Oświadczenie kandydata o niekaralności za przestępstwa

GMINA OLSZÓWKA
…………………………………………….
……………………………………
(imię i nazwisko)
(miejscowość, data)
…………………………………………….
(adres zamieszkania)
OŚWIADCZENIE
Ja niżej podpisany/a, oświadczam, że nie byłem/am karany/a za przestępstwa popełnione
umyślnie i nie toczy się przeciwko mnie postępowanie karne, posiadam pełną zdolność do
czynności prawnych oraz korzystam z pełni praw publicznych.
……………………………………
(czytelny podpis)
Niniejsze oświadczenie wnioskodawca składa pouczony o odpowiedzialności karnej z art.233
§1 Kodeks Karny z dnia 6 czerwca 1997 r. (Dz.U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) –
„Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym
postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę,
podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”.
……………………………………
(czytelny podpis)