Zestawienie otrzymanej pomocy de minimis

Projekt „Zmień zwyczaj – pożyczaj!” jest współfinansowany przez Unię Europejską w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
F17/7.5-04 WYD.1
Zestawienie otrzymanej pomocy de minimis
Ja, niżej podpisany/a ...................................................................................................................,
reprezentujący/a firmę.................................................................................................................,
oświadczam, że:
1) W okresie bieżącego roku oraz dwóch poprzedzających go lat nie otrzymałem pomocy / otrzymałem pomoc1 de minimis .w rozumieniu ustawy z
dnia 30 kwietnia 2004 r. (Dz.U. Nr 123 poz. 1291 z późn. zm.) o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej, zgodnie z poniższym
zestawieniem.
2) W przypadku korzystania z pomocy de minimis (której charakter został potwierdzony odpowiednim zaświadczeniem) w okresie pomiędzy
złożeniem wniosku pożyczkowego a podpisaniem umowy, zobowiązuję się powiadomić o tym fakcie Pożyczkodawcę przed terminem podpisania
umowy pożyczki.
W przypadku korzystania z pomocy de minimis w omawianym okresie należy wypełnić poniższą tabelę oraz dołączyć do niniejszego
zestawienia kopie zaświadczeń o pomocy de minimis.
Regionalna Izba Gospodarcza
37-450 Stalowa Wola
Ul. 1-go Sierpnia 26B
tel: +48 15 844 03 57, fax: +48 15 844 03 57
e-mail: [email protected], www.rig-stw.pl
L.p.
Podmiot udzielający pomocy
Podstawa
prawna
Dzień
otrzymania
pomocy
Wartość
pomocy w
EUR
Nr programu pomocowego,
decyzji lub umowy
………………………………………………………..
(data i podpis Wnioskodawcy)
1
niepotrzebne skreślić
Regionalna Izba Gospodarcza
37-450 Stalowa Wola
Ul. 1-go Sierpnia 26B
tel: +48 15 844 03 57, fax: +48 15 844 03 57
e-mail: [email protected], www.rig-stw.pl