OPINIA PSYCHOLOGICZNA dla potrzeb Centrum Terapii Nerwic w
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OPINIA PSYCHOLOGICZNA dla potrzeb Centrum Terapii Nerwic w Mosznej Imię………………………………. Nazwisko…………………………..... PESEL…………………………… Data urodzenia:…………………..... Miejsce zamieszkania:…………………………………………………… 1. Zgłaszane objawy: …………………………………………………………………………………………….... …………………………………………………………………………………………….... …………………………………………………………………………………………….... …………………………………………………………………………………………….... …………………………………………………………………………………………….... 2. Krótka historia leczenia (wcześniejsze hospitalizacje, psychoterapie itp.): …………………………………………………………………………………………….... …………………………………………………………………………………………….... …………………………………………………………………………………………….... …………………………………………………………………………………………….... …………………………………………………………………………………………….... 3. Istotne fakty życiowe: …………………………………………………………………………………………….... …………………………………………………………………………………………….... …………………………………………………………………………………………….... …………………………………………………………………………………………….... …………………………………………………………………………………………….... 4. Uzależnienia (od leków, behawioralne, substancje psychoaktywne): …………………………………………………………………………………………….... …………………………………………………………………………………………….... …………………………………………………………………………………………….... …………………………………………………………………………………………….... …………………………………………………………………………………………….... 5. Wyniki i opis testów organicznych (w uzasadnionych przypadkach): …………………………………………………………………………………………….... …………………………………………………………………………………………….... …………………………………………………………………………………………….... …………………………………………………………………………………………….... …………………………………………………………………………………………….... 6. Ocena procesów poznawczych (w uzasadnionych przypadkach): …………………………………………………………………………………………….... …………………………………………………………………………………………….... …………………………………………………………………………………………….... …………………………………………………………………………………………….... …………………………………………………………………………………………….... 7. Dominujące tendencje osobowości (krótki opis): …………………………………………………………………………………………….... …………………………………………………………………………………………….... …………………………………………………………………………………………….... …………………………………………………………………………………………….... …………………………………………………………………………………………….... 8. Ocena motywacji do leczenia: …………………………………………………………………………………………….... …………………………………………………………………………………………….... …………………………………………………………………………………………….... …………………………………………………………………………………………….... …………………………………………………………………………………………….... 9. Obszary do pracy terapeutycznej: …………………………………………………………………………………………….... …………………………………………………………………………………………….... …………………………………………………………………………………………….... ……………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………….... …..…………………….. Data ………………………………………………. Podpis i pieczątka Centrum Terapii Nerwic w Mosznej Sp. z o.o. 47-370 Zielina, Moszna, ul. Zamkowa 1A Tel.: (+48 77) 466 8463, 466 8418, Fax: 466 8500 www.ctn-moszna.pl, [email protected] KRS: 0000490720 REGON: 000293634 NIP: 1990111258