karta zgłoszenia dziecka do

Z
ZESPÓŁ
E
U
IC
Y
D
N
NI
CYJNY
EPUBL
KA
W
E
WRO
CŁA
W
IU
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA
DO NIEPUBLICZNEGO ZESPOŁU
EDUKACYJNEGO „ALIS”
WE WROCŁAWIU, UL. ORLA 3
Proszę o przyjęcie
……………………………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko dziecka)
PESEL …………………………………………………………………………………………………...
urodzonego(nej) dnia ............................................................., miejsce urodzenia...................................
Imiona i nazwiska rodziców (opiekunów) .................................................................................................
Adres zamieszkania dziecka :
Ul. ...............................................................................................................................................................
Kod..…………... Miejscowość………………………………… Gmina……..………...………………..
Adres zameldowania dziecka :
Ul. ..............................................................................................................................................................
Kod..………….. Miejscowość………………………………… Gmina……..………...………………..
Telefon matki: komórka...........................................stacjonarny …………………………………………
Telefon ojca: komórka..............................................stacjonarny …………………………………………
Dodatkowy kontakt tel. ………………………………………………………………………………….
Adres e - mail: ………………………………………………………………………………………..
Adres i numer rejonowej Szkoły Podstawowej (dotyczy dzieci 6 letnich i kl. 1-3)
…………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………..
Rodzic jest zobowiązany powiadomić placówkę o zmianie numeru telefonu oraz chorobach,
które mogę mieć wpływ na bezpieczeństwo i funkcjonowanie dziecka w przedszkolu.
Uwagi rodziców na temat dziecka (alergie, choroby):
Wrocław, dnia ....................................
.........................................................
Podpis Rodziców