Dane klienta: ……......................dnia............................. Imię:.......................................... Nazwisko:................................. Nazwa firmy:..................................... …....................................................... Adres:................................................. …........................................................ Oświadczenie o odstąpieniu od umowy zawartej na odległość Niniejszym oświadczam, iż korzystając z uprawnienia przysługującego mi na podstawie art. 7 i 1 ustawy z dnia 2 marca 2000 roku, o ochronie niektórych praw konsumenta oraz o odpowiedzialności za szkodę wyrządzoną przez produkt niebezpieczny (Dz. U. Nr 22, poz. 271 z późn. zm.) odstępuję od umowy sprzedaży, zawartej na odległość. Zgodnie z „Regulaminem sklepu internetowego” zwracam zakupiony towar, w stanie nienaruszonym pod wskazany adres. 1 Imię, nazwisko, nazwa firmy oraz adres zamawiającego towar 2 Numer zamówienia 3 Numer faktury 4 Telefon 5 Nr konta bankowego do zwrotu należności 6 Uwagi …...................................................................... Podpis klienta