data)
…………………………………………..
(podpis)