Ocena stężenia wybranych przeciwcia³ i bia³ka CRP u

Kuligowska-Prusiñska
Alergia
Astma Immunologia
M i wsp.
2008,Ocena
13(1): stê¿enia
53-60 wybranych przeciwcia³ i bia³ka CRP u chorych ...
53
Ocena stê¿enia wybranych przeciwcia³ i bia³ka CRP
u chorych na reumatoidalne zapalenie stawów
w zale¿noœci od stopnia zaawansowania choroby
Evaluation of selected antibodies and CRP concentration in patients with
rheumatoid arthritis in relation to degree of disease progression
MAGDALENA KULIGOWSKA-PRUSIÑSKA 1/, GRA¯YNA ODROW¥¯ -SYPNIEWSKA 1/, DANUTA GRODZKA 2/,
MAGDALENA KRINTUS 1/, MARCIN SAWICKI 1/
1/
2/
Katedra i Zak³ad Diagnostyki Laboratoryjnej Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Miko³aja Kopernika
w Toruniu
Przyszpitalna Poradnia Reumatologiczna Wojewódzkiego Szpitala im. dr J. Biziela,
Streszczenie
Summary
Wprowadzenie. Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) jest
najczêstsz¹ chorob¹ zapaln¹ stawów, w której dochodzi do
postêpuj¹cej destrukcji struktur stawowych. Dlatego te¿ poszukuje
siê czu³ych i swoistych markerów, które by³yby przydatne
w monitorowaniu przebiegu choroby.
Introduction. Rheumatoid arthritis (RA) is the most common
inflammatory joint disease, with progressive destruction of joint
structures. Therefore, sensitive and specific markers, useful in
monitoring the course of disease are extensively investigated.
Cel pracy. Celem pracy by³a ocena stê¿enia wybranych
autoprzeciwcia³ (anty-CCP, RF IgM i IgG) i hsCRP u chorych na
reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) w ró¿nych stadiach
zaawansowania choroby.
Materia³ i metody. Badania przeprowadzono w grupie 75 chorych
na RZS oraz w grupie kontrolnej 26 osób zdrowych. W surowicy
krwi oznaczono, testami ELISA, stê¿enie przeciwcia³ przeciw
cyklicznemu cytrulinowanemu peptydowi (anty-CCP), czynników
reumatoidalnych w klasie IgM (RF IgM) i IgG (RF IgG) oraz metod¹
immunonefelometrii poziom bia³ka C-reaktywnego (hsCRP).
Wyniki. Stê¿enie anty-CCP, RF IgM i CRP by³o znamiennie wy¿sze
u chorych z zaawansowanymi zmianami w porównaniu z wczesn¹
i umiarkowan¹ postaci¹ choroby. Wraz z zaawansowaniem choroby
wzrasta³ odsetek wyników dodatnich oznaczanych parametrów.
Stwierdzono wysok¹ zgodnoœæ wyników dodatnich (81%) anty-CCP
z RF IgM u chorych z ciê¿k¹ i koñcow¹ postaci¹ RZS oraz wyników
ujemnych (83%) u pacjentów z postaci¹ wczesn¹ i umiarkowan¹.
U 14% chorych z zaawansowan¹ postaci¹ RZS, mimo ujemnych
wyników RF IgM, przeciwcia³a anty-CCP tak¿e by³y dodatnie, podobnie
jak bia³ko hs CRP.
Wnioski. W praktyce klinicznej do oceny nasilenia stanu zapalenia
i stopnia zaawansowania RZS, powinno byæ w³¹czone oznaczanie
przeciwcia³ anty-CCP i hs CRP.
Aim of the study. The aim of the study was to evaluate the
concentration of selected antibodies (anti-CCP, RF IgM and IgG) and
hsCRP in patients with rheumatoid arthritis (RA), in different degrees
of the disease’s progression.
Material and methods. Seventy-five patients with rheumatoid
arthritis and 26 healthy controls were included in the study. Anti-cyclic
citrullinated peptide antibodies (anti-CCP), rheumatoid factor IgM (RF
IgM) and IgG (RF IgG) were determined in the serum by ELISA and Creactive protein (hsCRP) using latex-enhanced immunonephelometric
assays.
Results. Concentration of anti-CCP, RF IgM and CRP was significantly
higher in patients at an advanced stage, rather than in early and
moderate stages of the disease. The percentage of positive results
increased with the progression of the disease. We demonstrated
a high conformability of positive results (81%) of anti-CCP with RF IgM
in patients with severe and end-stage of RA and of negative results
(83%) in patients with early and moderate stage. In 14% of RA patients
in an advanced stage, in spite of negative RF IgM, anti-CCP antibodies
and hs CRP, were also positive.
Conclusions. In clinical practice, for an estimation of the degree of
RA progression, measurement of anti-CCP antibodies and hsCRP should
be considered.
Key words: autoantibodies, C-reactive protein, rheumatoid arthritis
S³owa kluczowe:
autoprzeciwcia³a, bia³ko C-reaktywne,
reumatoidalne zapalenie stawów
© Alergia Astma Immunologia 2008, 13(1): 53-60
Adres do korespondencji / Address for correspondence
www.alergia-astma-immunologia.eu
Magdalena Kuligowska-Prusiñska
Katedra i Zak³ad Diagnostyki Laboratoryjnej Collegium Medicum
w Bydgoszczy, Uniwersytet Miko³aja Kopernika w Toruniu
ul. C. Sk³odowskiej 9, 86-095 Bydgoszcz, tel. (52) 585 36 85
fax (52) 585 36 03, e-mail: [email protected]
Nades³ano: 01.02.2008
Zakwalifikowano do druku: 18.04.2008
54
Alergia Astma Immunologia 2008, 13(1): 53-60
Wykaz skrótów
List of abbreviations
anty-CCP – przeciwcia³a przeciw cyklicznemu cytrulinowanemu peptydowi
ARA- Amerykañskie Towarzystwo Reumatologiczne
CRP – bia³ko C-reaktywne
hs CRP – bia³ko C-reaktywne oznaczane metod¹ o wysokiej
czu³oœci
NLPZ - niesteroidowe leki przeciwzapalne
RF IgM/IgG – czynnik reumatoidalny w klasie immunoglobulin
M/G
RZS – reumatoidalne zapalenie stawów
anti-CCP – anti-cyclic citrullinated peptide antibody
ARA- American Rheumatism Association
CRP – C-reactive protein
hs CRP – high sensitivity C-reactive protein
NSAIDs - non-steroidal anti-inflammatory drugs
RF IgM/IgG – rheumatoid factor IgM/IgG
RA – rheumatoid arthritis
Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) jest uk³adow¹
chorob¹ autoimmunologiczn¹, któr¹ charakteryzuje przewlek³y, postêpuj¹cy proces zapalny, wystêpuj¹cy pocz¹tkowo w b³onie maziowej stawów, a w konsekwencji prowadz¹cy do destrukcji stawów i upoœledzenia ich czynnoœci [1]. W przebiegu choroby czêsto dochodzi tak¿e do
licznych zmian pozastawowych i powik³añ narz¹dowych.
Dlatego u chorych na RZS wa¿ne jest sta³e monitorowanie aktywnoœci choroby [2]. Od lat trwaj¹ poszukiwania
specyficznego markera serologicznego, który pozwoli³by
na prognozowanie jej przebiegu. W 2002 r. Visser i wsp.
[3] opracowali zestaw kryteriów prognostycznych, do których w³¹czono obecnoœæ przeciwcia³ przeciw cyklicznemu cytrulinowanemu peptydowi (anty-CCP), opisywanych
w literaturze jako ,,idealny’’ marker reumatoidalnego zapalenia stawów ze wzglêdu na wysok¹ czu³oœæ i specyficznoœæ. Dowodzi siê zatem, ¿e okreœlenie poziomu przeciwcia³ anty-CCP mo¿e byæ wartoœciowym wskaŸnikiem
predykcyjnym aktywnej, nad¿erkowej postaci choroby,
a w skojarzeniu z oznaczaniem RF IgM mo¿e przyczyniæ
siê do selekcji chorych wymagaj¹cych wczesnego agresywnego leczenia farmakologicznego [4].
Celem pracy by³a ocena stê¿enia wybranych autoprzeciwcia³ (anty-CCP, RF IgM i IgG) i bia³ka C-reaktywnego, oznaczonego metod¹ o wysokiej czu³oœci, u chorych na reumatoidalne zapalenie stawów w ró¿nych stadiach zaawansowania procesu chorobowego.
Rheumatoid arthritis (RA) is a systemic
autoimmunological disease characterised by a chronic
progressive inflammatory condition, initially appearing in
the synovial membrane and in consequence leading to the
destruction of the joints and impairment of their functions
[1]. In the course of the disease often many extra-articular
lesions and organic complications develop. Thus, in patients
with RA, constant monitoring of the activity of the disease
is crucial [2]. Research of a specific serologic marker,
which would lead to the prognosing of its course, has been
going on for years. In 2002, Visser et al. [3] evolved a set
of prognostic criteria in which the presence of the anticyclic citrullinated peptide antibodies (anti-CCP), described
in literature as a “perfect” marker of rheumatoid arthritis
because of its high sensitivity and specificity, was included.
It has been proved that the determination of the level of
the anti-CCP antibodies may be a valuable predictive
factor of the active erosive form of the disease, and in
combination with the determination of RF IgM, may help
to select patients requiring early aggressive
pharmacological treatment [4].
MATERIA£ I METODY
MATERIAL AND METHODS
Pacjenci
Patients
Badaniem objêto grupê 75 pacjentów (68 kobiet
i 7 mê¿czyzn) w wieku 25-80 lat z rozpoznanym reumatoidalnym zapaleniem stawów (RZS) oraz 26 osób zdrowych (17 kobiet i 9 mê¿czyzn) w wieku 28-60 lat. Rozpoznanie choroby zosta³o postawione przez lekarzy reumatologów na podstawie ustalonych kryteriów ARA/ACR
obejmuj¹cych objawy kliniczne, zmiany radiologiczne
i obecnoœæ/brak czynnika reumatoidalnego. Pacjentów
z RZS podzielono wed³ug kryteriów Steinbrockera
uwzglêdniaj¹cych 4 okresy zaawansowania choroby:
I° (wczesny) – 11 chorych, II° (umiarkowany) – 35,
The study enrolled a group of 75 patients (68 women
and 7 men) in the ages of 25-80 with diagnosed rheumatoid
arthritis (RA), and 26 healthy individuals (17 women and
9 men) at the ages of 28-60. The diagnosis was made by
rheumatologists based on the determined ARA/ACR
criteria including clinical symptoms, radiological changes
and the presence/lack of the rheumatoid factor. Patients
with RA were randomised according to Steinbrocker’s
criteria taking into account the four stages of the
progression: I° (early) – 11 patients, II° (moderate) – 35,
III° (severe) – 21 and IV° (end-stage) – 8 patients. In
The aim of the study was to evaluate the concentration
of selected antibodies (anti-CCP, RF IgM and IgG) and
hsCRP in patients with rheumatoid arthritis (RA) in
different degrees of the disease’s progression.
Kuligowska-Prusiñska M i wsp. Ocena stê¿enia wybranych przeciwcia³ i bia³ka CRP u chorych ...
55
III° (ciê¿ki) – 21 i IV° (koñcowy) – 8 chorych. U wiêkszoœci pacjentów stosowano farmakoterapiê, tj. leki modyfikuj¹ce przebieg choroby, czyli LMPCh (metotreksat,
sulfasalazynê, arechinê, sole z³ota), niesteroidowe leki
przeciwzapalne, czyli NLPZ (Diclac, Dicloratio, Diclo Duo,
Naklofen, Ketonal, Profenid, Piroxicam, Meloksam) oraz
glikokortykosteroidy (Encorton, Metypred). 13 badanych
by³o leczonych LMPCh przez 2 miesi¹ce do 25 lat,
a 10 chorych NLPZ przez 8 miesiêcy do 14 lat. Leczenie
skojarzone by³o stosowane u 11 pacjentów przez okres
3 miesiêcy do 20 lat (LMPCh i NLPZ), u 19 chorych
(LMPCh i glikokortykosteroidy) i 9 badanych (LMPCh,
glikokortykosteroidy i NLPZ ) przez 1 miesi¹c do 30 lat.
Badania wykonano w surowicy krwi pobranej od pacjentów, w warunkach standardowych. Surowicê przechowywano w temperaturze – 70°C do czasu wykonania
oznaczeñ. W badanym materiale oznaczono testami
ELISA stê¿enie przeciwcia³ przeciw cyklicznemu cytrulinowanemu peptydowi (anty-CCP) (EUROIMMUN),
czynników reumatoidalnych w klasie M (RF IgM) i G
(RF IgG) (IMTEC Immunodiagnostica GmbH) oraz poziom bia³ka C-reaktywnego (CRP) metod¹ immunonefelometrii o wysokiej czu³oœci przy u¿yciu zestawu odczynników CardioPhase hs CRP (Dade Behring). Przyjête
wartoœci odciêcia wynosi³y dla anty-CCP 5 RU/ml, RF
IgM 15 IU/ml, RF IgG 30 IU/ml i hs CRP 3 mg/l.
Analizê statystyczn¹ otrzymanych wyników przeprowadzono za pomoc¹ testu U Mann’a-Whitney’a dla prób
niezale¿nych oraz korelacji liniowej Pearson’a oraz
Spearman’a.
Ze wzglêdu na rozk³ad wszystkich badanych zmiennych istotnie ró¿ni¹cy siê od rozk³adu normalnego wartoœci dla grupy badanej i kontrolnej podano w postaci mediany i kwartyli.
the majority of patients pharmacotherapy was used, i.e.
disease-modifying agents, i.e. DMA (methotrexate,
sulfasalazine, arechine, aurum salts), non-steroidal antiinflammatory drugs, i.e. NSAIDs (Diclac, Dicloratio, Diclo
Duo, Naklofen, Ketonal, Profenid, Piroxicam, Meloksam)
and glycocorticosteroids (Encorton, Metypred). Thirteen
subjects were treated with DMA for 2 months to 25 years,
and 10 patients were treated with NSAIDs for 8 months
to 14 years. The combined treatment was used in 11
patients for the period of 3 months to 20 years (DMA and
NSAIDs), in 19 patients (DMA and glycocorticosteroids)
and 9 subjects (DMA, glycocorticosteroids and NSAIDs)
for 1 month to 30 years.
Tests were carried out in the serum taken from
patients, in standard conditions. The serum was stored at
a temperature of +70 0C until the moment of analysis. In
the tested material, anti-cyclic citrullinated peptide
antibodies (anti-CCP) (EUROIMMUN), rheumatoid
factor IgM (RF IgM) and IgG (RF IgG) (IMTEC
Immunodiagnostica GmbH) were determined in the serum
by ELISA and C-reactive protein (hsCRP) using latexenhanced immunonephelometric using a set of reagents
CardioPhase hs CRP (Dade Behring) assay. The accepted
cut-off values were for anti-CCP 5 RU/ml, RF IgM
15 IU/ml, RF IgG 30 IU/ml and hs CRP 3 mg/l.
WYNIKI
RESULTS
Poziom przeciwcia³ anty-CCP w grupie chorych na
RZS by³ istotnie wy¿szy w porównaniu z grup¹ kontroln¹
(tab.1). Pomimo, ¿e mediana stê¿enia anty-CCP mieœci³a
siê w zakresie wartoœci prawid³owych, to jednak u niektórych badanych (czwarty kwartyl) oznaczone stê¿enie
przeciwcia³ by³o kilkunastokrotnie wy¿sze. U chorych na
RZS mediana RF IgM by³a powy¿ej wartoœci odciêcia,
z kolei mediana stê¿enia RF IgG mieœci³a siê w zakresie
referencyjnym, jednak wartoœci obu czynników w najwy¿szym kwartylu by³y wysokie. Stê¿enie bia³ka C-reaktywnego – hs CRP oznaczone w grupie chorych na RZS by³o
poni¿ej wartoœci granicznej, chocia¿ mediana by³a wy¿sza
ni¿ w grupie kontrolnej. Poziomy CRP u chorych na RZS
w najwy¿szym kwartylu ponad 3-krotnie przewy¿sza³y
wartoœæ odciêcia.
The level of anti-CCP antibodies in the group of
patients with RA was significantly higher in comparison
with the control group (table 1). Despite that, the median
of the concentration of anti-CCP were in the range of the
correct values, though in some patients (fourth quartile)
the determined concentration of antibodies was about
fifteen times higher. In patients with RA, the median of
RF IgM was above the value of severance, and the median
of RF IgG was in the reference range but the values of
both factors in the highest quartile were high. The
concentration of the C-reactive protein - hs CRP
determined in the group of patients with RA was below
the cut-off value; however, the median was higher than in
the control group. The levels of CRP in patients with RA
in the highest quartile were over 3 times higher than the
value of severance.
The median values of the concentration of anti-CCP
antibodies, RF IgM and CRP in patients with III° and IV°
Mediany stê¿enia przeciwcia³ anty-CCP oraz RF IgM
i CRP u pacjentów z III° i IV° RZS by³y wysokie, podczas
The statistical analysis of the obtained results was
performed using the Mann-Whitney U test for the
unrelated samples and Pearson and Spearman linear
correlation.
On the grounds of the distribution of all tested variables
significantly different from the normal distribution values
for the tested and control groups were given as the median
and quartiles.
56
Alergia Astma Immunologia 2008, 13(1): 53-60
gdy u chorych z I i II° nie przekracza³y zakresu wartoœci
referencyjnych (tab.2). Stê¿enia przeciwcia³ anty-CCP
i RF IgM w najwy¿szym kwartylu w RZS III° i IV° –
postacie ciê¿ka i koñcowa – by³y wielokrotnie wy¿sze
w porównaniu z postaci¹ wczesn¹ i umiarkowan¹. Wartoœci CRP by³y znamiennie wy¿sze u chorych z zaawansowanymi zmianami w porównaniu z wczesn¹, jak i umiarkowan¹ postaci¹ choroby. Stê¿enie tego wskaŸnika ró¿ni³o siê, szczególnie, pomiêdzy I° i IV° RZS.
W badanej grupie wraz z zaawansowaniem choroby
(w stadium ciê¿kim i koñcowym) wzrasta³ odsetek wyników dodatnich oznaczanych parametrów a obni¿a³ siê
odsetek wyników ujemnych. Najni¿szy odsetek wyników
dodatnich (18%) we wczesnym stadium RZS (I°) stwierdzono dla anty-CCP i CRP, podczas gdy u chorych z postaci¹ koñcow¹ RZS (IV°) najwy¿szy by³ odsetek dodatnich wyników CRP (88%) (tab. 3). Dodatnie wyniki RF
IgM i anty-CCP u pacjentów z postaci¹ ciê¿k¹ RZS obserwowano w 76 i 67% oraz z postaci¹ koñcow¹ – w 71
i 63%.
RA were high, while in patients with I° and II°, they did
not exceed the reference values range (table 2). The
concentrations of the anti-CCP antibodies and RF IgM in
the highest quartile in RA III° and IV°- severe and endstage – were multiple times higher in comparison with the
early and moderate forms. The values of CRP were
significantly higher in patients with advanced lesions in
comparison with both early and moderate stages of the
disease. The concentration of this factor differed
significantly between I° and IV° RA.
In the tested group together with the progresion of
the disease (in severe or end-stage phase) the percentage
of the positive results of the determined parameters
increased, and the percentage of the negative results
decreased. The lowest percentage of the positive results
(18%) in the early stage of RA (I°) was determined for
anti-CCP and CRP, while in patients with the end-stage
form of RA (IV°) the highest was the percentage of the
positive CRP results (88%), (table 3). Positive results of
RF IgM and anti-CCP in patients with the severe form of
RA were observed in 76 and 67%, and with the end-stage
form – in 71 and 63%.
Tabela 1. Stê¿enia oznaczanych parametrów w grupie badanej i kontrolnej
Table 1. Concentrations of the determined parameters in the tested and control groups
Parametr badany
Tested parameter
wiek (lata) / Age (years)
anty-CCP [RU/ml] wartoœæ odciêcia / cut-off value 5 RU/ml
RF Ig M [IU/ml] wartoœæ odciêcia / cut-off value 15 IU/ml
RF IgG [IU/ml] wartoœæ odciêcia / cut-off value30 IU/ml
CRP [mg/l] wartoœæ odciêcia / cut-off value 3 mg/l
Grupa badana
Tested group
Me [kwartyle] (n=75)
Me [quartiles]
Grupa kontrolna
Control group
Me [kwartyle] (n=26)
Me [quartiles]
p
p
55 [46; 65]
1,99 [1,1; 83,5]
16,8 [9,5; 40,7]
18,9 [8,0; 67,3]
2,86 [1,0; 11,6]
43,5 [28; 50]
< 0,05
3,8 [2,7; 6,1]
11,8 [8,4; 21,2]
0,62 [0,2; 1,2]
p < 0,000001
p < 0,00001
p = 0,04
p < 0,00001
anty-CCP – przeciwcia³a przeciw cyklicznemu cytrulinowanemu peptydowi / anti-CCP – anti-cyclic citrullinated peptide antibodies
RF IgM – czynnik reumatoidalny w klasie immunoglobulin M / RF IgM – rheumatoid factor IgM
RF IgG – czynnik reumatoidalny w klasie immunoglobulin G / RF IgG – rheumatoid factor IgG
CRP - bia³ko C-reaktywne / CRP – C-reactive protein
p – wspó³czynnik istotnoœci statystycznej / p – statistical significance coefficient
Tabela 2. Mediany stê¿enia badanych parametrów w grupie chorych z ró¿nym stopniem zaawansowania RZS (wg kryteriów Steinbrockera)
Table 2. The median values of the concentration of the tested parameters in the group of patients with rheumatoid arthritis (RA) in different
degrees of disease progression (according to Steinbrocker’s criteria)
Parametr badany
Tested parameter
Me [quartiles]
wiek (lata) / Age (years)
anty-CCP / anti-CCP [RU/ml]
RF IgM [IU/ml]
RF IgG [IU/ml]
CRP [mg/l]
I° rzs wczesny (n = 11)
Me [kwartyle]
I° RA early (n = 11)
Me [quartiles]
II° rzs umiarkowany (n = 35)
Me [kwartyle]
II° RA moderate (n = 35)
Me [quartiles]
46 [26; 55]
1,6 [1,5; 2,2]
9,7 [8,3; 16,2]
20,1 [9,9; 66,5]
1,7 [0,4; 2,7]
55 [48; 64]
1,7 [0,6; 38,1]
13,2 [8,8; 29,2]
28,5 [9,1; 67,3]
1,98 [0,8;11,6]
III° rzs ciê¿ki (n = 21)
Me [kwartyle]
III° RA severe (n = 21)
Me [quartiles]
55 [49; 67]
47,2 [1,6;131,6]
24,5 [15,9; 78,4]
12,6 [8,0; 20,0]
5,99 [2,2; 17,4]
IV° rzs koñcowy (n = 8)
Me [kwartyle]
IV° RA end-stage (n = 8)
61 [49; 68]
37,2 [1,3;87,5]
33,2 [9,9; 59,9]
28,4 [10,7; 93,2]
5,7 [5,5; 62,6]
dla anty-CCP p = 0,02 (II° a III° RZS) / for anti-CCP p = 0.02 (II° a III° RA)
dla RF IgM p = 0,005 (I° a III° RZS), p =0,04 (II° a III° RZS) / for RF IgM p = 0.005 (I° a III° RA), p =0.04 (II° a III° RA)
dla CRP p = 0,005 (I° a III° RZS), p = 0,0007 (I° a IV° RZS), p = 0,02 (II° a IV° RZS) / for CRP p = 0.005 (I° a III° RA), p = 0.0007 (I° a IV°
RA), p = 0.02 (II° a IV° RA)
Kuligowska-Prusiñska M i wsp. Ocena stê¿enia wybranych przeciwcia³ i bia³ka CRP u chorych ...
Tabela 4 ilustruje zgodnoœæ wystêpowania wyników
dodatnich/ ujemnych anty-CCP i CRP u chorych serododatnich (RF IgM+) lub seroujemnych (RF IgM-) w zale¿noœci od stopnia ciê¿koœci choroby. U 81% serododatnich
pacjentów z III° i IV° zaawansowania RZS wystêpowa³y tak¿e dodatnie wartoœci przeciwcia³ anty-CCP, natomiast podwy¿szone >3mg/L wartoœci CRP cechowa³y
54% chorych. Anty-CCP i hs CRP by³y dodatnie tak¿e
u 14% chorych RF IgM (-) z postaci¹ ciê¿k¹ i koñcow¹
RZS. Z kolei we wczesnych i umiarkowanych stadiach
choroby (I° i II° RZS) a¿ u 83% pacjentów RF IgM(-)
wystêpowa³y ujemne wartoœci przeciwcia³ anty-CCP,
podczas gdy 43% mia³o stê¿enie CRP <3 mg/L.
57
Table 4 shows the conformity of the positive/negative
results of anti-CCP and CRP in seropositive (RF IgM+)
and seronegative patients (RF IgM-) in relation to the level
of severity. In 81% of the seropositive patients with III°
and IV° RA, the positive values of the anti-CCP antibodies
occurred. The increased >3mg/L values of CRP were
characteristic for 54% of patients. Anti-CCP and hs CRP
were also positive in 14% of patients RF IgM (-) with the
severe and end-stage form of RA. In early and moderate
stages of the disease (I° and II° RA), in 83% RF IgM (-)
patients were found the negative values of the anti-CCP
antibodies, while 43% had the concentration of CRP
<3 mg/L.
Tabela 3. Czêstoœæ (%) wystêpowania wartoœci powy¿ej (+) i poni¿ej (-) odciêcia u chorych z ró¿nym stopniem zaawansowania RZS
Table 3. The frequency (%) of the occurrence of the values above (+) and below (-) the cut-off in the group of patients with rheumatoid arthritis
(RA) in different degrees of the disease’s progression
Badany parametr
Parameter tested
I° rzs wczesny
I° RA early
II° rzs umiarkowany
II° RA moderate
III° rzs ciê¿ki
III° RA severe
IV° rzs koñcowy
IV° RA end-stage
18
82
18
82
27
73
43
57
40
60
48
52
67
33
57
43
76
24
63
37
88
12
71
29
anty-CCP(+) / anti-CCP(+)
anty-CCP(-) / anti-CCP(-)
hs CRP(+)
hs CRP(-)
RF IgM(+)
RF IgM(-)
Tabela 4. Zgodnoœæ wyników dodatnich/ujemnych anty-CCP i hsCRP (%)
u chorych serododatnich (RF IgM+) i seroujemnych (RF IgM-) w zale¿noœci od stopnia zaawansowania RZS
III° i IV° RZS
Table 4. The conformity of the positive/negative results of anti-CCP
and hsCRP (%) in seropositive (RF IgM+) and seronegative patients (RF
IgM-) in relation to the degree of RA progression
I° i II° RZS
III° and IV° RA
anty-CCP (+) hs CRP (+) anty-CCP (-) hs CRP (-)
(%)
(%)
I° and II° RA
anti-CCP (+) hs CRP (+) anti-CCP (-) hs CRP (-)
(%)
(%)
RF Ig M (+)
81
54
37
20
RF Ig M (+)
81
54
37
20
RF Ig M (-)
14
14
83
43
RF Ig M (-)
14
14
83
43
DYSKUSJA
DISCUSSION
Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) jest najczêstsz¹ chorob¹ zapaln¹ stawów [5]. Ze wzglêdu na
postêpuj¹cy charakter tej choroby istnieje koniecznoœæ
agresywnego leczenia, które spowalnia destrukcjê stawów, ale jednoczeœnie czêsto doprowadza do wielu powik³añ narz¹dowych. Dlatego wci¹¿ poszukuje siê czu³ych i swoistych markerów, które by³yby przydatne w monitorowaniu przebiegu RZS [6].
Oznaczane w tej pracy przeciwcia³a przeciw cyklicznemu cytrulinowanemu peptydowi s¹ od pewnego czasu
wykorzystywane w diagnostyce laboratoryjnej RZS. Wielu
badaczy [7,8,9] t³umaczy obecnoœæ przeciwcia³ anty-CCP
z wystêpowaniem lokalnej cytrulinacji ³añcuchów fibryny
znajduj¹cych siê w ³uszczce reumatoidalnej. Bizzaro i wsp.
[10] podkreœlaj¹, ¿e wysokie stê¿enia tych przeciwcia³ s¹
wy³¹cznie zwi¹zane z wystêpowaniem RZS.
Rheumatoid arthritis (RA) is the most common
inflammatory disease of joints [5]. Because of the
progressive character of the disease, there is a necessity
for the intensive treatment inhibiting the destruction of
joints but, at the same time, causing many organic
complications. Thus still sensitive and specific markers
that would be useful in monitoring the course of RA have
been researched [6].
The anti-cyclic citrullinated peptide antibodies
determined in this study are used in the laboratory
diagnostics of RA for some time. Many researchers [7, 8,
9] explain the presence of the anti-CCP antibodies by the
presence of local citrullination of the fibrin chains present
in the rheumatoid pannus. Bizzaro et al. [10] emphasize
that high concentrations of these antibodies are connected
exclusively with the development of RA.
58
W grupie chorych z wczesn¹ postaci¹ RZS (I° wg
skali Steinbrockera), trwaj¹c¹ <2 lat, dodatnie przeciwcia³a anty-CCP wykryto u 18% badanych. Dane literaturowe wskazuj¹ na wystêpowanie anty-CCP we wczesnym stadium RZS u 30 - 45% badanych [11], a wg
Vallbracht’a i wsp. [12] nawet u 40-60% chorych. Czynnik reumatoidalny u chorych z RZS wystêpuje najczêœciej w klasie IgM, rzadziej w klasie IgG [13]. W niniejszej pracy obok RF IgM oznaczano tak¿e RF IgG metod¹ ELISA o wysokiej czu³oœci. RF IgM wykrywany
jest w 20-30% przypadków wczesnego reumatoidalnego zapalenia stawów [14]. W badaniach w³asnych we
wczesnym okresie choroby (I°) RF IgM(+) obecny by³
u 27% pacjentów, a RF IgG u 37% chorych. Wed³ug
Steiner’a i wsp. [11] czynnik reumatoidalny mo¿e wystêpowaæ we wczesnym stadium choroby nawet
u 40-50% badanych.
Zaobserwowano zale¿noœæ pomiêdzy obecnoœci¹ antyCCP a stopniem nasilenia RZS. Odsetek wyników dodatnich w ciê¿kim i koñcowym stadium choroby by³ kilkakrotnie wy¿szy ni¿ w fazie wczesnej (I°).Wskazuj¹ na to
równie¿ najnowsze dane z piœmiennictwa œwiatowego
[12-17]. Wed³ug Lee i wsp. [18] i innych [19,20] u pacjentów z dodatnim wynikiem testu anty-CCP obserwuje
siê nasilenie zapalenia stawów oraz wiêksze zmiany
w obrazie radiologicznym, co prowadzi do destrukcji stawów. Wielu autorów podkreœla wartoœæ przeciwcia³ antyCCP jako wskaŸnika prognostycznego aktywnoœci choroby [8,10,23]. W grupie chorych z ciê¿kim i koñcowym
stadium (III° i IV°) stê¿enia anty-CCP kilkakrotnie przekracza³y wartoœæ przyjêt¹ za prawid³ow¹ (47,25 i 37,18
RU/ml), a przeciwcia³a by³y obecne u 67 i 63% pacjentów. Wskazuje to, ¿e pomimo leczenia, wraz z zaawansowaniem procesu chorobowego i zwi¹zanym z tym nasileniem zmian kostno-stawowych, u wiêkszej liczby chorych
obecne s¹ przeciwcia³a anty-CCP, a ich miana s¹ zazwyczaj bardzo wysokie [21]. Wed³ug Saleem’a i wsp. [22]
kliniczna odpowiedŸ na leczenie nie ma zwi¹zku z obni¿eniem poziomu anty-CCP. Cruyssen i wsp. [23] wykazali,
¿e ni¿szy poziom anty-CCP zwi¹zany jest z krótszym czasem trwania choroby, co potwierdzaj¹ wyniki w³asne otrzymane w grupie chorych z I° i II° RZS.
Wskazuje siê równie¿ na zwi¹zek RF z ciê¿koœci¹
zmian w RZS [7]. W badaniach w³asnych stwierdzono
wzrost stê¿enia RF IgM wraz z zaawansowaniem choroby, pomimo stosowanego leczenia farmakologicznego, co
potwierdza wczeœniejsze wyniki innych autorów [22]. RF
IgM(+) by³ obecny u 71% pacjentów z postaci¹ koñcow¹
choroby.
Odsetek dodatnich wyników anty-CCP i RF IgM by³
znacz¹co wiêkszy u pacjentów z III i IV° RZS, u których
Alergia Astma Immunologia 2008, 13(1): 53-60
In the group of patients with the early form of RA (I°
acc. to Steinbrocker’s scale) lasting <2 years, the positive
anti-CCP antibodies were found in 18% of the tested
individuals. The literature data indicate the occurrence of
the anti-CCP in the early stage of RA in 30-45% of the
tested individuals [11], and acc. to Vallbracht et al. [12]
even in 40-60% of patients. The rheumatoid factor in
patients with RA is found the most commonly in the IgM
class, less commonly in the IgG class [13]. In this study,
besides RF IgM, RF IgG was also determined using the
high sensitivity ELISA method. RF IgM is detected in
20-30% of cases of early rheumatoid arthritis [14]. In our
own studies in the early stage of the disease (I°) RF IgM
(+) were present in 27% of patients, and RF IgG in 37%
of patients. According to Steiner et al. [11], the rheumatoid
factor may occur in the early stage of the disease in even
40-50% of the tested individuals.
The relation between the presence of anti-CCP and
the level of the severity of RA was observed. The
percentage of the positive results in the severe and endstage phases of the disease was several times higher than
in the early phase (I°). The newest data from the
international literature support the above [12-17].
According to Lee et al. [18] and the others [19, 20], in
patients with the positive result of the anti-CCP test the
intensification of the joint inflammation and larger lesions
in the radiological picture which leads to the destruction
of joints are observed. Many authors emphasize the value
of the anti-CCP antibodies as the prognostic marker of
the activity of the disease [8, 10, 23]. In the group of
patients with severe and end-stage phase (III° and IV°),
the concentrations of anti-CCP were several times higher
than the value accepted as normal (47.25 and 37.18 RU/
ml), and the antibodies were present in 67% and 63% of
patients. It indicates that regardless of the treatment,
together with the progression of the disease process and
connected with it, the intensification of the osteoarticular
lesions in the majority of patients the anti-CCP antibodies
are present, and their titres are usually very high [21].
According to Saleem et al. [22], the clinical response to
the treatment does not have any relation with the reduction
of the level of anti-CCP. Cruyssen et al. [23], proved that
the lower level of anti-CCP is connected with the shorter
duration of the disease, which is proved by our own results
obtained in a group of patients with I° and II° RA.
The relation between the RF and the severity of lesions
in RA is also indicated [7]. In our own studies, the increase
of the concentration of RF IgM, together with the
progression of the disease regardless of the used
pharmacological treatment, which proves the earlier results
by other authors has been observed [22]. RF IgM(+) was
present in 71% of patients with the end-stage phase of
the disease.
The percentage of the positive results of anti-CCP
and RF IgM was significantly higher in patients with III°
Kuligowska-Prusiñska M i wsp. Ocena stê¿enia wybranych przeciwcia³ i bia³ka CRP u chorych ...
59
wystêpuj¹ wyraŸne objawy uszkodzenia stawów. Wysoka zgodnoœæ wystêpowania dodatnich anty-CCP u chorych RF IgM(+) i ujemnych anty-CCP u pacjentów RF
IgM(-) w zale¿noœci od stopnia ciê¿koœci choroby wskazuje na zwi¹zek obu rodzajów przeciwcia³ z klinicznymi
objawami RZS. Obecnoœæ dodatnich wyników anty-CCP
u osób z zaawansowanymi postaciami choroby, ale RF
IgM (-) wskazuje na koniecznoϾ poszerzenia diagnostyki serologicznej w RZS.
and IV° RA, which have evident symptoms of joint
damage. The high conformity of occurrence of the positive
anti-CCP in patients RF IgM(+) and negative anti-CCP in
patients RF IgM(-), depending on the level of severity of
the disease, indicates the relation of both types of antibodies
with the clinical symptoms of RA. The presence of the
positive results of anti-CCP in individuals with advanced
forms of the disease but RF IgM (-), indicates the necessity
of the broadening of the serological diagnostics in RA.
In chronic inflammatory diseases, including RA, the
W przewlek³ych chorobach zapalnych, w tym RZS, growth of the acute phase proteins occurs, i.e.: CRP [24,
dochodzi do wzrostu stê¿enia bia³ek ostrej fazy, takich jak: 25]. According to some authors [22, 26], in patients with
CRP [24,25]. Wed³ug niektórych autorów [22,26] u pa- RA the inflammatory condition of insignificant intensity
cjentów z RZS mo¿e wystêpowaæ stan zapalny o nie- may occur. Thus, it seems to be right to determine the
wielkim nasileniu, dlatego te¿ s³uszne wydaje siê ozna- high sensitivity C-reactive protein. The studies by Dessein
czanie bia³ka C-reaktywnego metod¹ o wysokiej czu³o- et al. [26] and the others [22,27] indicate the relation
œci. Badania Dessein’a i wsp. [26] i innych [22,27] wska- between the hs CRP and the activity of the disease in
zuj¹ na zwi¹zek hs CRP z aktywnoœci¹ choroby w RZS, RA, which is proven by the obtained results. Significantly
co tak¿e potwierdzaj¹ otrzymane wyniki. Istotnie ni¿sze lower values of CRP have been observed in patients with
wartoœci CRP zaobserwowano u chorych z I° i II° RZS I° and II° RA in comparison to patients with advanced
w porównaniu do pacjentów, u których choroba by³a za- disease (III° and IV°), which suggests its acute course,
awansowana (III° i IV°), co sugeruje ostry jej przebieg regardless of the used treatment.
mimo stosowanego leczenia.
The authors of this paper did not have the ability to
Autorzy niniejszej pracy nie mieli mo¿liwoœci oceny asses the activity of the disease based on the DAS factor,
aktywnoœci choroby na podstawie wskaŸnika DAS, który which takes into account the number of painful and swollen
bierze pod uwagê m. in. liczbê bolesnych i obrzêkniêtych joints. However, the highest observed percentage (88%)
stawów. Jednak¿e zaobserwowany najwy¿szy odsetek of the results of CRP >3mg/L in patients with the end(88%) wyników CRP >3mg/L wœród chorych z postaci¹ stage phase of RA and at the same time the lowest
koñcow¹ RZS, a tym samym najni¿szy odsetek (12%) percentage (12%) of the low concentrations of this factor
niskich stê¿eñ tego wskaŸnika i brak istotnego nak³adania and the lack of significant overlapping of the values of
siê wartoœci CRP, najwy¿szych w I° i najni¿szych w IV° CRP, the highest in I° and the lowest in IV° RA, indicate
RZS, wskazuj¹ na mo¿liwoœæ wykorzystania oznaczania the possibility of usage of the determination of CRP using
CRP metod¹ o wysokiej czu³oœci do oceny nasilenia pro- the high sensitivity method for assessment of the severity
cesu zapalnego, który pozostaje w zwi¹zku z kryteriami of the inflammatory process, which is related to the
prognostycznymi i nastêpstwami choroby, co równie¿ pro- prognostic criteria and the consequences of the disease,
ponuj¹ inni autorzy [13,28,29].
as proposed by other authors [13,28,29].
WNIOSKI
Przewa¿aj¹ca wiêkszoœæ chorych w stadium ciê¿kim
i koñcowym RZS cechowa³a siê znacznie podwy¿szonym
stê¿eniem anty-CCP, RF IgM oraz CRP w porównaniu
do postaci wczesnej choroby. Stwierdzono wysok¹ zgodnoœæ wystêpowania dodatnich lub ujemnych wyników RF
IgM i anty-CCP w zale¿noœci od stopnia ciê¿koœci choroby, co wskazuje na zwi¹zek obu rodzajów przeciwcia³ z klinicznymi objawami RZS. Sugeruje siê, ¿e w praktyce klinicznej do oceny nasilenia stanu zapalenia i stopnia zaawansowania RZS, powinno byæ w³¹czone oznaczanie
przeciwcia³ anty-CCP i hsCRP.
CONCLUSIONS
The majority of patients with severe and end-stage of
RA had a significantly increased concentration of antiCCP, RF IgM and CRP in comparison with the early phase
of the disease. The high conformity of the occurrence of
the positive or negative results of RF IgM and anti-CCP
depending on the level of severity of the disease was
observed. It indicates the relation of both types of
antibodies with the clinical symptoms of RA. It is
suggested that in the clinical practice for the assessment
of the severity of the inflammatory condition and the
progression of RA the determination of the anti-CCP and
hsCRP should be included.
60
Alergia Astma Immunologia 2008, 13(1): 53-60
Piœmiennictwo
1. Puszczewicz M. Standardy diagnostyczne w uk³adowych
chorobach tkanki ³¹cznej. Postêpy Nauk Medycznych. 1998;
11: 45-50.
2. Filipowicz-Sosnowska A, Stanis³awska-Biernat E, ZubrzyckaSienkiewicz A. Reumatoidalne zapalenie stawów. Stand Med.
2005; 1: 1376-86.
3. Visser H, le cassie S, Vos K i wsp. How to diagnose rheumatoid
arthritis early. A prediction model for persistent (erosive) arthritis.
Arthritis Rheum. 2002; 46: 357-65.
4. Szmyrka-Kaczmarek M, Dziemianko I, Szechiñski J. Przeciwcia³a
antycytrulinowe w reumatoidalnym zapaleniu stawów –
znaczenie diagnostyczne i prognostyczne. Pol Arch Med. Wewn.
2003; 110: 915-920.
5. Magnano MD, Genovese MC. Leczenie chorób
wspó³istniej¹cych i innych chorób ogólnoustrojowych u chorych
na reumatoidalne zapalenie stawów. Med po Dypl. 2006;
15:147-58.
6. Pazdur J, Ry¿ewska A, Filipowicz-Sosnowska A i wsp.
Przydatnoœæ badañ klinicznych i laboratoryjnych
w prognozowaniu rozwoju niesklasyfikowanego przewlek³ego
zapalenia stawów. Reumatologia. 1994; 32: 303-11.
7. van Boekel M, Vossenaar E, van den Hoogen F i wsp.
Autoantibody systems in rheumatoid arthritis: specificity,
sensitivity and diagnostic value. Arhritis Res. 2002; 4: 87-93.
8. Vossenaar ER, van Venrooij WJ. Anti-CCP antibodies, a highly
specific marker for (early) rheumatoid arthritis. Clin and Appl
Immun Rev. 2004; 4: 239-62.
9. Weyand CM, Goronzy JJ. Pathomechanisms in rheumatoid
arthritis – time for a string theory? J Clin Invest. 2006; 116:
869-71.
10. Bizzaro N, Mazzanti G, Tonutti E i wsp. Diagnostic Accuracy
of the Anti – Citrulline AntibodyAssay for Rheumatoid Arthritis.
Clin Chem. 2001; 47: 1089-93.
11. Steiner G, Smolen JS. Neue Autoantikörper in der Diagnostik der
rheumatoiden Arthritis. Z Rheumatol. 2002; 61: 667-73.
12. Vallbracht I, Helmke K. Additional diagnostic and clinical value
of anti - cyclic citrullinated peptide antibodies compared with
rheumatoid factor isotypes in rheumatoid arthritis. Autoimmun
Rev. 2005; 4: 389-94.
13. Sheldon J. Laboratory testing in autoimmune rheumatic diseases.
Best Practice & Research Clin Rheum. 2004; 18: 249-69.
14. Filipowicz-Sosnowska A, Przygodzka M, Z¹bek J. Wczesne
reumatoidalne zapalenie stawów w aspekcie diagnostyki
ró¿nicowej. Reumatologia. 2001; 39: 3-14.
15. Marcelletti J, Nakamura R. Assessment of serological markers
associated with rheumatoid arthritis. Diagnostic autoantibodies
and conventional disease activity markers. Clin and Appl Immun
Rev. 2003; 4: 109-23.
16. Greiner A, Plischke H, Kellner H i wsp. Association of Anti –
Cyclic Citrullinated Peptide Antibodies, Anti – Citrullin
Antibodies, and IgM and IgA Rheumatoid Factors with Serological
Parameters of Disease Activity in Rheumatoid Arthritis. Ann
N Y Acad Sci. 2005; 1050: 295-303.
17. Nell V P K, Machold K P, Stamm T A i wsp. Autoantibody
profiling as early diagnostic and prognostic tool for rheumatoid
arthritis. Ann Rheum Dis. 2005; 64: 1731-36.
18. Lee D M, Schur P H. Clinical utility of the anti-CCP assay in
patients with rheumatoid diseases. Ann Rheum Dis. 2003; 62:
870-4.
19. Meyer O, Labarre C, Dougados M i wsp. Anticitrullinated
protein/peptide antibody assays in early rheumatoid arthritis
for predicting five year radiographic damage. Ann Rheum Dis.
2003; 62: 120-6.
20. van der Helm-van Mil AH, Verpoort KN, Breedveld FC i wsp.
Antibodies to citrullinated proteins and differences in clinical
progression of rheumatoid arthritis. Arthritis Res Ther. 2005; 7:
949-58.
21. van Jaarsveld CHM, Borg EJ, Jacobs JWG i wsp. The prognostic
value of the antiperinuclear factor, anti – citrullinated peptide
antibodies and rheumatoid factor in early rheumatoid arthritis.
Clin Exp Rheum. 1999; 17: 689-97.
22. Saleem B, Cox SR, Emery P. Biomarkers: Strategies to predict
outcome of rheumatoid arthritis. Drug Discovery Today:
Therapeutic Strategies.2006; 3: 11-16.
23. Cruyssen BV, Peene I, Cantaert T i wsp.Anti-citrullinated protein/
peptide antibodies (ACPA) in rheumatoid arthritis: Specifity
and relation with rheumatoid factor. Autoimmun Rev .2005; 4:
468-74.
24. Olewicz-Gawlik A., Hrycaj P.: Bia³ka ostrej fazy w chorobach
reumatycznych – czy tylko markery? Reumatologia. 2007; 45,
321-324.
25. Badolato R, Oppenheim JJ. Role of Cytokines, Acute-Phase
Proteins, and Chemokines in the Progression of Rheumatoid
Arthritis. Semin Arthritis Rheum. 1996; 26: 526-38.
26. Dessein PH, Hoffe BI, Stanwix AE. High sensitivity C-reactive
protein as a disease activity marker in rheumatoid arthritis.
J Rheumatol. 2004; 31: 1095-97.
27. Suh Ch-H, Chun H-Y, Young Y-M i wsp. Unresponsiveness of
C-reactive protein in the non-infectious inflammation of systemic
lupus erythematosus in associated with interleukin 6. Clin Immun.
2006; 119: 291-96.
28. Marnell L, Mold C, Du Clos TW. C-reactive protein: Ligands,
receptors and role in inflammation. Clin Immun. 2005; 117:
104 11.
29. Filipowicz-Sosnowska A, Rupiñski R. Z³o¿onoœæ procesu
niepe³nosprawnoœci u chorych na reumatoidalne zapalenie
stawów. Reumatologia. 2005; 43:138-146.