formularz potwierdzenia woli

KARTA ZAPISU DZIECKA na rok szkolny 2017/2018
Niepubliczne Przedszkole Językowe
„ KRAINA TĘCZY ”
w Gdańsku
DANE OSOBOWE DZIECKA
PESEL
Imię
Nazwisko
Data i miejsce urodzenia
Adres zamieszkania dziecka
Województwo
Gmina
Kod
pocztowy
Ulica
Powiat
Miejscowość
Poczta
Nr
domu/mieszkania
Adres zameldowania dziecka /jeżeli jest inny niż adres zamieszkania/
Dane rodziców/opiekunów prawnych
DANE MATKI
Nazwisko
DANE OJCA
Nazwisko
Imię
Imię
PESEL
PESEL
Seria/Nr dowodu
tożsamości
Adres
zamieszkania
Seria/Nr dowodu
tożsamości
Adres
zamieszkania
Miejsce
zatrudnienia
Miejsce
zatrudnienia
Telefon
telefon
Adres e-mail
Adres e-mail
1
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE TREŚCI ZGŁOSZENIA
I DANYCH OSOBOWYCH
Zgodnie z art. 23 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych
osobowych, wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w
formularzu przyjęcia dziecka do przedszkola w roku szkolnym 2014/2015
Wyrażam zgodę na zamieszczanie zdjęć na stronie internetowej przedszkola
TAK / NIE
Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w wycieczkach organizowanych
przez przedszkole
TAK / NIE
______________________
Podpis matki
__________________________
Podpis ojca
Gdańsk, dnia ___________
2