......................................................................... (miejscowość i data) OŚWIADCZENIE Oświadczam, że nie jest prowadzone przeciwko mojej osobie postępowanie o przestępstwo ścigane z oskarżenia publicznego lub przestępstwo skarbowe. Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. ....................................................................... (data i czytelni podpis)