Zaświadczenie dotyczące dochodu osiągniętego po roku bazowym

………………………
pieczątka zakładu pracy
Zaświadczenie
dotyczące dochodu osiągniętego po roku bazowym
dla osób ubiegających się o świadczenia rodzinne/świadczenia z funduszu alimentacyjnego/świadczenie wychowawcze
Zaświadcza się, że Pan(i) ………………………………………………………………
imię i nazwisko
zam. ………………………………………………………………………………………
zatrudniony(a) w …………………………………………………………………………….
nazwa zakładu pracy
na czas określony / nieokreślony * od………………………………………….do……………..……………..……………
na podstawie umowy:* o pracę / umowy zlecenie/ umowy o dzieło / pozarolnicza działalność gospodarcza prowadzona na zasadach
ogólnych /
osiągnął dochód ** za miesiąc następujący po miesiącu, w którym nastąpiło uzyskanie dochodu
w wysokości……………………………………… zł,
należny podatek dochodowy ………………………zł,
składki na ubezpieczenie społeczne ………………………………zł,
składki na ubezpieczenie zdrowotne w pełnej wysokości ……………………………..zł,
…………………………………
miejscowość i data
….………………………………
pieczęć i podpis kierownika zakładu pracy
lub osoby upoważnionej
* niepotrzebne skreślić
** przychód podlegający opodatkowaniu na zasadach określonych w art. 27, 30b, 30c, 30e i 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r.
o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2012 r. poz. 361 ze zm.), pomniejszony wyłącznie o koszty uzyskania przychodu, bez
pomniejszania o należny podatek dochodowy oraz składki na ubezpieczenia: społeczne i zdrowotne.