Oświadczenie do wniosku o urlop ojcowski

Łódź, dnia………………………………………..
……………………………………………………….
(imię i nazwisko pracownika)
…………………………………………………………
(stanowisko)
…………………………………………………………
(jednostka organizacyjna)
Uniwersytet Łódzki
ul. Narutowicza 68
90-136 Łódź
OŚWIADCZENIE
do wniosku o urlop ojcowski
Ja, niżej podpisany……………………………………………………. (imię i nazwisko pracownika),
składający wniosek o udzielenie urlopu ojcowskiego w pełnym wymiarze/ w części* oświadczam, że:
a) nie korzystałem z urlopu ojcowskiego na dziecko wskazane we wniosku;
b) korzystałem z urlopu ojcowskiego na dziecko wskazane we wniosku w terminie
……………………………………………………………………….…**
………………………………………………
(podpis pracownika)
*) niepotrzebne skreślić
**) wybrać odpowiednio a lub b
zgodnie z § 21 Rozporządzenia Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 8.12.2015r. (DZ.U. z 2015r., poz. 2243)
w sprawie wniosków dotyczących uprawnień pracowników związanych z rodzicielstwem oraz dokumentów dołączanych do
takich wniosków