Załącznik do wniosku na usunięcie drzew lub krzewów Gatunek drzewa lub krzewu i Odmiana Wiek Nr geodezyjny działki i obręb Obwód Odległość drzewa na od wysokości budynku 130 cm lub lub drogi powierzchnia krzewu w m2 Odległość od granic działki Przyczyna usunięcia Uwagi organu ……………………. (powielić tabelę tyle razy ile jest to konieczne)