......................................... nazwa jednostki organizacyjnej Spis zdawczo – odbiorczy nr Spis informatycznych nośników danych Lp. nośnika Oznacze -nie nośnika Typ nośnika Znak sprawy lub symbol klasyfikacyjny, z którym powiązany jest nośnik Rok Numer seryjny nośnika 1. 2. 3. 4. 5. 8. Pracownik przekazujący: ……………… Archiwista przyjmujący: …………………… data, podpis data, podpis Kierownik jednostki organizacyjnej: ……………………… data, podpis