XXXIII, 1961, 12, 1499-1501 SPOSTRZE ś ENIAKLINICZNE JAN

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY
XXXIII, 1961, 12, 1499-1501
SPOSTRZEśENIA
KLINICZNE
JAN ZWIERZ
UWIĘZŁA PRZEPUKLINA PACHWINOWA POWIKŁANA CHOROBĄ CROHNALEŚNIOWSKIEGO
Z Oddziału Chirurgicznego Szpitala Pow. im. E. Biernackiego w Opocznie Ordynator: dr J.
Zwierz
Choroba Crohna, opisana po raz pierwszy w 1904 raku przez Leśniowskiego, a w 1932
roku przez Crohna, Ginsburga i Oppenheimera, znana jest w piśmiennictwie światowym pod
wieloma nazwami: Regional Ileitis (Crohn), Regional Jejunitis, Ileitis terminalis, Ileitis
circumscripta, Jejunitis acuta phlegmonosa, a w piśmiennictwie polskim, równieŜ jako Ileitis
terminalis ulcerosa primitiva non specifica (Orłowski, Rutkowski).
Obraz kliniczny i histologiczny oraz postępowanie lecznicze w chorobie Crohna jest
znane i nie wymaga omówienia. Poglądy na etiologię choroby są rozbieŜne i dotąd nie
ustalone. Jedni za przyczynę uwaŜają bakterie ropotwórcze, inni wirusy, jeszcze inni skazę
fibroplastyczną i zaburzenia w krąŜeniu chłonki.
Crohn uwaŜał początkowo, Ŝe zmiany obejmują wyłącznie ileum terminale. Dziś wiadome
jest, Ŝe proces moŜe dotyczyć tak jelita cienkiego jak i grubego, a nawet ściany Ŝołądka (6).
Najczęściej jednak zmianom ulega końcowy odcinek jelita krętego wraz z jego krezką.
Rozpoznanie jest wciąŜ jeszcze trudne z powodu nietypowości przebiegu choroby, który
moŜe być ostry lub przewlekły. Szczególnie trudne jest rozpoznanie ostrego stanu,
najczęściej operowanego doraźnie pod innym rozpoznaniem. W przewlekłym stanie cenne
usługi w rozpoznaniu oddaje radiologiczne badanie przewodu pokarmowego, a szczególnie
objaw sznurowy (strunowy) Kantora string sign, wskazujący na znaczne zwęŜenie światła
jelita krętego (5, 8). Choroba występuje przed 40. rokiem Ŝycia (1, 4, 8).
Ostatnie doniesienia zdają się wskazywać, Ŝe granica powyŜsza zostaje wyraźnie
przekroczona (3). Wśród chorób jamy brzusznej spotyka się ją stosunkowo rzadko tak, Ŝe
stanowi znikomy procent operowanych. W ciągu 28 lat od jej opisania piśmiennictwo
światowe notuje jedynie ponad tysiąc opisów choroby Crohna (7). W Polsce spotykana jest
ona jeszcze rzadziej, stąd i doniesienia na ten temat są skąpe.
Chory H. K. lat 67, rolnik (nr hist. chor. 749/60) przyjęty 18. III. 1960 wśród objawów
ostrej niedroŜności przewodu pokarmowego, z powodu uwięźnienia przepukliny pachwinowej
po prawej stronie. Podaje, Ŝe w ciągu ostatnich 15 lat przepuklina kilkakrotnie więzła, chory
odprowadzał ją sam. Poza tym nigdy nie chorował i nie leczył się. Do ostatniej chwili
pracował.
Podczas operacji stwierdzono uwięźnięcie kątnicy o ścianie makroskopowo nie
zmienionej. Kątnicę odprowadzono. Przebieg pooperacyjny w pierwszych trzech dobach
gładki. Czwartego dnia po zabiegu, w czasie snu, wystąpił nagły, bardzo silny ból w okolicy
podbrzusza, który trwał krótko a następnie objął stopniowo całą jamę brzuszną. Chory
wymiotuje. Stan ogólny gwałtownie się pogorszył: skóra bladoszara, pokryta zimnym potem,
tętno 120/min., słabo napięte, ciśnienie ze 140/90 mm Hg, mierzonego w dniu poprzednim,
spadło na 90/60 mm Hg, język podsychający. Stwierdzono: brzuch lekko wzdęty, bolesny.
Stłumienie wątrobowe zachowane. Okolica lędźwiowa na wstrząs nieco bolesna. Nad całą
jamą brzuszną cisza. Rozpoznano zawał krezki jelita. Po podniesieniu ciśnienia do 100/70
mm Hg ponownie chorego operowano.
W uśpieniu eterowo-tlenowym, z cięcia paramedialnego dolnego prawego, otworzono
jamę brzuszną i stwierdzono: w wolnej jamie otrzewnej płyn krwisty. Kątnica makroskopowo
nie zmieniona. Jelito kręte wybitnie wzdęte, w pewnym odcinku gwałtownie się przewęŜą, by
znów nagle rozszerzyć się w odległości około 8 cm od kątnicy. Ściana opisanego,
zwęŜonego odcinka jelita zgrubiała, nacieczona, barwy szaro-fioletowej, liczne podbiegnięcia
krwawe oraz rozsiane ogniska martwicze. Krezka obrzękła - w niej liczne wylewy krwawe.
Wobec takich, juŜ nieodwracalnych zmian w ścianie jelita krętego resekowano zmienioną,
wyraźnie odcinającą się część jelita i zespolono jelito koniec do końca. Długość zmienionego
odcinka wynosiła 102cm. W drugiej dobie po zabiegu chory operacyjnym zmarł wśród
objawów narastającej niewydolności krąŜenia.
Badanie histologiczne (Wojewódzka Pracownia Histopatologiczna w Radomiu, nr bad.
19234/60 - dr Witold Hański) brzmi: Błona śluzowa jelita całkowicie zniszczona przez proces
martwiczy, obejmujący częściowo takŜe i muscularis mucosae. W błonie podśluzowej bardzo
wybitny obrzęk i rozszerzenie naczyń krwionośnych i chłonnych oraz bardzo niewielkie
nacieki limfo- i histocytarne. W tkance tłuszczowej krezki ogniskowe wylewy krwawe.
Naczynia krezkowe rozszerzone bez zmian zakrzepowych. Obraz odpowiada tzw. Ileitis
terminalis (Crohn).
Zmiany mikroskopowe, stwierdzone w ścianie kątnicy na podstawie badania wycinków
pobranych podczas sekcji, mieszczą się równieŜ w obrazie choroby Crohna (Woj. Prac.
Histopat. W Radomiu, nr bad. sekc. 2947/60, dr W.Hański)
WyŜej opisany obraz choroby jest niecodzienny. Choroba Crohna wystąpiła w ostrej
postaci w 4 dobie po zabiegu uwięzłej przepukliny pachwinowej. Choroby Crohna nie
rozpoznaliśmy. Operowaliśmy sądząc, Ŝe chodzi o zawał krezki. Potwierdza to opisywane
przez licznych autorów trudności rozpoznawania choroby Crohna w ostrej jej postaci.
Masztak (2) podaje, Ŝe z 316 operowanych tylko u 3 rozpoznanie przed zabiegiem było
dobre. Zasługuje na uwagę podeszły wiek naszego chorego (67 lat) oraz to, Ŝe proces
chorobowy objął nie tylko olbrzymi odcinek jelita krętego (102cm), ale równieŜ i ścianę
kątnicy.
Chory przeczył najmniejszym dolegliwościom ze strony układu pokarmowego, które
pozwoliłyby myśleć o toczącej się przewlekłej chorobie Crohna. Sądzę, Ŝe proces trwał
jednak u niego od dawna. Wszelkie dolegliwości wiązał z przepukliną pachwinową. Wydaje
mi się, Ŝe ostre objawy choroby Crohna w przebiegu pooperacyjnym stały w związku
przyczynowym z uwięźnięciem przepukliny. Powikłanie to rozbudziło toczący się przewlekle i
drzemiący proces choroby Crohna.
WNIOSKI
1. Choroba Crohna jest chorobą stosunkowo rzadko spotykaną, rozpoznanie jej jest
bardzo trudne, zwłaszcza jej ostrej postaci.
2. Przebieg kliniczny ostrej postaci jest cięŜki. Na pierwszy plan wysuwają się objawy
zapalenia otrzewnej
3. Chorobą moŜe być objęte jelito cienkie jak i grube
4. Choroba moŜe wystąpić w kaŜdym okresie Ŝycia
5. Jedyną moŜliwością wyleczenia ostrej postaci wydaje się być nadal wycięcie
zmienionej pętli jelita.
J.Zwierz
INCARCERATED INGUINAL HERNIA COMPLICATED BY CROHN-LEŚNIOWSKI DISEASE
Summary
A case of incarcerated right side inguinal hernia in a 67 year old patient operated upon
with a resulting appearance of post-surgical Crohn`s disease is described. Infarct of the
mesentery was diagnosed before the operation. 102cm of changed ileum was excised. With
the symptoms of of increasing circulatory insufficiency the patient died on the second day.
Histological examination of the ileum excised during life and the sections taken upon
post-mortem from the macroscopically unchanged caecum confirmed the diagnosis of
Crohn`s disease.
The author calls attention to the diagnostic difficulties of the said entity, to the advanted
age of the patient, and to the extensive changes taking place in the ileum and to the
enveloping of the macroscopically unchanged caecum by the pathological process.
PIŚMIENNICTWO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Cecile R., Loeb R. wg Briihla W.: Choroby Wewnętrzne, I, 1157, 1957.
Masztak R.: Nieswoistę zapalenie końcowego odcinka krętnicy. PTL 1, 505, 1946.
Michałek J.: Choroba Crohna (Ileitis segmentalis). Pol. Przegl. Chin, 29, 1, 25, 1957.
Orłowski W.: Nauka o chorobach wewnętrznych, VI, 158, 1949.
Rutkowski J.: Chirurgia, I, 12, 1950.
Uebelhart R.: Enteritis regionalis. Schw. Med. Wschr., 48, 1336, 1954.
Wieliczański H., Kowalski A., Kawińska A.: Uwagi kliniczne o chorobie
Leśniowskiego-Crohna (Ileitis terminalis). PTL 6, 226, 1960.
8. Veśin S.: Roentgenologie Travici Trubice. Praha, 239, 1954.
Praca wpłynęła: 24. VI. 1960 r.
Adres autora: Skierniewice, Szpital Miejski.