Oświadczenie wnioskodawcy

.........................................................
Ostrów Wielkopolski, ................................
.........................................................
(Imię i Nazwisko lub Nazwa)
.........................................................
.........................................................
(Adres)
.........................................................
(Telefon)
.........................................................
(Znak sprawy – wypełnia PLW)
Oświadczenie
Oświadczam, że utrzymuje:
1. Gatunek zwierząt: ……………………………………………………………………………………
2. Ilość utrzymywanych zwierząt:……………………………………………………………………..
3. Określenie rodzaju produktów pochodzenia zwierzęcego: ……………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………
4. Lokalizacja: ………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………
”Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia”
........................................................
(Podpis oświadczającego)