Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia wychowawczego

Nazwa organu w^asciwego prowadzqcego post^powanie
w sprawie swiadczenia w y c h o w a w c z e g o :
Zatqcznik nr
sw
1
Adres:
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SWIADCZENIA WYCHOWAWCZEGO
CZ^SC I
1. Dane osoby ubiegajqcej s i ^ o ustalenie prawa do swiadczenia wychowawczego, zwanej daiej „o5ob^ ubiegaj^c^ s i ^ '
Nazwisko
Nunner PESEL*'
Obywatelstwo
Stan cywilny
Miejsce zamieszkania
Miejscowosc
Kod pocztowy
Numer
domu
Ulica
Numer
mieszkania
Adres poczty eiektronicznej - e-mail (obowi^zkowo w przypadku skladania
wniosku drog^ elektronicznq, z wyj^tkiem wniosku sk+adanego przy uzyciu ePUAP)
Numer telefonu (nieobowigzkowo)
*J W przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL, nalezy podac numer i seri§ dokumentu potwierdzajqcego tozsamosc.
2. U s t a l e n i e p r a w a do s w i a d c z e n i a w y c h o w a w c z e g o n a p i e r w s z e d z i e c k o .
^
Swiadczenie wychowawcze przysiuguje na pierwsze dziecko jezeli dochod rodziny w przeliczeniu na osob? nie przekracza
kwoty 800,00 zt. Jezeli czlonkiem rodziny jest dziecko niepetnosprawne, swiadczenie w y c h o w a w c z e na pierwsze dziecko
przysluguje jezeli dochod rodziny w przeliczeniu na osob? nie przekracza kwoty 1 200,00 zt.
Pierwsze dziecko oznacza jedyne lub najstarsze dziecko w rodzinie w wieku do ukonczenia 18. roku zycia; w przypadku
dzieci urodzonych tego samego dnia, miesiqca i roku, b^dqcych najstarszymi dziecmi w rodzinie w wieku do ukoiiczenia
18. roku zycia (czyli w przypadku wieloraczkow) pierwsze dziecko oznacza jedno z tych dzieci wskazane przez osob?
ubiegajqc^ s i ^ .
Niepetnosprawne dziecko oznacza dziecko legitymujace si? orzeczeniem o niepefnosprawnosci okreslonym w przepisach
o rehabilitacji zawodowej i spotecznej oraz zatrudnianiu osob niepetnosprawnych albo orzeczeniem o umiarkowanym lub
znacznym stopniu niepefnosprawnosci.
I " ] Wnosz? o ustalenie prawa do swiadczenia w y c h o w a w c z e g o na pierwsze dziecko zamieszkujace ze m n ^
oraz pozostajqce na m o i m utrzymaniu (w przypadku zaznaczenia - wypefnic tabel^ A oraz tabele B
w przypadku ubiegania siq a swiadczenie wychowawcze
rowniez na kolejne dzieci}.
Q
Nie wnosz? o ustalenie prawa do swiadczenia wychowawczego na pierwsze dziecko zamieszkujace ze mnq
oraz pozostajace na m o i m utrzymaniu (w przypadku zaznaczenia - wypefnic tabel^ B).
A. P i e r w s z e d z i e c k o .
Imi?
Nazwisko
Pfe6
LH kobieta
1 1 m?zczyzna
Numer P E S E L * '
Obywatelstwo
Stan cywilny
{ 1 1 1 I 1 1 1 1 1 11
Data urodzenia
(dd-mm-rrrrj
1 1 M
l l-l i 1 11
*^ W przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL, nalezy podac numer i seri? dokumentu potwierdzaj^cego tozsamosc.
^DiuX" tel. 6 1 819-44-64(65). fan 6 1 6 2 2 2A 4 4 O P S S W 0 0 1
- 1-
O s o b a ubiegaj£{ca s i ^ o s w i a d c z e n i e w y c h o w a w c z e na p i e r w s z e d z i e c k o d o t q c z a do w n i o s k u o d p o w i e d n i e
za}^czniki ( o s w i a d c z e n i a ) d o t y c z q c e o s i a g n i e t y c h d o c h o d o w w y p e t n i o n e p r z e z c z t o n k o w r o d z i n y .
3. Ustalenie prawa do s w i a d c z e n i a w y c h o w a w c z e g o na kolejne d z i e c k o / d z i e c i w w i e k u ponizej 18. roku z y c i a .
inne niz pierwsze dziecko.
W n o s z ? o ustalenie prawa do s w i a d c z e n i a w y c h o w a w c z e g o na n a s t ? p u j q c e d z i e c i / d z i e c k o z a m i e s z k u j a c e ze mnc{
oraz pozostajace na moim utrzymaniu (swiadczenie
wychowawcze
na drugie 1 kolejne dziecko przysfuguje
do dnia
ukonczenia przez dziecko 18. roku zycia i przysfuguje
niezaleznie
od osiqgniqtego
dochodu):
B. Kolejne d z i e c k o / d z i e c i (ponizsza
1.
lista nie obe/mu/e
p/erwszego
Imi?
dziecka).
Nazwisko
Ptei
n
kobieta
i ) m?zczyzna
1 1 1 1 1
11
1 1 1
2.
1
1
1
Imi?
Obywatelstwo
1 l-l
1 M
Imi?
1
Ple6
Q
kobieta
O
m?zczyzna
Data urodzenia
(dd-mm-rrrrj
1 { l-l
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11
3.
1 l-l
Nazwisko
Stan cywilny
Numer P E S E L * '
Data urodzenia
(dd-mm-rrrrj
Obywatelstwo
Stan cywilny
Numer P E S E L * '
1 l-l
1 1 1
1
Pfe6
Nazwisko
|~| kobieta
n
Numer P E S E L * '
1 1 1 1 1 M
1 M
4.
Imi?
Obywatelstwo
Stan cywilny
Numer P E S E L * '
Obywatelstwo
kobieta
Q
m?zczyzna
1 l-l
Imi?
1 1 11
Plei
Q
kobieta
Q
m?zczyzna
Data urodzenia
(dd-mm-rrrr)
1 l l - l 1 l-l
, 1 1 1 1 , 1 , 1 1 1
6.
Q
Nazwisko
Stan cywilny
1
Data urodzenia
(dd-mm-rrrrj
1 1 M
Imi?
1 1
Ple6
Nazwisko
1 1 1 1 1 1 1 1 11
5.
Data urodzenia
(dd-mm-rrrrj
1 M - l 1 l-l
11
Numer P E S E L * '
M
Obywatelstwo
Stan cywilny
m?zczyzna
1 1 11
Pte£
Nazwisko
1 1 kobieta
r~| m?zczyzna
Obywatelstwo
Stan cywilny
Numer P E S E L * '
1
Data urodzenia
(dd-mm-rrrr)
1 1 l - l 1 l-l
7.
Imi?
Nazwisko
Ple6
•
Numer P E S E L * '
1 1 i 1 1 1 1
11
Obywatelstwo
Stan cywilny
•
kobieta
Q
m?zczyzna
Data urodzenia
(dd-mm-rrrrj
1 1 l-l
11
1 l-l
*^ W przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL, nalezy podac numer i seri? dokumentu potwierdzaj^cego tozsamosc.
-2-
1 1 11
1 1 11
1
4. Dane cztonkow rodziny
Rodzina oznacza odpowiednio: matzonkow, rodzicow dzieci, opiekuna faktycznego dziecka (opiekun faktyczny dziecka
to osoba faktycznie opiekujqca siq dzieckiem, jezeli wystqpiia z wnioskiem do sqdu opiekunczego o przysposoblenie
dziecka)
oraz zamieszkujace wspolnie z tymi osobami, pozostajace na ich utrzymaniu dzieci w wieku do ukoiiczenia 25. roku zycia,
a takze dzieci, ktore ukohczyty 25. rok zycia, legitymujace s i ? orzeczeniem o znacznym stopniu niepetnosprawnosci, jezeli
w zwiazku z t^ niepetnosprawnosci^ przystuguje swiadczenie piel?gnacyjne lub specjalny zasitek opiekuiiczy albo zasitek
dIa opiekuna, o ktorym mowa w ustawie z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustalentu i wyptacie zasitkow dIa opiekunow
(Dz. U. z 2016 r. poz. 162). Do cztonkow rodziny nie zaiicza s i ? dziecka pozostaj^cego pod opiek^ opiekuna prawnego,
dziecka pozostaj^cego w zwiazku matzehskim, a takze petnoletniego dziecka posiadaj^cego wtasne dziecko.
W przypadku gdy dziecko, zgodnie z orzeczeniem sqdu, jest pod opiekq naprzemiennq obydwojga rodzicow rozwiedzionych,
zyjcicych w separacji lub zyj^cych w roztqczeniu, dziecko zaiicza si? jednoczesnie do cztonkow rodzin obydwojga rodzicow.
Osoba samotnie wychowujqca dziecko (oznacza to pannq, kawalera, wdowq, wdowca, osob^ pozostajqcq
w separacji
orzeczonej prawomocnym
wyrokiem sqdu, osobq rozwiedzionq,
chyba ze wychowuje
wspolnie co najmniej jedno dziecko
z jego rodzicem) nie wpisuje do sktadu rodziny drugiego z rodzicow dziecka.
W sktad mojej rodziny zgodnie z w w . definicjq w c h o d z q (zgodnie z ww. definic/q nalezy wpisac
wszystkich
czfonkow rodziny osoby ubiega/qcef si^ o swiadczenie
wycfjowawcze,
w tym dzieci wskazane w tabeli A i B):
Lp.
Imi? i nazwisko
Stopieri
pokrewieristwa
PESEL*'
Urzgd Skarbowy**t
1
2
3
4
5
6
7
W przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL, nalezy podac numer i seri? dokumentu potwierdzaj^cego tozsamosc.
**) Wypeinic tyiko w przypadku ubiegania si? o swiadczenie wychowawcze na pierwsze dziecko.
5. O s w i a d c z a m , ze orzeczeniem o niepetnosprawnosci lub orzeczeniem o u m i a r k o w a n y m lub z n a c z n y m stopniu
niepetnosprawnosci legitymuje s i ? nast^pujqce dziecko w c h o d z q c e w sktad rodziny (wypefnic tyIko w
przypadku
ubiegania siq a swiadczenie
wychowawcze
na pierwsze dziecko jesli czfonkiem rodziny jest dziecko
legitymujqce
siq WW. orzeczeniem j:
1
(ImiQ i nazwisko dziecka}
2
(imi^ i nazwisko dziecka)
3
(Imi^ i nazwisko dziecka)
6. Organ, do kt6rego s q optacane sktadki na ubezpieczenie zdrowotne, o ktorych mowa w art. 3 pkt 1 lit. a ustawy
z dnia 28 listopada 2003 r. o swiadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2015 r. poz. 114, z pozn. zm.)
(wypefnic tyIko w przypadku ubiegania siq a swiadczenie wychowawcze na pierwsze
dziecko):
•
Zakfad Ubezpieczeh Spotecznych
•
Kasa Rolniczego Ubez:pieczenia Spotecznego
Q
Wojskowe Biuro Emerytalne
•
Zaktad Emerytalno-Rentowy Ministerstwa Spraw W e w n ^ t r z n y c h
•
Biuro Emerytalne Stuzby Wi^ziennej
•
Jednostka organizacyjna wymiaru sprawiediiwosci
(nazwa i adres wtasciwej jednostki)
(nazwa i adres wlaSciwej jednostki)
- 3 -
7. Inne dane (wypefnic
tyl/co w przypad/cu ubiegania
siq o swiadczenie
wychowawcze
na pierwsze
dziecico):
7.1. t q c z n a kwota a l i m e n t o w s w i a d c z o n y c h na rzecz i n n y c h o s o b spoza rodziny
wyniosta w roku
")
zt
gr.
7.2. W roku kalendarzowym*) poprzedzajqcym okres, na ktory jest ustalane prawo do swiadczenia wychowawczego,
cztonkowie rodziny osi^gn^li dochody:
•
niepodlegajqce opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osob fizycznych na zasadach okreslonych
w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku d o c h o d o w y m od osob
fizycznych (Dz. U. z 2012 r. poz. 3 6 1 , z pozn. zm.} - wskazane w pouczeniu do Zat^cznika nr 2 (w przypadku
zaznaczenia
dodatkowo
nalezy dofqczyc wypefnione
oswiadczenie
czfonka / czfonkow rodziny
stanowiqce
Zafqcznik nr 2 do wniosku),
•
z dziatalnosci podlegajqcej opodatkowaniu na podstawie przepisow o zryczaftowanym podatku dochodowym
od niektorych przychodow osi^ganych przez osoby fizyczne (ryczaft ewidencjonowany
lub karta
podatkowa),
pomniejszony o nalezny zryczattowany podatek dochodowy i sktadki na ubezpieczenia spoteczne i zdrowotne
(w przypadku zaznaczenia dodatkowo nalezy dofqczyc wypefnione
oswiadczenie
czfonka I cztonkow
rodziny
stanowiqce Zafqcznik nr 3 do wniosku),
•
uzyskane z gospodarstwa rolnego, (w przypadku
czfonka / czfonkow rodziny stanowiqce
wypefnione
zaznaczenia
dodatkowo
nalezy dofqczyc
Zafqcznik nr 3 lub Zafqcznik nr 4 do
oswiadczenie
wniosku).
*' Wpisac rok kaiendarzowy, z ktorego dochod stanowi podstaw? ustalenia dochodu rodziny (w przypadku ubiegania si? o swiadczenie
wychowawcze na okres trwajqcy od 1 kwietnia 2016 r. do 30 wrzesnia 2017 r., nalezy wpisac rok 2014).
Ponadto dochodem rodziny osoby ubiegajacej s i ^ o s w i a d c z e n i e w y c h o w a w c z e na p i e r w s z e dziecko
przychody
podlegajqce opodatkowaniu na zasadach okreslonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f u s t a w y z dnia
26 lipca 1991 r. o podatku d o c h o d o w y m od osob fizycznych, pomniejszone o koszty uzyskania przychodu, nalezny
podatek dochodowy od osob fizycznych, sktadki na ubezpieczenia spoteczne niezaliczone do k o s z t o w uzyskania
przychodu oraz sktadki na ubezpieczenie zdrowotne - dane a tych dochodach
organ uzyskuje
samodzielnie.
7.3. Informacja na temat sytuacji zwiqzanych z uzyskaniem lub utratq dochodu (wypefnic
ubiegania siq o swiadczenie wychowawcze
na pierwsze
dziecko):
tyIko w
przypadku
W roku kalendarzowym poprzedzaj^cym okres, na ktory jest ustalane prawo do swiadczenia wychowawczego, lub
po tym roku:
•
nastqpita utrata przez cztonka rodziny dochodu**^
•
nie nastqpita utrata przez cztonka rodziny dochodu.
W roku kalendarzowym poprzedzajqcym okres, na ktory jest ustalane prawo do swiadczenia wychowawczego, lub
po tym roku:
•
nast^pito uzyskanie przez cztonka rodziny dochodu***'),
•
nie nastqpifo uzyskanie przez cztonka rodziny dochodu.
**' Utrata dochodu, zgodnie z art. 2 pkt 19 ustawy z dnia 11 lutego 2016 r. o pomocy paristwa w wychowaniu dzieci (Dz. U. poz. 195),
oznacza utrat? dochodu spowodowan^:
- uzyskaniem prawa do urtopu wychowawczego,
- utratq prawa do zasitku lub stypendium dIa bezrobotnych,
- utrat^ zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej,
- utratg zasitku przedemerytalnego lub swiadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego swiadczenia kompensacyjnego,
a takze emerytury lub renty. renty rodzinnej lub renty socjalnej,
- wyrejestrowaniem pozarolniczej dziatalnoscj gospodarczej lub zawieszeniem JeJ wykonywania w rozumieniu art. 14a ust. 1d ustawy
z dnia 2 iipca 2004 r. o swobodzie dziatalnosci gospodarczej (Dz. U. z 2015 r. poz. 584, z pozn. zm.),
- utratg zasitku chorobowego, swiadczenia rehabilitacyjnego lub zasiiku macierzytiskiego, przystuguj^cych po utracie zatrudnienia
lub innej pracy zarobkowej,
- utratq zasqdzonych swiadczen alimentacyjnych w zwiazku ze smierci^ osoby zobowiazanej do tych swiadczen lub utrat^ swiadczeii
pienieznych wyplacanych w przypadku bezskutecznosci egzekucji alimentow w zwiazku ze smierciq osoby zobowiazanej do swiadczeii
alimentacyjnych,
- utratq swiadczenia rodzicielskiego,
- utrat^ zasitku macierzyiiskiego, o ktorym mowa w przepisach o ubezpieczeniu spoiecznym rolnikow,
- utrat^ stypendium doktoranckiego okreslonego w art. 200 ust. 1 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. - Prawo o szkolnictwie wyzszym
(Dz. U. z 2012 r. poz. 572. z pozn. zm.).
*-*) Uzyskanie dochodu, zgodnie z art. 2 pkt 20 ustawy z dnia 11 lutego 2016 r. o pomocy patistwa w wychowaniu, oznacza uzyskanie
dochodu spowodowane:
- zakoiiczeniem uriopu wychowawczego,
- uzyskaniem prawa do zasiiku lub stypendium dIa bezrobotnych,
- uzyskaniem zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej,
- uzyskaniem zasifku przedemerytalnego lub swiadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego swiadczenia kompensacyjnego,
a takze emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej,
- rozpocz?ciem pozarolniczej dziatalnosci gospodarczej lub wznowieniem jej wykonywania po okresie zawieszenia w rozumieniu
art. 14a ust. Id ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie dziatalnosci gospodarczej,
- uzyskaniem zasitku chorobowego, swiadczenia rehabilitacyjnego lub zasitku macierzyiiskiego, przys+uguj^cych po utracie
zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej,
- uzyskaniem swiadczenia rodzicielskiego,
- uzyskaniem zasiiku macierzyhskiego, o ktorym mowa w przepisach o ubezpieczeniu spotecznym rolnikow,
- uzyskaniem stypendium doktoranckiego okreslonego w art. 200 ust. 1 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. - Prawo o szkolnictwie wyzszym.
-4 -
CZ^^t
II
O s w i a d c z e n i e d o t y c z a c e u s t a l e n i a p r a w a do s w i a d c z e n i a w y c h o w a w c z e f l o na d z i e c k o
Oswiadczam, ze:
- p o w y z s z e dane sq p r a w d z i w e ,
- zapoznatam/zapoznatem si? z w a r u n k a m i u p r a w n i a j q c y m i d o s w i a d c z e n i a w y c h o w a w c z e g o ,
- na dziecko/dzieci, na k t o r e u b i e g a m si? o s w i a d c z e n i e w y c h o w a w c z e , nie jest p o b l e r a n e w tej lub innej i n s t y t u c j i
swiadczenie w y c h o w a w c z e ,
- p e t n o l e t n i e d z i e c k o / d z i e c i , na k t d r e u b i e g a m si? o s w i a d c z e n i e w y c h o w a w c z e , nie j e s t / n i e s ^ u p r a w n i o n e
d o s w i a d c z e n i a w y c h o w a w c z e g o na w l a s n e d z i e c k o ,
-
d z i e c k o / d z i e c i , na k t o r e u b i e g a m si? o s w i a d c z e n i e w y c h o w a w c z e n i e p o z o s t a j e / n i e p o z o s t a j q w z w i a z k u
m a t z e h s k i m a n i nie z o s t a t o / n i e z o s t a t y u m i e s z c z o n e w p i e c z y z a s t ? p c z e j , i n s t y t u c j i z a p e w n i a j q c e j c a t o d o b o w e
u t r z y m a n i e , t j . d o m u p o m o c y s p o t e c z n e j , m t o d z i e z o w y m o s r o d k u w y c h o w a w c z y m , s c h r o n i s k u dIa n i e l e t n i c h ,
zaktadzie p o p r a w c z y m , areszcie s i e d c z y m , zaktadzie k a r n y m , a takze szkole w o j s k o w e j l u b i n n e j s z k o l e , jezeli
i n s t y t u c j e te z a p e w n i a j ^ n i e o d p t a t n e p e t n e u t r z y m a n i e ,
- c z t o n k o w i rodziny nie przystuguje na dziecko s w i a d c z e n i e w y c h o w a w c z e lub s w i a d c z e n i e o charakterze p o d o b n y m
d o Swiadczenia w y c h o w a w c z e g o za g r a n i c q l u b przepisy o k o o r d y n a c j i s y s t e m o w zabezpieczenia s p o t e c z n e g o lub
d w u s t r o n n e u m o w y m i ? d z y n a r o d o w e o zabezpieczeniu s p o t e c z n y m s t a n o w i q , ze p r z y s t u g u j q c e za g r a n i c q
s w i a d c z e n i e nie wytqcza p r a w a d o t a k i e g o s w i a d c z e n i a na p o d s t a w i e u s t a w y ,
•
nie p r z e b y w a m poza g r a n i c a m i R z e c z y p o s p o l i t e j Polskiej** w p a f i s t w i e , w k t o r y m m a j q z a s t o s o w a n i e przepisy
o k o o r d y n a c j i s y s t e m o w zabezpieczenia s p o t e c z n e g o * * ) ,
•
p r z e b y w a m poza g r a n i c a m i R z e c z y p o s p o l i t e j Polskiej** w paristwie, w k t o r y m m a j q z a s t o s o w a n i e p r z e p i s y
o k o o r d y n a c j i s y s t e m o w zabezpieczenia s p o t e c z n e g o * * * ,
•
cztonek m o j e j rodziny, w r o z u m i e n i u art. 2 pkt 16 u s t a w y z dnia 11 l u t e g o 2016 r. o p o m o c y p a n s t w a
w w y c h o w y w a n i u d z i e c i , nie p r z e b y w a poza g r a n i c a m i R z e c z y p o s p o l i t e j Polskiej*) w p a h s t w i e , w k t o r y m m a j q
z a s t o s o w a n i e przepisy o k o o r d y n a c j i s y s t e m o w zabezpieczenia s p o t e c z n e g o * * ) ,
•
cztonek m o j e j rodziny, w r o z u m i e n i u art. 2 pkt 16 u s t a w y z dnia 11 l u t e g o 2016 r. o p o m o c y p a r i s t w a
w w y c h o w y w a n i u d z i e c i , p r z e b y w a poza g r a n i c a m i R z e c z y p o s p o l i t e j Polskiej*) w p a r i s t w i e , w k t o r y m m a j q
z a s t o s o w a n i e przepisy o k o o r d y n a c j i s y s t e m o w zabezpieczenia s p o t e c z n e g o * * ) .
*) Nie dotyczy wyjazdu lub pobytu turystycznego, leczniczego lub zwiqzanego z podj?ciem przez dziecko ksztatcenia poza granicami
Rzeczypospolitej Polskiej.
**) Przepisy o koordynacji systemow zabezpieczenia spotecznego maj^ zastosowanie na terenie: Austrii, Belgii, Chorwacji, Danii,
Finlandii, Francji, Grecji, Hiszpanii, Holandii, Irlandii, Luksemburga, Niemiec, Portugalii, Szwecji, Wtoch, Wielkiej Brytanii, Cypru, Czech,
Estonii, Litwy, totwy. Malty, Polski, Stowacji, Stowenii, W?gier, Butgarii, Rumunii, Norwegii, Islandii, Liechtensteinu, Szwajcarii.
W przypadku zmian majqcych wptyw na prawo do s w i a d c z e n i a w y c h o w a w c z e g o , w s z c z e g o l n o s c i zaistnienia
okolicznosci wymienionych w o s w i a d c z e n i u , uzyskania dochodu lub wystqpienia i n n y c h o k o l i c z n o s c i maj^cych
wptyw na prawo do s w i a d c z e n i a w y c h o w a w c z e g o , w tym zwrqzanych z k o n i e c z n o s c i q ponownego ustalenia prawa
do tego s w i a d c z e n i a na podstawie art. 7 ust. 1-4 ustawy z dnia 11 lutego 2016 r. o pomocy paristwa
w wychowywaniu dzieci, o s o b a ubiegajqca s i ? jest obowiqzana niezwtocznie powiadomic o tych zmianach podmiot
realizujqcy s w i a d c z e n i e w y c h o w a w c z e .
Niepoinformowanie organu w t a s c i w e g o p r o w a d z q c e g o p o s t ? p o w a n i e w s p r a w i e s w i a d c z e n i a w y c h o w a w c z e g o
o zmianach, o ktorych mowa powyzej, moze s k u t k o w a c powstaniem nienaieznie pobranego s w i a d c z e n i a
w y c h o w a w c z e g o , a w k o n s e k w e n c j i - k o n i e c z n o s c i ^ j e g o zwrotu w r a z z o d s e t k a m i u s t a w o w y m i z a opoznienie.
Obowiqzek
informowania
o zmianach
dotyczy
wyfqcznie
osob ubiegajqcych
w sytuacji
dochodowej
rodziny,
si§/ otrzymujqcych
swiadczenie
w szczegolnosci
wychowawcze
P r o s z ^ o w p t a t ^ s w i a d c z e n i a w y c h o w a w c z e g o na n a s t ^ p u j q c y n r r a c h u n k u
w banku
(nazwa banku)
- 5 -
uzyskania
na pierwsze
bankowego
dochodu,
dziecko.
Do w n i o s k u d o l q c z a m n a s t ^ p u j q c e d o k u m e n t y ( o s w i a d c z e n i a sq t a k z e d o k u m e n t a m i ) :
1)
-
- • .
2)
3)
4)
-
-
-
5)
_
6)
.
Pouczenie
Na podstawie art. 4 ust. 2 ustawy z dnia 11 lutego 2016 r. o pomocy panstwa w wychowywaniu dzieci (Dz. U. poz. 195) swiadczenie
wychowawcze przystuguje: matce, ojcu, opiekunowi faktycznemu dziecka (opiekun faktyczny dziecka to osoba faktycznie opiekujqca s/?
dzieckiem, jezeli wystqpiia z wnioskiem do sqdu opiekuhczego o przysposoblenie dziecka) albo opiekunowi prawnemu dziecka.
S w i a d c z e n i e w y c t i o w a w c z e przystuguje:
1) obywatelom polskim,
2) cudzoziemcom:
a) do ktorych stosuje si? przepisy o koordynacji system6w zabezpieczenia spotecznego,
b) jezeii wynika to z wiqzqcych Rzeczpospolitq Poisk^ dwustronnych umow mi?dzynarodowych o zabezpieczeniu spotecznym,
c) przebywaj^cym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na pobyt czasowy udzielonego w zwiazku
z okolicznosciami, o ktorych mowa w art. 127 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach (Dz. U. poz. 1650, z pozn. zm.), jezeii
zamieszkujq z cztonkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.
d) posiadajqcym kart? pobytu z adnotacjq „dost?p do rynku pracy". jezeli zamieszkujq z cztonkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej
Polskiej, z wyiqczeniem obywateli panstw trzecich, ktorzy uzyskali zezwolenie na prac? na terytorium paristwa cztonkowskiego na
okres nieprzekraczajqcy szesciu miesi?cy, obywateli paristw trzecich przyj?tych w celu podj?cia studiow oraz obywateli paristw trzecich,
ktbrzy majq prawo do wykonywania pracy na podstawie wizy.
Swiadczenie wychowawcze przystuguje do dnia ukonczenia przez dziecko 18. roku ±ycia (art. 4 ust. 3 ustawy z dnia 11 lutego 2016 r.
o pomocy panstwa w wychowywaniu dzieci).
Prawo do swiadczenia wychowawczego przysiuguje osobom, o ktorych mowa w pkt 1 i 2. jezeli zamieszkujq na terytorium
Rzeczypospolitej Polskiej przez okres, w ktorym majq otrzymywac swiadczenie wychowawcze, chyba ze przepisy o koordynacji
systemow zabezpieczenia spotecznego lub dwustronne umowy miedzynarodowe o zabezpieczeniu spotecznym stanowiq inaczej.
Swiadczenie wychowawcze nie przystuguje, jezeli:
1) dziecko pozostaje w zwiqzku matzehskim (art. 8 pkt 1 ustawy z dnia 11 lutego 2016 r. o pomocy paristwa w wychowywaniu dzieci);
2) dziecko zostato umieszczone w instytucji zapewniaj^cej catodobowe utrzymanie. tj. domu pomocy spotecznej. schronisku dIa nieletnich,
mtodziezowym osrodku wychowawczym, zaktadzie poprawczym, areszcie siedczym, zaktadzie karnym, a takze szkole wojskowej lub
innej szkole, jezeli instytucje te zapewniaj^ nieodplatnie peine utrzymanie, albo w pieczy zast?pczej (art. 8 pkt 2 ustawy z dnia 11 lutego
2016 r. o pomocy paristwa w wychowywaniu dzieci);
•
--:
3) petnoletnie dziecko ma ustalone prawo do swiadczenia wychowawczego na wtasne dziecko (art. 8 pkt 3 ustawy).
Swiadczenie wychowawcze nie przystuguje cztonkowi rodziny. jezeli na dziecko przystuguje swiadczenie wychowawcze lub swiadczenie
0 charakterze podobnym do Swiadczenia wychowawczego za granicq, chyba ze przepisy o koordynacji systemow zabezpieczenia
spotecznego lub dwustronne umowy mi?dzynarodowe o zabezpieczeniu spotecznym stanowi^ inaczej (art. 8 pkt 4 ustawy z dnia 11 lutego
2016 r. 0 pomocy paristwa w wychowywaniu dzieci).
Oswiadczam,
Oswiadczam,
ze zapoznafam/zapoznafem
ze jestem
swiadomy/swiadoma
siq z powyzszym
pouczeniem.
odpowiedzialnosci
karne/
za ztozenie
fafszywego
oswiadczenia.
(miejscowosc, data i podpis osoby ubiegajqcej si?)