Requisition Form for Blood Group Genotyping

BLOODchip Service
Customer Requisition Form (formularz rejestracyjny)
For Blood Group Genotyping Service request (test genotypowania grupy krwi)
Please contact Grifols Office or Grifols Local Distributor for BLOOD chip SERVICE instructions
Proszę skontaktować sie z biurem Grifols lub z lokalnym przedstawicielem w celu uzyskania instrukcji do BLOOD chip servisu.


Ordering Instructions: (Instrukcja postępowania)
A completed Requisition Form must be included with each or group specimens (*mandatory fields).
Do każdej próbki materiału należy dołączyć kompletnie wypełniony formularz (*obowiązkowe pola do wypełnienia)
Please follow instructions for Sample Collection and Shipping procedures.
Proszę dostosować sie do podanych instrukcji pobierania materiału do badan i wysyłki
Principal Investigator Information (informacja o kliencie):
Shipment information (informacja o wysyłce):
*Name :
*Date of shipment:
*Nazwisko:
*Data wysyłki
*Institution:
Shipment company:
*Instytucja:
Firma kurierska:
*Client database:(if any):
Tracking number:
*Dane klienta:
Numer przesyłki:
*Phone:
Fax:
Number of samples:
*Telefon
Fax:
Ilość próbek
*E-mail (for shipment issues):
*E‐mail:
*E-mail( kontakt w sprawie wysyłki)
*E-mail:
*Specimen Information (informacja o materiale)

Blood(krew)……..…DNA(DNA)………..Saliva(ślina)
* Select the test to be performed to the below Sample ID ( proszę wybrać odpowiedni numer katalogowy)
9006946
9006948
9006949
9006950
9006947
BLOODchip Reference 4.0 (ABO, RhD, RhCE, Kell, Duffy, Kidd, MNS, Diego, Dombrock, Colton, Lutheran and HPA )
IDCore (RhCE, Kell, Duffy, Kidd, and MNS)
IDCore+ (RhCE, Kell, Duffy, Kidd, MNS, Diego, Dombrock (including Hy and Jo), Colton and Cartwright)
IDHPA (HPA‐1, HPA‐2, HPA‐3, HPA‐4, HPA‐5, HPA‐6, HPA‐7, HPA‐8, HPA‐9, HPA‐10, HPA‐11 and HPA‐15)
BLOOD Group Genotyping Study Service
*Select type of Result Report to receive ( proszę wybrać formę wyniku):
PDF. (one report per sample) PDF (jeden raport dla jednej próbki)
Excel (all samples in one report, except for BLOODchip reference) Excel (wszystkie próbki opisane w jednym raporcie . z
wyjątkiem BLOODchip reference)
Web database (ONLY for regular BLOODchip Reference users) Internetowa baza danych (dotyczy tylko regularnych
urzytkownikow BLOODchip reference)
[email protected]
BLOODchip Service
Sample List (Complete below or attach) Lista próbek (proszę wypełnić tabele poniżej albo dołączyć załącznik
BLOOD Service
Grifols Code
(Nr katalogowy)
ID sample code
(Nr identyfikacyjny
próbki)
Volume and
concentration
(if DNA)
(objętość i
stężęnie, tylko
dla DNA)
260/280
(if DNA)
(pomiar
260/280 tylko
dla DNA)
Clinical Relevance
(znaczenie kliniczne,
rozpoznanie)
Note (please indicate if additional tests are
required)
Uwagi ( proszę podać wymagane dodatkowe
testy)
Customer Requisition Form
For Blood Group Genotyping Service request
Sample Collection and Shipping Instructions (instrukcje pobierania próbek I wysyłki)
Whole blood sample: Only for European countries ( krew pełna tylko z obszaru Europy)
1. Progenika’s testing lab must receive blood specimen within 7 days of collection
( laboratorium Progenika musi otrzymać próbkę w przeciągu 7 dni.)
Specimens should be shipped overnight at ambient temperature (they may be stored at 4°C prior to shipping). DO
NOT FREEZE WHOLE BLOOD SPECIMEN
( próbka powinna być dostarczona do laboratorium Progenika w godzinach przedpołudniowych.Próbka powinna być
przechowywana I transportowana w temp. 4 st.C)NIE ZAMRAŻAĆ
2. Whole blood, sample requirements are as follows: (sposób pobrania próbki)
 Blood should be collected in EDTA or citrate whole blood collection tubes.
( krew powinna być pobrana do probowki z EDTA lub cytrynianem)
 The recommended volume is 7 ml or minimum of 2 ml.
( zalecana objętość próbki to 7 ml. minimalna objetość próbki – 2 ml)
 Blood collection tubes should be labeled with a unique identification number and the date of collection.
( probówka powinna być opisana indywidualnym numerem I datą pobrania)
 Please ensure that minimum volume is more than 2 ml and the sample never was previously frozen.
(Prosimy o potwierdzenie na probówce pobranej objetości materiału I informacji , że próbka nie była zamrażana)
[email protected]
BLOODchip Service
DNA sample: recommended for all territories
( próbka DNA: brak zależności terytorialnej )
If sending extracted DNA, sample requirements are as follows:
( wymogi dotyczące wysyłki próbki DNA)
 Each tube should be labeled with a unique identification number
( każda próbka powinna być oznaczona unikatowym numerem identyfikacyjnym)
 Minimum concentration: ≥250ng/μl ( Minimalna stężenie: nie mniej niż 50 ng/µl)
 Minimum amount: 2 μg /sample ( minimalna ilość 2 µg/probkę)
 A260/A280 ratio must be between 1.6 to 2.0 ( pomiar A260/A280 musi zawierać się pomiędzy 1.6 a 2.0)
 DNA should be lyophilized or suspended in water or a low salt aqueous solution (please indicate on the
requisition form to avoid testing delays)
( DNA powinno być liofilizowane lub zawieszone w wodzie albo nisko solnym roztworze ( aby nie opóżniać
wykonania testu prosimy o informację o sposobie przygotowania DNA)
Saliva sample ( próbka śliny)
If sending saliva, sample requirements are as follows:
( wymogi dotyczące wysyłki śliny)
 Each tube should be labeled with a unique identification number
( każda probka musi posiadać unikatowy numer indywidualny)
 Saliva samples must be collected in an Oragene (DNA Genotek) kit following the manufacturer’s instructions.
( Próbki śliny muszą być pobrane do zestawu Oragene (DNA Genotek) zgodnie z instrukcjami producenta
 Saliva must be kept at room temperature, and is stable for 6 months
( próbka śliny może być przechowywana w tem. pokojowej I jest stabilna przez okres 6-ciu miesięcy)
Wysyłanie próbek
Select your suitable shipping agency and follow the carrier’s instructions for shipping biohazard materials.
Ask your Grifols Local Office or Grifols Local Distributor contact person for further assistance
( Proszę wybrać odpowiedniego dla siebie dla kuriera i dostosować sie do wymogów przewozów materiałów zagrażających
środowisku.. W celu otrzymania dodatkowej pomocy proszę skontaktować sie z biurem Qualiss Sp. z o.o. lub Grifols Polska )
Ship address to:
Progenika Biopharma S.A.
Attn: BLOODchip Diagnostic Services
Parque Tecnológico de Vizcaya, 504
48160 DERIO, SPAIN
Tel: (+34) 94 4064525 Fax (+34) 94 4064526
Unsatisfactory Specimens
Progenika will inspect samples received to determine if they meet the following criteria conditions for processing
samples:
 Broken/leaking collection tube or container
 Incorrect collection device
 Insufficient specimen volume
 Missing or incomplete requisition form
 Missing specimen information
 Information on specimen and requisition not matching
 Insufficient concentration or degraded DNA sample
If a specimen is determined to be unsatisfactory, Progenika via email* will notify to the referral laboratory to receive
authorization for disposal of the specimen and to request re‐submission of a new sample.
[email protected]
BLOODchip Service
W wypadku uszkodzenia przesylki:
W celu ustalenia przydatności próbki do dalszych badan Progenika prześledzi
 Uszkodzenia/przeciekające pojemniki do transportu próbek
 Użycie nieodpowiednich urządzeń do kolekcjonowania próbek
 Nieodpowiednia objętość próbki
 Brak lub niekompletny formularz zgłoszenia
 Brak informacji o próbce
 Zgodność informacji zgłoszenia i próbki
 Niewłaściwa koncentracja i degradacja próbki DNA
Jeżeli próbka pozostanie nieprzydatna , Progenika poinformuje laboratorium klienta o konieczności utylizacji próbki i o
zgodę na jej zniszczenia oraz poprosi o wysłanie nowej próbki.
[email protected]