Sulejówek, dnia - MZWIK w Sulejówku

Sulejówek, dnia....................................
...............................................................
nazwisko i imię
................................................................
adres korespondencyjny
................................................................
nr telefonu
Wniosek o rozwiązaniem umowy
o zaopatrzenie w wodę i /lub odprowadzanie ścieków
Oświadczam, że nabyłem/am, sprzedałem/am, zgon właściciela, inne (niepotrzebne
skreślić) zgodnie z aktem
notarialnym Repertorium ................................................... z dnia .............................................
....................................................................................................................................................
od kogo/komu
nieruchomość.............................................................................................................................
ulica/ numer nieruchomości
....................................................................................................................................................
data/stan wodomierza/nr wodomierza- zgodnie z protokołem przekazania
W związku z powyższym proszę o rozwiązanie umowy :
Nr ……………………. z dnia ………………………….. na dostawę wody
Nr ……………………. z dnia ………………………….... na odbiór ścieków
z dniem…………………………………………………
Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym Wniosku nieprawdy,
potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych powyżej.
............................................................
czytelny podpis wnioskodawcy
........................................................
data, podpis przyjmującego
 niepotrzebne skreślić
MZWiK w Sulejówku
Druk nr 10 – DT