Białystok ………………. 2017 r. RACHUNEK wystawiony dla

Białystok ………………. 2017 r.
RACHUNEK
wystawiony dla Uniwersytetu w Białymstoku, 15-097 Białystok, ul. M. Skłodowskiej-Curie 14,
NIP 5422383747, REGON 050562207, do umowy o dzieło z dnia …………………………...................
Nazwisko ……………………………………………………………….……………………………...…
Imię/Imiona: ……………………………………………………………………………………………...
Imię ojca: ....................................................................................................................................................
Imię matki: .................................................................................................................................................
Miejsce i data urodzenia:. ……………………………………………………………………….…….…
Numer PESEL: ........................................................, a w przypadku obcokrajowców Numer
Identyfikacji Podatkowej lub numer paszportu …………………………..………………………….......
Zamieszkały: ..............................................................................................................................................
miejscowość
kod pocztowy
gmina-dzielnica
....................................................................................................................................................................
ulica
nr domu
nr mieszkania
Nr rachunku bankowego …………………………………………….........................................................
Urząd Skarbowy właściwy dla Wykonawcy ..............................................................................................
za wykonanie umowy o dzieło wynagrodzenie w kwocie: …………………………………...…………...
słownie: ….……………………………………………………………………………………….………
....................................................................
podpis Wykonawcy
Potwierdzam wykonanie umowy o dzieło z dnia ………………………………………………………..
...........................................................
............................................................
podpis
osoby upoważnionej do odbioru dzieła
podpis Zamawiającego
Rachunek zatwierdzono do wypłaty z bezosobowego funduszu płac
Sprawdzono pod względem formalno-rachunkowym
……........................................................
podpis
..............................................................
Kwestor