Niewydolność wątroby

SPC UK - July 2000 / MDS V5-1 – 14.01.2000
CHARAKTERYSTYKA PRODUKTU LECZNICZEGO
1.
NAZWA PRODUKTU LECZNICZEGO
Ramipril Actavis, 2,5 mg, tabletki
2.
SKŁAD JAKOŚCIOWY I ILOŚCIOWY
Jedna tabletka zawiera 2,5 mg ramiprylu.
Substancja pomocnicza: laktoza jednowodna 159 mg.
Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1.
3.
POSTAĆ FARMACEUTYCZNA
Tabletka
Tabletka w kształcie kapsułki, płaska, żółta, z rowkiem dzielącym po jednej stronie i na bokach
tabletki oraz wytłoczeniem R2.
Tabletkę można podzielić na połowy.
4.
SZCZEGÓŁOWE DANE KLINICZNE
4.1
Wskazania do stosowania
Nadciśnienie tętnicze. Zmniejszenie śmiertelności u pacjentów z niewydolnością serca po przebyciu
ostrej fazy zawału mięśnia sercowego.
Objawowa nefropatia kłębuszkowa, cukrzycowa lub niecukrzycowa. Wczesna nefropatia cukrzycowa
u pacjentów z cukrzycą typu 2 i nadciśnieniem tętniczym. Stwierdzona miażdżyca naczyń (z cukrzycą
typu 2 lub bez cukrzycy); zapobieganie zawałowi serca, udarowi mózgu lub śmiertelności z przyczyn
sercowo-naczyniowych.
4.2
Dawkowanie i sposób podawania
Dawka powinna być dostosowana indywidualnie. Lek Ramipril Actavis należy połykać w całości,
popijając co najmniej ½ szklanki wody. Tabletek nie wolno żuć ani kruszyć.
Nadciśnienie tętnicze:
Zwykle stosowane dawki to od 2,5 mg do 5 mg ramiprylu na dobę, podawane w pojedynczej dawce.
Zalecana dawka początkowa to 2,5 mg ramiprylu. Nie należy przekraczać dawki dobowej 10 mg.
Zmiana dawki, jeśli to konieczne, powinna nastąpić po 2 - 3 tygodniach leczenia. Jeśli reakcja
hipotensyjna nie jest zadowalająca po podaniu dawki 5 mg do 10 mg, zaleca się odpowiednie
połączenie z innymi lekami hipotensyjnymi, takimi jak leki moczopędne nieoszczędzające potasu lub
leki z grupy antagonistów wapnia.
Zmniejszenie śmiertelności u pacjentów z niewydolnością serca po przebyciu ostrej fazy zawału
mięśnia sercowego:
1
SPC UK - July 2000 / MDS V5-1 – 14.01.2000
Leczenie niewydolności serca po ostrym zawale serca należy rozpocząć najwcześniej 3 dnia po
zawale. Zalecana dawka początkowa to 1,25 do 2,5 mg dwa razy na dobę. Rozpoczynając leczenie,
należy ściśle kontrolować ciśnienie tętnicze i czynność nerek. Dawkę można zwiększyć po co
najmniej 2 dniach do 2,5 - 5 mg dwa razy na dobę i dążyć do dawki docelowej 5 mg dwa razy na
dobę.
Nefropatia kłębuszkowa:
Zalecana dawka początkowa to 1,25 mg raz na dobę. W zależności od ciśnienia tętniczego i tolerancji
leku dawkę można podwajać w odstępach 2 do 3 tygodni. Maksymalna dawka dobowa wynosi 10 mg.
Należy wziąć pod uwagę czynność nerek (patrz poniżej).
Stwierdzona miażdżyca naczyń:
Zalecana dawka początkowa to 2,5 mg na dobę. Należy dążyć do całkowitej dawki docelowej, która
wynosi 10 mg. Dawkę można podwajać do osiągnięcia dawki 5 mg po tygodniu leczenia i docelowo
do dawki 10 mg po kolejnych 3 tygodniach. Dawka podtrzymująca zwykle wynosi 10 mg raz na dobę.
Przed rozpoczęciem leczenia i zwiększeniem dawki zaleca się kontrolę ciśnienia tętniczego,
elektrolitów i kreatyniny. Patrz punkt 4.4.
Pacjenci przyjmujący leki moczopędne:
Przyjmowanie leków moczopędnych niesie ryzyko objawowego niedociśnienia po dodaniu do
leczenia inhibitorów ACE, zwłaszcza przy współistniejącej niewydolności serca, wysokich dawkach
leków moczopędnych, hiponatremii i u pacjentów w podeszłym wieku. Jeśli to możliwe, podawanie
leków moczopędnych należy przerwać na 2 - 3 dni przed rozpoczęciem stosowania leku Ramipril
Actavis. Jeżeli diuretyk jest lekiem długo działającym, leczenie powinno być przerwane nawet
wcześniej. Jeżeli diuretyk nie może zostać odstawiony, leczenie ramiprylem należy rozpoczynać od
dawki 1,25 mg. Następnie dawkowanie należy ustalić w zależności od odpowiedzi ciśnienia
tętniczego.
Zaburzenia czynności nerek:
Dawka powinna zostać zmniejszona wg poniższej tabeli. Leczenie należy rozpoczynać od niższej
dawki.
Klirens kreatyniny (ml/min)
50 - 20
< 20
Dawka dobowa (mg)
1,25 - 5
1,25 (co drugi dzień) – 2,5
U pacjentów z niedoborem płynów i elektrolitów, ciężkim nadciśnieniem tętniczym, pacjentów, u
których hipotensja może stanowić szczególne ryzyko (np. zwężenie naczyń wieńcowych i
mózgowych) lub u pacjentów w podeszłym wieku, należy rozważyć podanie dawki początkowej
zmniejszonej do 1,25 mg na dobę.
Zaburzenia czynności wątroby:
Odpowiedź pacjentów na leczenie ramiprylem może być zróżnicowana. Dlatego leczenie takich
pacjentów należy rozpoczynać pod ścisłą obserwacją. Maksymalna dawka dobowa to 2,5 mg
ramiprylu.
Dzieci i młodzież (< 18 roku życia):
Nie określono bezpieczeństwa i skuteczności stosowania ramiprylu u dzieci i młodzieży w wieku
poniżej 18 roku życia. Dlatego też, nie jest zalecane stosowanie leku w tej grupie wiekowej.
Monitorowanie leczenia:
W przypadku wystąpienia hipotensji, jeśli to konieczne, należy podać we wlewie dożylnym chlorek
sodu. Łagodna hipotensja zwykle nie wymaga przerwania leczenia ramiprylem. Ramipryl zwykle nie
2
SPC UK - July 2000 / MDS V5-1 – 14.01.2000
wpływa na stężenie potasu w osoczu. Jeżeli ramipryl jest podawany z lekiem moczopędnym, może
zmniejszać wtórny aldosteronizm z towarzyszącą temu hipokalemią. U pacjentów z niewydolnością
nerek ramipryl może być przyczyną zwiększenia stężenia kreatyniny i potasu w osoczu krwi. Jeśli
istnieje podejrzenie zwężenia tętnic nerkowych, po rozpoczęciu leczenia należy kontrolować stężenie
kreatyniny. U pacjentów poddawanych dużym zabiegom chirurgicznym lub podczas znieczulenia
ogólnego przy zastosowaniu leków powodujących niedociśnienie, ramipryl może hamować
powstawanie angiotensyny II, wtórne do kompensacyjnego uwalniania reniny. Może to prowadzić do
dalszego obniżenia ciśnienia tętniczego krwi, co można wyrównać, zwiększając objętość osocza krwi.
4.3
Przeciwwskazania
Nadwrażliwość na ramipryl, którąkolwiek substancję pomocniczą lub jakikolwiek inny inhibitor
konwertazy angiotensyny (inhibitor ACE).
Obrzęk naczynioruchowy po podaniu inhibitora ACE w wywiadzie.
Obrzęk naczynioruchowy dziedziczny lub idiopatyczny.
Drugi i trzeci trymestr ciąży (patrz punkt 4.4 i 4.6).
4.4
Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania
Ciąża
Podczas ciąży nie należy rozpoczynać leczenia inhibitorami ACE. Jeżeli kontynuacja leczenia
inhibitorem ACE nie jest niezbędna, u pacjentek planujących zajście w ciążę należy zmienić lek na
inny lek przeciwnadciśnieniowy o ustalonym profilu bezpieczeństwa w ciąży. W przypadku
stwierdzenia ciąży leczenie inhibitorami ACE należy niezwłocznie przerwać i, w razie potrzeby,
zastosować inne leki przeciwnadciśnieniowe (patrz sekcje 4.3 i 4.6).
Karmienie piersią
Stosowanie ramiprylu nie jest zalecane podczas karmienia piersią.
Objawowe niedociśnienie
Objawowe niedociśnienie występuje rzadko w przebiegu niepowikłanego nadciśnienia.
Prawdopodobieństwo wystąpienia hipotonii jest większe u tych pacjentów z nadciśnieniem
przyjmujących ramipryl, którzy są odwodnieni np. wskutek stosowania leków moczopędnych, diety
niskosodowej, dializ, biegunki, wymiotów lub ciężkiego nadciśnienia reninozależnego (patrz punkt
4.5 i 4.8). U pacjentów z niewydolnością serca, z lub bez niewydolności nerek, obserwuje się
objawowe niedociśnienie. Zdarza się to częściej u pacjentów z bardziej zaawansowaną
niewydolnością serca, wskutek stosowania dużych dawek diuretyków pętlowych, hiponatremii lub
czynnościowych zaburzeń nerek. U tych pacjentów leczenie powinno być zapoczątkowane pod
nadzorem lekarza a pacjentów należy ściśle monitorować podczas zmiany dawki ramiprylu i (lub) leku
moczopędnego. Podobne uwagi dotyczą pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub chorobą
naczyniową mózgu, u których znaczny spadek ciśnienia krwi może spowodować zawał serca lub udar
mózgu.
W razie nadmiernego obniżenia ciśnienia, pacjenta należy ułożyć w pozycji leżącej i jeśli konieczne,
podać dożylnie fizjologiczny roztwór chlorku sodu. Przejściowe niedociśnienie nie jest
przeciwwskazaniem do podawania następnych dawek leku. Leczenie można kontynuować zwykle bez
przeszkód, gdy ciśnienie krwi wzrośnie po zwiększeniu objętości wewnątrznaczyniowej.
Zwężenie zastawki aortalnej i mitralnej / kardiomiopatia przerostowa
Podobnie jak w przypadku innych inhibitorów ACE, ramipryl powinien być stosowany ostrożnie u
chorych ze zwężeniem zastawki mitralnej i utrudnieniem odpływu z lewej komory, jak w przypadku
zwężenia zastawki aortalnej czy kardiomiopatii przerostowej.
3
SPC UK - July 2000 / MDS V5-1 – 14.01.2000
Zaburzenia czynności nerek
U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny < 50 ml/min) początkowa dawka
ramiprylu powinna być dostosowana do klirensu kreatyniny (patrz punkt 4.2) a także do odpowiedzi
chorego na leczenie. Rutynowa kontrola stężenia potasu i kreatyniny jest częścią standardowego
postępowania u tych chorych.
U niektórych chorych, z obustronnym zwężeniem tętnicy nerkowej lub zwężeniem tętnicy jedynej nerki,
którzy byli leczeni inhibitorami konwertazy angiotensyny, obserwowano, zazwyczaj przemijające po
odstawieniu leczenia, zwiększenie stężenia mocznika we krwi i kreatyniny w surowicy.
Prawdopodobieństwo wystąpienia takich objawów jest szczególnie wysokie u chorych z
niewydolnością nerek. U chorych z nadciśnieniem naczyniowo-nerkowym istnieje również
zwiększone ryzyko wystąpienia ciężkiego niedociśnienia i niewydolności nerek. U tych pacjentów
leczenie należy rozpoczynać małymi dawkami i ostrożnie dobierać dawkę pod ścisłą kontrolą
lekarską. Ponieważ leczenie lekami moczopędnymi może nasilać powyższe zaburzenia, leki te należy
odstawić i kontrolować czynność nerek podczas pierwszych tygodni leczenia ramiprylem.
U niektórych pacjentów z nadciśnieniem bez wcześniejszej, jawnej choroby naczyń nerkowych,
występuje nieznaczne i zazwyczaj przejściowe zwiększenie stężenia mocznika we krwi i kreatyniny w
surowicy, szczególnie wtedy, kiedy ramipryl jest podawany jednocześnie z lekiem moczopędnym.
Zdarza się to częściej u chorych z uprzednio istniejącymi zaburzeniami czynności nerek. W takich
przypadkach może być konieczne zmniejszenie dawki i (lub) odstawienie leku moczopędnego i (lub)
ramiprylu.
Przeszczep nerki
Brak doświadczeń dotyczących stosowania ramiprylu u chorych z niedawno przeszczepioną nerką.
Dlatego też podawanie ramiprylu u tych chorych nie jest zalecane.
Chorzy hemodializowani
U chorych dializowanych przy użyciu błon o dużej przepuszczalności i stosujących jednocześnie
inhibitory ACE opisywano reakcje anafilaktyczne. U tych chorych należy rozważyć zastosowanie
innego typu błon dializacyjnych lub innej klasy leku przeciwnadciśnieniowego.
Nadwrażliwość / Obrzęk naczynioruchowy
U chorych stosujących inhibitory konwertazy angiotensyny, w tym ramipryl, rzadko opisywano
obrzęk naczynioruchowy twarzy, kończyn, warg, języka, głośni i (lub) krtani. Może to zdarzyć się w
każdym okresie leczenia. W takim przypadku należy natychmiast przerwać stosowanie ramiprylu i
wdrożyć odpowiednie leczenie i obserwację chorego, aby upewnić się, że objawy ustąpiły całkowicie
przed wypisaniem pacjenta do domu. Nawet w przypadkach, w których obrzęk ogranicza się jedynie
do języka, bez utrudnienia oddychania, pacjenci mogą wymagać długiej obserwacji, ponieważ
stosowanie leków antyhistaminowych i kortykosteroidów może być niewystarczające.
Bardzo rzadko opisywano zgony spowodowane obrzękiem naczynioruchowym związane z obrzękiem
krtani lub języka. U pacjentów z obrzękiem języka, głośni lub krtani łatwo dochodzi do utrudnienia
oddychania, szczególnie wtedy, kiedy przebyli oni w przeszłości zabiegi chirurgiczne na drogach
oddechowych. W takich przypadkach należy podjąć leczenie ratujące życie. Może ono obejmować
podawanie adrenaliny i (lub) utrzymanie drożności dróg oddechowych. Pacjent powinien znajdować
się pod ścisłą opieką lekarską aż do pełnego i trwałego ustąpienia objawów.
Obrzęki naczynioruchowe podczas stosowania inhibitorów konwertazy angiotensyny występują
częściej u chorych rasy czarnej aniżeli chorych innych ras.
Pacjenci z obrzękiem naczynioruchowym w wywiadzie, nawet niezwiązanym z leczeniem inhibitorem
ACE, mają wyższe ryzyko wystąpienia takiego obrzęku w trakcie leczenia inhibitorem ACE (patrz
punkt 4.3).
4
SPC UK - July 2000 / MDS V5-1 – 14.01.2000
Reakcja anafilaktyczna podczas aferezy lipoprotein niskiej gęstości (LDL)
Rzadko, u chorych otrzymujących inhibitory konwertazy angiotensyny podczas aferezy lipoprotein
niskiej gęstości z użyciem siarczanu dekstranu może dojść do zagrażających życiu reakcji
anafilaktycznych. Reakcji tych unika się, odstawiając przejściowo inhibitor ACE przed rozpoczęciem
aferezy.
Odczulenie
U pacjentów otrzymujących inhibitory ACE podczas leczenia odczulającego na jad osy lub pszczoły,
występują przedłużone reakcje anafilaktyczne. Reakcji tej można uniknąć przez przejściowe
odstawienie inhibitora ACE, ale występują one ponownie po przypadkowym zastosowaniu tego
produktu leczniczego.
Niewydolność wątroby
Rzadko, stosowanie inhibitorów ACE związane jest z zespołem rozpoczynającym się od cholestazy i
postępującym do piorunującej martwicy wątroby i (czasami) zgonu. Mechanizm tego zespołu nie jest
znany. Chorzy otrzymujący inhibitory ACE, u których wystąpiła żółtaczka lub znaczne zwiększenie
aktywności enzymów wątrobowych powinni przerwać leczenie i zostać objęci odpowiednią opieką
medyczną.
Pierwotny hiperaldosteronizm
Pacjenci z pierwotnym hiperaldosteronizmem na ogół nie odpowiadają na leczenie lekami
przeciwnadciśnieniowymi działającymi poprzez hamowanie układu renina-angiotensyna. Dlatego
stosowanie ramiprylu u tych pacjentów nie jest zalecane.
Neutropenia / Agranulocytoza
U pacjentów otrzymujących inhibitory ACE opisywano przypadki neutropenii/agranulocytozy,
małopłytkowości i niedokrwistości. U chorych z prawidłową czynnością nerek i bez żadnych
czynników ryzyka, neutropenia zdarza się rzadko. Neutropenia i agranulocytoza ustępują po
odstawieniu inhibitora ACE. Ramipryl powinien być stosowany ze szczególną ostrożnością u
pacjentów z kolagenową chorobą naczyń, otrzymujących leczenie immunosupresyjnie, leczonych
allopurynolem lub prokainamidem lub gdy czynniki te występują łącznie, szczególnie w przypadkach
uprzednio istniejącej niewydolności nerek. Niekiedy u takich pacjentów rozwinęły się poważne
zakażenia, które w kilku przypadkach nie odpowiadały na leczenie antybiotykami. Jeśli u tych
pacjentów stosowany jest ramipryl, zaleca się okresową kontrolę liczby białych krwinek i pouczenie
pacjentów o konieczności zgłaszania każdego objawu zakażenia.
Różnice etniczne
Podobnie jak w przypadku innych inhibitorów ACE, ramipryl może być mniej skuteczny w obniżaniu
ciśnienia krwi u chorych rasy czarnej, aniżeli u chorych innych ras, prawdopodobnie dlatego, że w
populacji chorych na nadciśnienie rasy czarnej częściej występuje nadciśnienie niskoreninowe.
Kaszel
Po zastosowaniu inhibitorów ACE obserwowano kaszel. Charakterystyczny jest kaszel suchy,
uporczywy i ustępujący po przerwaniu leczenia. Kaszel wywołany inhibitorem ACE powinien być
brany pod uwagę w diagnostyce różnicowej kaszlu.
Zabieg chirurgiczny / Znieczulenie ogólne
U pacjentów poddawanych dużym zabiegom chirurgicznym lub podczas znieczulenia ogólnego
lekami powodującymi niedociśnienie, ramipryl może hamować powstawanie angiotensyny II, wtórne
do kompensacyjnego uwalniania reniny. Jeśli wystąpi spadek ciśnienia krwi i istnieje przypuszczenie,
że dochodzi do niego w tym mechanizmie, hipotonia może być wyrównana poprzez zwiększenie
objętości wewnątrznaczyniowej.
5
SPC UK - July 2000 / MDS V5-1 – 14.01.2000
Hiperkaliemia
Obserwowano zwiększenie stężenia potasu w surowicy u chorych leczonych inhibitorami ACE, w tym
ramiprylem. Zwiększone ryzyko hiperkaliemii występuje u pacjentów z niewydolnością nerek,
cukrzycą, równocześnie przyjmujących leki moczopędne oszczędzające potas, preparaty potasu lub
zamienniki soli kuchennej zawierające potas lub u tych, którzy przyjmują inne leki (np. heparynę),
których stosowanie może zwiększać stężenie potasu w surowicy. Jeśli równoczesne stosowanie
wymienionych powyżej leków jest uznane za właściwe, zaleca się regularne kontrolowanie stężenia
potasu w surowicy (patrz punkt 4.5).
Pacjenci z cukrzycą
U pacjentów z cukrzycą, leczonych doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi lub insuliną, stężenie
glukozy powinno być ściśle kontrolowane podczas pierwszego miesiąca leczenia inhibitorem ACE
(patrz punkt 4.5).
Lit
Nie zaleca się jednoczesnego stosowania litu i ramiprylu (patrz punkt 4.5).
Informacja dotycząca substancji pomocniczych
Ramipryl Actavis zawiera laktozę jednowodną. Pacjenci z rzadkimi chorobami dziedzicznymi jak:
nietolerancja galaktozy, niedobór laktazy typu Lapp lub zaburzenia wchłaniania glukozy-galaktozy nie
powinni stosować tego leku.
4.5
Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji
Leki moczopędne oszczędzające potas lub suplementy potasu
Inhibitory ACE zmniejszają utratę potasu wywołaną lekami moczopędnymi. Leki moczopędne
oszczędzające potas (spironolakton, triamteren lub amiloryd), preparaty potasu lub zamienniki soli
kuchennej zawierające potas, mogą powodować znaczne zwiększenie stężenia potasu w surowicy
krwi. Jeśli równoczesne stosowanie tych leków jest wskazane ze względu na stwierdzoną
hipokaliemię, należy stosować je ostrożnie i często kontrolować stężenie potasu (patrz punkt 4.4).
Tiazydowe leki moczopędne i leki moczopędne pętlowe
Uprzednie leczenie dużymi dawkami leków moczopędnych może spowodować zmniejszenie objętości
wewnątrznaczyniowej, co zwiększa ryzyko niedociśnienia podczas rozpoczynania leczenia
ramiprylem (patrz punkt 4.4). Działanie obniżające ciśnienie może być zmniejszone przez odstawienie
leku moczopędnego, zwiększenie objętości płynów, zwiększenie podaży soli lub przez rozpoczęcie
leczenia małymi dawkami ramiprylu.
Nie stwierdzono jednakże klinicznie istotnych interakcji pomiędzy ramiprylem a hydrochlorotiazydem
lub furosemidem.
Inne leki przeciwnadciśnieniowe
Ramipryl może być bezpiecznie stosowany z innymi lekami przeciwnadciśnieniowymi (np. betablokerami i długo działającymi blokerami kanałów wapniowych). Leczenie skojarzone z tymi lekami
może nasilić hipotensyjne działanie ramiprylu. Równoczesne stosowanie nitrogliceryny i innych
azotanów lub innych leków rozszerzających naczynia może dodatkowo obniżyć ciśnienie krwi.
Lit
Podczas jednoczesnego podawania inhibitora ACE z litem obserwowano odwracalne zwiększenie
stężenia litu w surowicy oraz jego toksyczność. Leczenie skojarzone z tiazydowymi lekami
moczopędnymi może zwiększać ryzyko toksyczności litu i nasilić już istniejące ryzyko spowodowane
inhibitorami ACE. Nie zaleca się równoczesnego podawania ramiprylu i litu, a jeśli połączenie takie
jest konieczne, należy dokładnie kontrolować stężenie litu w surowicy (patrz punkt 4.4).
Trójcykliczne leki przeciwdepresyjne / Leki przeciwpsychotyczne / Leki znieczulające / Narkotyki
6
SPC UK - July 2000 / MDS V5-1 – 14.01.2000
Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z niektórymi lekami znieczulającymi, trójcyklicznymi
lekami przeciwdepresyjnymi i lekami przeciwpsychotycznymi może spowodować dalsze zmniejszenie
ciśnienia krwi (patrz punkt 4.4).
Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)
Przewlekłe stosowanie NLPZ może osłabić przeciwnadciśnieniowe działanie inhibitora ACE.
NLPZ i inhibitory ACE mogą w sposób addycyjny zwiększyć stężenie potasu w surowicy i pogarszać
czynność nerek. Działanie to jest zazwyczaj odwracalne. Rzadko dochodzi do ostrej niewydolności
nerek, bardziej narażeni na to są chorzy z zaburzoną czynnością nerek, np. pacjenci w podeszłym
wieku lub odwodnieni.
Sympatykomimetyki
Sympatykomimetyki mogą zmniejszać przeciwnadciśnieniowe działanie inhibitorów ACE.
Leki przeciwcukrzycowe
Badania epidemiologiczne sugerują, że jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i leków
przeciwcukrzycowych (insuliny i doustnych leków przeciwcukrzycowych) może nasilać działanie
obniżające stężenie glukozy we krwi, wywierane przez te leki i zwiększać ryzyko hipoglikemii.
To działanie wydaje się być częstsze w pierwszych tygodniach złożonego leczenia i u pacjentów z
zaburzeniami czynności nerek.
Heparyna
Możliwe jest zwiększenie stężenia potasu w osoczu krwi.
Alkohol
Alkohol może rozszerzać naczynia i tym samym nasilać działanie hipotensyjne inhibitorów ACE.
Złoto
Reakcje przypominające objawy jak po podaniu azotanów (nitritoid reaction) (zaczerwienienie
twarzy, wymioty, zawroty głowy i niedociśnienie, które może być poważne) były rzadko
obserwowane u pacjentów stosujących preparaty złota w iniekcjach (sodu aurotiosiarczan) i
jednocześnie inhibitor ACE.
4.6
Wpływ na płodność, ciążę i laktację
Ciąża
Produkt Ramipril Actavis nie jest zalecany w pierwszym trymestrze ciąży (patrz punkt 4.4).
Stosowanie inhibitora ACE jest przeciwwskazane w drugim i trzecim trymestrze ciąży (patrz punkt
4.3 i 4.4).
Brakuje jednoznacznych danych epidemiologicznych dotyczących ryzyka teratogennego wpływu
ekspozycji na inhibitory ACE w pierwszym trymestrze ciąży, tym niemniej nie można wykluczyć
niewielkiego wzrostu ryzyka. O ile kontynuacja leczenia inhibitorami ACE nie jest uznawana za
niezbędną, u pacjentek planujących ciążę zalecana jest zmiana sposobu leczenia hipotensyjnego na
taki, którego bezpieczeństwo stosowania w czasie ciąży zostało potwierdzone. W przypadku
stwierdzenia ciąży stosowanie inhibitorów ACE powinno natychmiast zostać przerwane, a w razie
potrzeby należy zastosować inne leki hipotensyjne.
Leczenie inhibitorami ACE w czasie drugiego i trzeciego trymestru ciąży prowadzi do toksycznego
działania na płód ludzki (pogorszenie czynności nerek, małowodzie, opóźnienie kostnienia kości
pokrywy czaszki) i noworodka (niewydolność nerek, hipotonia, hiperkaliemia) (patrz także punkt 5.3).
Jeśli w okresie od początku drugiego trymestru ciąży dojdzie do ekspozycji na inhibitory ACE,
zalecane jest ultrasonograficzne badanie czaszki i kontrola czynności nerek. Noworodki matek
przyjmujących inhibitory ACE powinny być starannie obserwowane w kierunku hipotonii (patrz także
punkty 4.3 i 4.4).
7
SPC UK - July 2000 / MDS V5-1 – 14.01.2000
Karmienie piersią
Ze względu na brak wystarczających danych dotyczących stosowania ramiprylu w okresie karmienia
piersią (patrz punkt 5.2), lek ten nie jest zalecany i wskazane jest stosowanie leków o lepiej
określonym profilu bezpieczeństwa w okresie karmienia piersią, zwłaszcza w przypadku karmienia
noworodków i wcześniaków.
4.7
Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów mechanicznych i obsługiwania maszyn
Podczas prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn należy brać pod uwagę możliwość
wystąpienia zawrotów głowy i zmęczenia.
4.8
Działania niepożądane
Podczas leczenia ramiprylem i innymi inhibitorami ACE, poniżej wymienione działania niepożądane
występowały z częstością zdefiniowaną następująco:
Bardzo często ( 1/10)
Często ( 1/100, < 1/10)
Niezbyt często ( 1/1000 do < 1/100)
Rzadko ( 1/10 000 do < 1/1000)
Bardzo rzadko (< 1/10 000)
Nieznana (nie może być określona na podstawie dostępnych danych).
Zaburzenia krwi i układu chłonnego:
Bardzo rzadko: zahamowanie czynności szpiku kostnego, niedokrwistość, trombocytopenia,
leukopenia, agranulocytoza (patrz punkt 4.4), niedokrwistość hemolityczna, uogólnione powiększenie
węzłów chłonnych.
Wymienione zmiany w obrazie krwi zdarzają się częściej u chorych z niewydolnością nerek i u
chorych z kolagenozą, taką jak toczeń rumieniowaty i twardzina oraz przy równoczesnym stosowaniu
leków, które także mogą wywołać zmiany w obrazie krwi (patrz punkt 4.5 i 4.4).
Zaburzenia układu immunologicznego:
Bardzo rzadko: choroby autoimmunologiczne.
Zaburzenia metabolizmu i odżywiania:
Niezbyt często: hiperkalemia.
Rzadko: hiponatremia.
Bardzo rzadko: hipoglikemia.
Zaburzenia psychiczne:
Niezbyt często: zmiany nastroju.
Rzadko: splątanie.
Zaburzenia układu nerwowego i zaburzenia psychiczne:
Często: zawroty głowy, ból głowy.
Niezbyt często: parestezje, zawroty głowy, zaburzenia smaku, zaburzenia snu.
Zaburzenia serca:
Niezbyt często: zawał serca, prawdopodobnie wtórny do nadmiernego niedociśnienia u pacjentów
wysokiego ryzyka (patrz punkt 4.4), palpitacje, tachykardia.
Zaburzenia naczyniowe:
Często: zaburzenia ortostatyczne (łącznie z niedociśnieniem).
8
SPC UK - July 2000 / MDS V5-1 – 14.01.2000
Niezbyt często: incydent naczyniowo-mózgowy, prawdopodobnie wtórny do nadmiernego
niedociśnienia u pacjentów wysokiego ryzyka (patrz punkt 4.4), objaw Raynauda.
Zaburzenia oddechowe, klatki piersiowej i śródpiersia:
Często: kaszel.
Niezbyt często: duszność, nieżyt nosa.
Bardzo rzadko: skurcz oskrzeli, zapalenie zatok, uczuleniowe, eozynofilowe zapalenie płuc.
Zaburzenia żołądka i jelit:
Często: biegunka, wymioty.
Niezbyt często: nudności, ból brzucha i niestrawność, brak łaknienia.
Rzadko: suchość w ustach.
Bardzo rzadko: zapalenie trzustki, obrzęk naczynioruchowy jelit.
Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych:
Bardzo rzadko: zapalenie wątroby (miąższowe lub cholestatyczne), żółtaczka, marskość żółciowa
wątroby.
Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej:
Niezbyt często: wysypka, świąd.
Rzadko: nadwrażliwość/obrzęk naczynioruchowy: rzadkie przypadki obrzęku naczynioruchowego
twarzy, kończyn, warg, języka, głośni i (lub) krtani (patrz punkt 4.4), pokrzywka, łysienie, łuszczyca.
Bardzo rzadko: obfite pocenie się, pęcherzyca, toksyczna martwica naskórka, zespół StevensaJohnsona, rumień wielopostaciowy.
Opisywano złożony zespół objawów, który może obejmować jeden lub więcej następujących
objawów: gorączkę, zapalenie naczyń, bóle mięśniowe, ból i zapalenie stawów, dodatnie miano
przeciwciał przeciwjądrowych (ANA), przyspieszone opadanie krwinek, eozynofilię i leukocytozę,
wysypkę, nadwrażliwość na światło lub inne objawy skórne.
Zaburzenia nerek i dróg moczowych:
Często: zaburzenia czynności nerek.
Rzadko: mocznica, ostra niewydolność nerek.
Bardzo rzadko: skąpomocz/bezmocz.
Zaburzenia układu rozrodczego i piersi:
Niezbyt często: impotencja.
Rzadko: ginekomastia.
Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania:
Niezbyt często: zmęczenie, osłabienie.
Badania diagnostyczne:
Niezbyt często: zwiększenie stężenia mocznika we krwi, zwiększenie stężenia kreatyniny w surowicy,
zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych, hiperkaliemia.
Rzadko: zmniejszenie stężenia hemoglobiny, zmniejszenie stężenia hematokrytu, zwiększenie stężenia
bilirubiny w surowicy.
4.9
Przedawkowanie
Toksyczność
Chociaż toksyczność ostra inhibitorów ACE wydaje się być stosunkowo niewielka, nawet niskie ich
dawki mogą powodować ciężkie niedociśnienie u pacjentów wrażliwych a także przez interakcje z
innymi lekami.
9
SPC UK - July 2000 / MDS V5-1 – 14.01.2000
Objawy przedawkowania
Hipotensja, odruchowa tachykardia, kołatanie serca, bradykardia. Zawroty głowy, niepokój,
zaburzenia świadomości. Kaszel. Hiperwentylacja. Hiponatremia, hiperkaliemia, niewydolność nerek.
Możliwe jest także wystąpienie innych działań niepożądanych opisanych powyżej, które mogą nasilić
się w przypadku przedawkowania.
Leczenie przedawkowania
Jeśli jest to możliwe, należy wywołać wymioty i podać następnie węgiel aktywowany. Hipotensję
należy leczyć przez podawanie dożylnie 0,9% roztworu chlorku sodu, po ułożeniu pacjenta w pozycji
leżącej, z głową niżej. Jeżeli nie jest to wystarczające, należy monitorować parametry
hemodynamiczne i ewentualnie podać noradrenalinę (początkowo 0,05 µg/kg/min), zwiększając, jeśli
to konieczne do 0,05 µg/kg/min. co 10 minut. Jeśli odpowiedź w dalszym ciągu nie jest wystarczająca,
można podać angiotensynę. Donoszono również, że nalokson, podawany w odpowiednio wysokich
dawkach, zwiększa ciśnienie tętnicze krwi. Należy zapewnić wystarczającą diurezę. Hemofiltracja lub
hemodializa mogą zwiększać eliminację, która może mieć istotne znaczenie u pacjentów z
niewydolnością nerek. Dalsze leczenie powinno być objawowe.
5.
WŁAŚCIWOŚCI FARMAKOLOGICZNE
5.1
Właściwości farmakodynamiczne
Grupa farmakoterapeutyczna: inhibitory konwertazy angiotensyny, preparaty proste,
kod ATC: C09A A05
Mechanizm działania i działanie farmakodynamiczne:
Lek Ramipril Actavis zawiera ramipryl, który jest pochodną aminokwasu L-alaniny. Ramipryl jest
czystym enancjomerem. Ramipryl jest prolekiem, który jest hydrolizowany, głównie w wątrobie, do
czynnego farmakologicznie ramiprylatu, długo działającego inhibitora konwertazy angiotensyny ACE.
Inhibitor ACE przekształca angiotensynę I w angiotensynę II, która ma silne właściwości zwężające
naczynia krwionośne. Działanie obniżające ciśnienie zależy od hamowania układu reninaangiotensyna-aldosteron, skutkiem czego jest zmniejszenie stężenia angiotensyny II i aldosteronu oraz
zwiększenie stężenia reniny w osoczu. Ramipryl prawdopodobnie hamuje również metabolizm
bradykininy. W wyniku tego naczynia obwodowe rozszerzają się i zmniejsza się opór naczyniowy.
Badania farmakologiczne na zwierzętach wykazują, że ramiprylat wyraźnie hamuje wiązanie ACE w
tkankach niektórych organów, w tym serca i naczyń krwionośnych. Ramipryl nie wpływa na
metabolizm lipidów i glukozy. Ramipryl nie wpływa na stężenie glukozy lub wrażliwość na insulinę u
pacjentów z nadciśnieniem tętniczym chorych na cukrzycę.
Działanie przeciwnadciśnieniowe:
Badania hemodynamiczne wykazały, że ramiprylat zmniejsza opór naczyń obwodowych u pacjentów
z nadciśnieniem tętniczym, nie wpływając istotnie na częstość tętna. Leczenie pacjentów z
nadciśnieniem przy zastosowaniu ramiprylu powoduje obniżenie ciśnienia krwi zarówno w pozycji
stojącej jak i leżącej oraz podczas wysiłku. Hipotensja ortostatyczna podczas leczenia nadciśnienia
tętniczego jest rzadka. Spadek ciśnienia krwi jest wyraźny w ciągu 1 do 2 godzin po zażyciu leku,
osiągając maksimum po upływie 3 do 6 godzin, a w zalecanych dawkach działanie
przeciwnadciśnieniowe utrzymuje się zwykle przez około 24 godziny. W leczeniu długoterminowym
ramiprylem, podawanym jeden raz na dobę, stałe działanie przeciwnadciśnieniowe utrzymuje się przez
24 godziny. Wykazano, że ramiprylat powoduje regresję patologicznego przerostu lewej komory
serca.
Podczas leczenia ramiprylem zwiększa się perfuzja nerkowa, natomiast przesączanie kłębuszkowe
zwykle pozostanie niezmienione. U pacjentów z chorobami nerek leczenie ramiprylem powoduje
zmniejszenie wydalania białka z moczem. Obecnie brak danych dotyczących wpływu na
10
SPC UK - July 2000 / MDS V5-1 – 14.01.2000
zachorowalność i śmiertelność u chorych z nadciśnieniem. Jeśli jest to konieczne, Ramipril Actavis
może być łączony z innymi lekami obniżającymi ciśnienie tętnicze krwi; odpowiednie są połączenia z
lekami moczopędnymi nieoszczędzającymi potasu i leki z grupy antagonistów wapnia. Połączenie z
lekami moczopędnymi oszczędzającymi potas nie jest właściwe.
Wpływ na niewydolność serca:
Zmniejsza się ciśnienie w prawym przedsionku, tętnicach i kapilarach płucnych. Pojemność
minutowa serca i objętość wyrzutowa lewej komory zwiększają się. Częstość akcji serca pozostaje
niezmieniona lub nieco się zmniejsza. Spadek ciśnienia krwi jest wyraźny w ciągu 1 do 2 godzin po
zażyciu leku, jest maksymalny po upływie 3 do 6 godzin, a w zalecanych dawkach działanie
przeciwnadciśnieniowe utrzymuje się zwykle przez ok. 24 godziny.
Ramipryl zmniejsza śmiertelność u pacjentów z niewydolnością serca po przebytym zawale serca.
Nefropatia kłębuszkowa:
U chorych z nefropatią cukrzycową w stadium początkowym, charakteryzującym się zmniejszoną
czynnością nerek i kliniczną proteinurią, ramipryl zwalnia szybkość progresji niewydolności nerek,
opóźnia rozwój krańcowej niewydolności nerek i konieczność dializy lub przeszczepu nerki. U
pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i z cukrzycą typu 2 oraz jawną nefropatią cukrzycową (ocenianą
na podstawie mikroalbuminurii) ramipryl zmniejsza nasilenie białkomoczu.
5.2
Właściwości farmakokinetyczne
Farmakokinetyczne właściwości ramiprylatu oceniono po podaniu dożylnym ramiprylu. Ramipryl jest
metabolizowany w wątrobie, tak jak jego aktywny metabolit ramiprylat. Zidentyfikowano także
nieaktywne farmakologicznie metabolity. Tworzenie się aktywnego ramiprylatu może zmniejszać się
wraz z zaburzeniami czynności wątroby. Metabolity są wydalane głównie przez nerki. Biodostępność
ramiprylatu wynosi ok. 28% po podaniu doustnym ramiprylu. Po podaniu dożylnym 2,5 mg
ramiprylu, ok. 53% dawki przekształca się w ramiprylat. Ramiprylat osiąga maksymalne stężenie w
osoczu po 2 - 4 godzinach. Wchłanianie i biodostępność nie są zaburzone przez jednoczesne
przyjmowanie pokarmu. Ramiprylat wiąże się z białkami w ok. 55%. Objętość dystrybucji wynosi
ok. 500 l. Efektywny okres półtrwania po wielokrotnym podaniu dawek 5 - 10 mg raz na dobę wynosi
13 - 17 godzin. Stężenie w stanie stacjonarnym jest osiągane po ok. 4 dniach. Klirens nerkowy wynosi
70 - 100 ml/min i całkowity klirens ok. 380 ml/min. Przy zaburzeniach czynności nerek, eliminacja
ramiprylatu jest wydłużona a wydalanie z moczem jest zmniejszone. Dawka leku Ramipril Actavis
powinna zostać dostosowana do stopnia zaburzeń czynności nerek.
Pojedyncza dawka 10 mg ramiprylu podana doustnie jest niewykrywalna w mleku kobiecym. Jednak
efekt działania dawek wielokrotnych jest nieznany.
5.3
Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie
Dane z badań nieklinicznych oparte na konwencjonalnych badaniach bezpieczeństwa
farmakologicznego, toksyczności po podaniu dawki wielokrotnej, genotoksyczności lub
rakotwórczości nie wykazują szczególnego zagrożenia dla człowieka.
Badania nad toksycznym wpływem na reprodukcję u szczurów nie wykazały żadnego negatywnego
wpływu na płodność lub rozmnażanie ani innych działań teratogennych. Inhibitory ACE wywierają
działanie toksyczne dla płodu (powodują uszkodzenie i (lub) śmierć płodu) wówczas, gdy są
stosowane podczas drugiego lub trzeciego trymestru ciąży.
6.
DANE FARMACEUTYCZNE
6.1
Wykaz substancji pomocniczych
Sodu wodorowęglan
11
SPC UK - July 2000 / MDS V5-1 – 14.01.2000
Laktoza jednowodna
Kroskarmeloza sodowa
Skrobia żelowana, kukurydziana
Sodu stearylofumaran
Barwnik Blend PB 22960 Yellow:
Laktoza jednowodna
Żelaza tlenek żółty (E 172).
6.2
Niezgodności farmaceutyczne
Nie dotyczy.
6.3
Okres ważności
18 miesięcy.
6.4
Specjalne środki ostrożności podczas przechowywaniu
Blister:
Nie przechowywać w temperaturze powyżej 30°C.
Przechowywać w oryginalnym opakowaniu w celu ochrony przed wilgocią.
Butelka:
Nie przechowywać w temperaturze powyżej 30°C.
Przechowywać butelkę szczelnie zamkniętą w celu ochrony przed wilgocią.
6.5
Rodzaj i zawartość opakowania
Blistry z folii OPA/Aluminium/PVC/Aluminium: 10, 14, 20, 28, 30, 42, 50, 98 i 100 tabletek.
Butelka z PP: 100 i 500 tabletek.
Nie wszystkie wielkości opakowań muszą znajdować się na rynku.
6.6 Specjalne środki ostrożności dotyczące usuwania i przygotowania produktu leczniczego do
stosowania
Brak szczególnych wymagań.
7.
PODMIOT ODPOWIEDZIALNY POSIADAJĄCY POZWOLENIE NA
DOPUSZCZENIE DO OBROTU
Actavis Group PTC ehf.
Reykjavikurvegi 76-78
220 Hafnarfjörður
Islandia
8.
NUMER POZWOLENIA NA DOPUSZCZENIE DO OBROTU
16330
12
SPC UK - July 2000 / MDS V5-1 – 14.01.2000
9.
DATA WYDANIA PIERWSZEGO POZWOLENIA NA DOPUSZCZENIE DO
OBROTU/DATA PRZEDŁUŻENIA POZWOLENIA
25.01.2010
10.
DATA ZATWIERDZENIA LUB CZĘŚCIOWEJ ZMIANY TEKSTU
CHARAKTERYSTYKI PRODUKTU LECZNICZEGO
13