skierowanie do pracowni rtg „promyczek - RTG

Data ____________________
_____________________________
(pieczątka jednostki kierującej)
SKIEROWANIE DO PRACOWNI RTG
„PROMYCZEK”
www.rtgretkinia.pl
ul. Retkińska 127 (budynek duŜego kościoła)
Imię i Nazwisko ________________________________________________
PESEL:
Miejsce zamieszkania _______________________________________________________________________
Rodzaj badania ____________________________________________________________________________
Cel badania _______________________________________________________________________________
Rozpoznanie ______________________________________________________________________________
Badanie
Pierwsze
Następne
__________________________________________________________
(czytelna pieczątka lekarza kierującego i podpis)
BADANIA RTG ZALECA SIĘ WYKONYWAĆ KOBIETOM NAJLEPIEJ W 1-10 DNIU CYKLU
DZIECKO DO 16 ROKU śYCIA MUSI ZGŁOSIĆ SIĘ Z KSIĄśECZKĄ ZDROWIA
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Data ____________________
_____________________________
(pieczątka jednostki kierującej)
SKIEROWANIE DO PRACOWNI RTG
„PROMYCZEK”
www.rtgretkinia.pl
ul. Retkińska 127 (budynek duŜego kościoła)
Imię i Nazwisko ________________________________________________
PESEL:
Miejsce zamieszkania _______________________________________________________________________
Rodzaj badania ____________________________________________________________________________
Cel badania _______________________________________________________________________________
Rozpoznanie ______________________________________________________________________________
Badanie
Pierwsze
Następne
__________________________________________________________
(czytelna pieczątka lekarza kierującego i podpis)
BADANIA RTG ZALECA SIĘ WYKONYWAĆ KOBIETOM NAJLEPIEJ W 1-10 DNIU CYKLU
DZIECKO DO 16 ROKU śYCIA MUSI ZGŁOSIĆ SIĘ Z KSIĄśECZKĄ ZDROWIA