Oświadczenie woli przyłączenia się do zbiorczej sieci kanalizacyjnej.

Oświadczenie woli przyłączenia się do zbiorczej sieci
kanalizacyjnej.
Ja, ..........................................................................................................................................................
(imię i nazwisko)
zamieszkały/a: ...................................................................................................................................
(miejscowość, ulica, nr domu)
jestem posiadaczem zabudowanej/niezabudowanej* działki nr ew. .....................................
w obrębie geodezyjnym .............................................................................. i wyrażam wolę do
przyłączenia się do zbiorczej sieci kanalizacyjnej.
Nr telefonu do kontaktów: ......................................
* niepotrzebne skreślić
.......................
........................
(miejscowość)
(data)