Nidzica, dn…………………… OŚWIADCZENIE O SAMOTNYM WYCHOWYWANIU DZIECKA Ja niżej podpisana/podpisany ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ( imię i nazwisko rodzica lub prawnego opiekuna) Oświadczam , że samotnie wychowuję córkę/ syna ……………………………………………………………………………………………………. ( imię i nazwisko kandydata) Oraz, że nie wychowuje córki/syna wspólnie z jego rodzicem. Jednocześnie oświadczam, że jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. ………………………………………………………………… (Czytelny podpis rodzica lub prawnego opiekuna)