OŚWIADCZENIE O STANIE MAJĄTKOWYM Ja, niżej podpisany(a

OŚWIADCZENIE O STANIE MAJĄTKOWYM
Ja, niżej podpisany(a)
……………………………………………………………………………………………………………………………..
(imiona i nazwisko)
urodzony(a)………………………………………..w…………………………………………………………………….
zamieszkały(a)……………………………………………………………………………………………………………..
oświadczam, że posiadam wchodzące w skład wspólności ustawowej lub stanowiące mój majątek odrębny:
1. Dom o powierzchni: ……………… m2, położony na ………………………………………………………………..
adres: ……………………………………………………………………………………………………………………...
tytuł prawny …………………………………………………………..……………………….………………………….
2. Mieszkanie (własnościowe, spółdzielcze własnościowe lub inne): ………..………………………………………….
adres:
……………………………………………………………………………………………………………………..............
powierzchnia całkowita: …………. m2, tytuł prawny (własność, współwłasność, wielkość udziału):
……………………………………………………………………………………………………………………………..
3. Gospodarstwo rolne:
rodzaj gospodarstwa: …………………………………………………, powierzchnia ………..…………………….. m2
adres: ……………………………………………………………………………………………………………………...
rodzaj zabudowy: ………………….……………………………………………………………………………………...
tytuł prawny (własność, współwłasność, użytkowanie wieczyste, dzierżawa, inny tytuł – podać jaki):
……………………………………………………………………………………………………………………………..
Z tego tytułu osiągnąłem(am) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:
……………………………………………………………………………………………………………………………..
4. Inne nieruchomości (place, działki):
powierzchnia: …………………… m2
……………………………………………………………………………………………………………………………..
(adres, tytuł prawny: własność, współwłasność, inny tytuł – podać jaki oraz inne dane)
……………………………………………………………………………………………………………………………..
5. Zasoby pieniężne:
- środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej:
…………………………………………………………………………………………………..........................................
Związek Międzygminny „Czysty Region”
- środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej:
……………………………………………………………………………………………………………………………..
- papiery wartościowe:
……………………………………………………………………………………………….na kwotę: …………………
6. Ruchomości:
-samochody (typ, rocznik, data nabycia, wartość szacunkowa)
..............................................................................................................................................................................................
-maszyny (rodzaj, wartość szacunkowa)
..............................................................................................................................................................................................
-inne ruchomości (rodzaj, wartość szacunkowa)
..............................................................................................................................................................................................
-inne (rodzaj, wartość szacunkowa)
..............................................................................................................................................................................................
7. Inne, dodatkowe informacje o stanie majątkowym, w tym:
1) miesięczne dochody netto wszystkich osób pozostających w gospodarstwie domowym (z ostatnich 3
miesięcy)
.................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................(dowód w załączeniu);
2) miesięczne wydatki (opis oraz rachunki i faktury w załączeniu)
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….
3) inne
…………………………………………………………………………………………………………………….
.................................................................................................................................................................................
Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą oraz że znana jest mi treść art. 233 §
1 Kodeksu Karnego o odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych danych lub
zatajenie prawdy.
..................................................
(miejscowość i data)
...................................................................
(podpis składającego oświadczenie)
w załączeniu:
1) ………………………
2) ……………………..
Związek Międzygminny „Czysty Region”
POUCZENIE
Druk należy wypełnić czytelnie, dokonując wpisów bez skreśleń i poprawek.
Jeżeli nie jest możliwe wpisanie wszystkich danych w druku, należy umieścić te dane na dodatkowej karcie.
Przedłożone dokumenty powinny być zgodne z zasadami zawartymi w art. Rozdziałem 4 Kodeksu postępowania
administracyjnego (Dz.U. 1960 Nr 30 poz. 168 ze zm).
4)
Zgodnie z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. z 1997 Nr 88 poz. 553 ze zm):
§ 1. Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na
podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
§ 2. Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich uprawnień, uprzedził zeznającego
o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie.
§ 3. Nie podlega karze, kto, nie wiedząc o prawie odmowy zeznania lub odpowiedzi na pytania, składa fałszywe zeznanie z obawy
przed odpowiedzialnością karną grożącą jemu samemu lub jego najbliższym.
§ 4. Kto, jako biegły, rzeczoznawca lub tłumacz, przedstawia fałszywą opinię lub tłumaczenie mające służyć za dowód w
postępowaniu określonym w § 1, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
§ 5. Sąd może zastosować nadzwyczajne złagodzenie kary, a nawet odstąpić od jej wymierzenia, jeżeli:
1) fałszywe zeznanie, opinia lub tłumaczenie dotyczy okoliczności nie mogących mieć wpływu na rozstrzygnięcie sprawy,
2) sprawca dobrowolnie sprostuje fałszywe zeznanie, opinię lub tłumaczenie, zanim nastąpi, chociażby nieprawomocne,
rozstrzygnięcie sprawy.
§ 6. Przepisy § 1-3 oraz 5 stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie, jeżeli przepis ustawy
przewiduje możliwość odebrania oświadczenia pod rygorem odpowiedzialności karnej.
1)
2)
3)
Związek Międzygminny „Czysty Region”