oświadczenie o utracie zatrudnienia/innej pracy

...........................................
.....................................
IMIĘ i NAZWISKO
MIEJSCOWOŚĆ, DATA
DOTYCZY UMOWY: PP.644. ................ .2016
OŚWIADCZENIE O UTRACIE ZATRUDNIENIA/INNEJ PRACY
ZAROBKOWEJ/ZAPRZESTANIA PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ∗
ORAZ OŚWIADCZENIE O ZAMIESZKIWANIU
Ja .................................................. PESEL: ................................................. NIP: ........................................
(imię i nazwisko)
świadomy odpowiedzialności karnej za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą na podstawie art. 233
Kodeksu Karnego1 oświadczam, iż:
1. utraciłem zatrudnienie/inną pracę zarobkową/zaprzestałem prowadzenia działalności gospodarczej∗
z dniem ......................................................
2. zamieszkuję w miejscowości .................................................................................................................
pod adresem: .........................................................................................................................................
Odległość od miejsca dotychczasowego zamieszkania do miejscowości, w której zamieszkałem/am
w związku z podjęciem zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej wynosi co
najmniej 80 km lub czas dojazdu do tej miejscowości i powrotu do miejsca zamieszkania środkami
transportu zbiorowego przekracza łącznie co najmniej 3 godziny dziennie.
Ponadto zobowiązuję się do poinformowania Powiatowego Urzędu pracy w Sanoku o każdej zmianie
miejsca zamieszkania w terminie 7 dni od dnia zaistnienia ww. zmiany.
………………………………….
czytelny podpis
Załączniki:
1. kserokopia świadectwa pracy (potwierdzona za zgodność z oryginałem) / wydruk z CEIDG
∗
∗
niepotrzebne skreślić
1
art.233 KK- „Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu
prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności
do 3.”