Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka

Nidzica, dn……………………
OŚWIADCZENIE
O SAMOTNYM WYCHOWYWANIU DZIECKA
Ja niżej podpisana/podpisany ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
( imię i nazwisko rodzica lub prawnego opiekuna)
Oświadczam , że samotnie wychowuję córkę/ syna …………………………………………………………………………………………………….
( imię i nazwisko kandydata)
Oraz, że nie wychowuje córki/syna wspólnie z jego rodzicem.
Jednocześnie oświadczam, że jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego
oświadczenia.
…………………………………………………………………
(Czytelny podpis rodzica lub prawnego opiekuna)