Data złożenia oferty (wypełnia Kancelaria Główna MS) OFERTA

…..................………………………………
Data złożenia oferty
(wypełnia Kancelaria Główna MS)
OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO
„Pomoc postpenitencjarna osobom pozbawionym wolności, zwalnianym
z zakładów karnych i aresztów śledczych oraz członkom ich rodzin.”
w formie powierzenia realizacji zadania publicznego przez Ministra Sprawiedliwości
w ramach projektu
...........................................................................................................................
(tytuł projektu)
wraz z wnioskiem
o udzielenie dotacji z Funduszu Pomocy Pokrzywdzonym oraz Pomocy
Postpenitencjarnej
w kwocie ................................................... zł
na realizację działań
w okresie do .......................do ................................
1. Dane oferenta
1) pełna nazwa ....................................................................................................................................
2) forma prawna:
( ) stowarzyszenie
( ) fundacja
( ) kościelna osoba prawna ( ) kościelna jednostka organizacyjna
( ) spółdzielnia socjalna
( ) inna
3) numer w Krajowym Rejestrze Sądowym, w innym rejestrze lub ewidencji: ……………………….
4) data wpisu, rejestracji lub utworzenia..........................................................................................
5) nr NIP: .......................................................... nr REGON: ..............................................................
6) adres:
miejscowość: ..................................................... ul.: . .................................
dzielnica lub inna jednostka pomocnicza: ………………………………………….
gmina:.............................................................. powiat: ……………………….
województwo: .............................................................................................
kod pocztowy: ....................... poczta: .........................................................
7) tel. ........................................................................... fax .................................................................
e-mail: .....................................................http:// ...............................................................................
8) numer rachunku bankowego przeznaczonego wyłącznie do obsługi środków z
dotacji:……………………………………………………………………………
nazwa banku: ……………………………………………………………………………………………
9) nazwiska i imiona osób upoważnionych do reprezentowania oferenta:
a)…………………………………
b)……………………………..….
c)………………………….……..
Sposób reprezentacji oferenta:
10) osoba upoważniona do składania wyjaśnień i uzupełnień dotyczących oferty (imię i
nazwisko, nr telefonu kontaktowego, e-mail)
.......................................................................................................................................
11) zakres prowadzonej działalności statutowej:
a) działalność nieodpłatna:
b) działalność odpłatna:
12) jeżeli oferent prowadzi działalność gospodarczą:
a) numer wpisu do rejestru przedsiębiorców ………...……………………………………………………
b) przedmiot działalności gospodarczej ……………………………………………………………………
2. Krótki opis projektu, w tym grupy adresatów projektu1:
3. Szczegółowy sposób realizacji zadania:
4. Harmonogram działań w zakresie realizacji zadania2
Zadanie publiczne realizowane w okresie od ……….
do ………………….
Poszczególne działania w zakresie realizowanego projektu (zgodne z § 28
rozporządzenia)
Terminy realizacji
poszczególnych
działań
Osoby pozbawione wolności, osoby zwolnione z zakładów karnych i aresztów śledczych, członkowie rodzin osób pozbawionych
wolności, członkowie rodzin osób zwolnionych z jednostek penitencjarnych.
1
Należy przedstawić rozplanowanie zadania w czasie, skupiając się na zaplanowanych działaniach (z podaniem terminów ich
rozpoczęcia i zakończenia). Działania wpisane w harmonogram muszą odpowiadać tym, które zostały określone w kosztorysie, czyli
muszą być z nimi spójne. Terminy mogą być zaokrąglanie do poszczególnych tygodni danego miesiąca (nie ma konieczności
podawania dokładnych – co do dnia – terminów realizacji danego działania).
2
2
5. Informacja, o wcześniejszej działalności oferenta w zakresie społecznej readaptacji i
pomocy skazanym (w szczególności z uwzględnieniem dotacji uzyskanych od organów
administracji publicznej na finansowanie projektów związanych z realizacją zadań publicznych):
6. Miejsce realizacji projektu3:
7. Informacja o posiadanych zasobach rzeczowych oraz zasobie kadrowym i kompetencjach
osób, zapewniających wykonanie zadania, a także o zakresie obowiązków tych osób
1. Zasoby rzeczowe oferenta zapewniające wykonanie zadania:
2. Zasoby kadrowe zapewniające wykonanie zadania, zakres obowiązków tych osób:
8. Kosztorys wykonania zadania4
Lp.
1
I.
1.
Wyszczególnienie
2
Wysokość
dotacji (w zł)
3
Pomoc postpenitencjarna osobom pozbawionym wolności, zwalnianym z
zakładów karnych i aresztów śledczych oraz członkom ich rodzin
Przeznaczenie środków:
Koszty merytoryczne
pokrywanie kosztów czasowego zakwaterowania lub udzielanie schronienia w ośrodku dla
bezdomnych, w tym koszty:
-
Jeżeli oferent przewiduje pokrywanie ze środków dotacji kosztów udzielania schronienia w prowadzonym ośrodku dla osób
opuszczających jednostki penitencjarne, należy dodatkowo podać opis lokalu (lokali), którego koszty funkcjonowania będą wykazane w
pkt. 1 kosztorysu (w tym dokładny adres) oraz tytuł prawny dysponowania tym lokalem.
3
Kosztorys wykonania zadania powinien zawierać:
1) kwoty odpowiadające liczbowemu określeniu skali planowanych działań;
2) kalkulację przedstawiającą wyłącznie koszty, które mają być poniesione w związku z realizacją powierzonego zadania;
3) szczegółowe uzasadnienie niezbędności wskazanych kosztów;
4) koszty rodzajowe wraz z kosztami jednostkowymi zadania.
Jeżeli z dotacji przewiduje się finansowanie wynagrodzeń osobowych, to w kosztorysie można uwzględnić wyłącznie osoby wskazane w
pkt. 7.2 oferty.
Jeżeli oferta przewiduje koordynatora zadania, nie może on pobierać w projekcie wynagrodzenia z innego tytułu niż koordynowanie
wykonywania zadania i nadzór merytoryczny nad realizacją zadania.
4
3
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
okresowa dopłata do bieżących zobowiązań czynszowych za lokal mieszkalny, do którego osoba
ubiegająca się o pomoc ma tytuł prawny, a lokal nie jest użytkowany przez inne osoby
organizowanie i finansowanie poradnictwa prawnego, promocji zatrudnienia, aktywizacji
zawodowej, w tym koszty:
organizowanie i finansowanie szkoleń i kursów podnoszących kwalifikacje zawodowe oraz
pokrywanie kosztów egzaminów potwierdzających kwalifikacje zawodowe, w tym koszty:
organizowanie i finansowanie programów podnoszących kompetencje społeczne, mających na
celu przeciwdziałanie czynnikom kryminogennym, a zwłaszcza agresji i przemocy, w tym
przemocy w rodzinie, oraz problemom uzależnień, w tym koszty:
zakup materiałów, narzędzi, wyposażenia oraz urządzeń niezbędnych do realizacji programów, o
których mowa w pkt. 5, oraz szkoleń i kursów podnoszących kwalifikacje zawodowe, a także
wykonywania pracy nieodpłatnej, w tym koszty:
pokrywanie kosztów związanych ze specjalistycznym leczeniem lub rehabilitacją zdrowotną oraz
uzyskiwaniem orzeczeń o niepełnosprawności lub niezdolności do zatrudnienia, w tym koszty:
pokrywanie kosztów transportu specjalnego, zgodnie ze wskazaniami lekarskimi lub przejazdów
do miejsca pobytu, nauki, terapii, pracy, zwłaszcza wykonywanej nieodpłatnie, w tym koszty:
pokrywanie kosztów związanych z uzyskaniem dowodu osobistego oraz innych niezbędnych
dokumentów niezbędnych do uzyskania pomocy, w tym koszty:
pokrywanie kosztów badań specjalistycznych wymaganych przy kwalifikowaniu do udziału w
programach, o których mowa w pkt. 5, szkoleniach i kursach podnoszących kwalifikacje zawodowe
oraz pracy wykonywanej nieodpłatnie, w tym koszty:
pokrywanie kosztów grupowego ubezpieczenia od następstw nieszczęśliwych wypadków osób
zakwalifikowanych do udziału w szkoleniach i kursach podnoszących kwalifikacje zawodowe,
programach wymienionych w pkt 5 oraz pracy nieodpłatnej, w tym koszty:
promowanie i wspieranie inicjatyw i przedsięwzięć służących skutecznej readaptacji skazanych,
działań o charakterze edukacyjnym i informacyjnym, organizowanie i prowadzenie szkoleń,
organizowanie i zlecanie badań naukowych dotyczących sytuacji osób skazanych, w tym koszty:
pokrywanie kosztów związanych z organizacją i udzielaniem pomocy rzeczowej, w formie:
a) żywności lub bonów żywnościowych
b) odzieży, bielizny, obuwia, środków czystości i higieny osobistej,
c) biletów komunikacji publicznej,
d) leków, środków opatrunkowych i sanitarnych,
e) wyrobów medycznych w tym protez, przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych, w
tym koszty:
f) pomocy naukowych, dydaktycznych, książek i materiałów biurowych,
g) niezbędnych przedmiotów wyposażenia domowego lub innych przedmiotów użytku osobistego
ułatwiających funkcjonowanie społeczne w miejscu zamieszkania lub pobytu, zwłaszcza osób
niepełnosprawnych, w tym koszty:
h) materiałów, narzędzi i wyposażenia niezbędnego do uczestnictwa w szkoleniu zawodowym,
wykonywania wyuczonego zawodu albo prowadzenia na własny rachunek działalności
gospodarczej, w tym koszty:
-
4
14.
II.
udzielanie świadczeń pieniężnych w szczególnie uzasadnionych wypadkach, na cel wskazany
przez podmiot udzielający pomocy
Koszty administracyjne, w tym:5
-
SUMA:
Szczegółowe uzasadnienie niezbędności wskazanych kosztów w poz. 1-14 kosztorysu
9. Dodatkowe uwagi lub informacje oferenta:6
Oświadczam(-my), że:
1) proponowane zadanie publiczne w całości mieści się w zakresie działalności statutowej oferenta;
2) w ramach składanej oferty przewidujemy niepobieranie opłat od adresatów zadania;
3) oferent jest związany niniejszą ofertą do dnia ………………….
;
4) w zakresie związanym z otwartym konkursem ofert, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem
i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, osoby,
których te dane dotyczą, złożyły stosowne oświadczenia zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o
ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz. 1182);
5) oferent składający niniejszą ofertę nie zalega z opłacaniem należności z tytułu zobowiązań
podatkowych/składek na ubezpieczenia społeczne;
6) dane określone w części 1 niniejszej oferty są zgodne z Krajowym Rejestrem Sądowym/właściwą ewidencją;
7) wszystkie podane w ofercie oraz załącznikach informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i
faktycznym.
........................................
(pieczęć podmiotu)
.....................................................
(podpis osoby/osób upoważnionej/-ych
do składania oświadczeń woli w imieniu podmiotu)
Nie więcej niż 10% wnioskowanej kwoty dotacji. W przypadku przyznania dotacji w kwocie niższej niż wnioskowana, wysokość
kosztów administracyjnych nie może być wyższa niż 10% tej kwoty.
5
W przypadku realizowania przez podmiot w trakcie obowiązywania umowy innych świadczeń w zakresie pomocy postpenitencjarnej,
zbieżnych z wnioskowanymi z Funduszu, oferta dodatkowo zawiera:
1) informację o podobnych działaniach finansowanych z innych źródeł;
2) uzasadnienie dla potrzeby uzyskania dodatkowych środków z Funduszu;
3) oświadczenie osoby upoważnionej, że praca osób posiadających umiejętności specjalistyczne i zaangażowanych w realizację
zadania nie będzie pokrywać się czasowo i miejscowo z godzinami pracy tych osób finansowanymi z innych
źródeł.
6
5
Załączniki:
1. …………….
2. …………….

Do oferty należy dołączyć:
1) aktualny odpis z rejestru lub odpowiedniego wyciągu z ewidencji lub innych dokumentów
potwierdzających status prawny podmiotu składającego ofertę i umocowanie osób go reprezentujących;
2) aktualny statut podmiotu składającego ofertę;
3) oświadczenie potwierdzające, że w stosunku do podmiotu składającego ofertę nie stwierdzono
niezgodnego z przeznaczeniem wykorzystania środków dotacji celowej;
4) oświadczenie, że osoby uprawnione do dysponowania środkami finansowymi podmiotu składającego
ofertę oraz do reprezentowania go w kontaktach zewnętrznych nie były karane za naruszenie dyscypliny
finansów publicznych;
5) oświadczenie, że podmiot składający ofertę jest jedynym posiadaczem rachunku, na który zostanie
przekazana dotacja celowa, i zobowiązuje się go utrzymywać do chwili zaakceptowania rozliczenia dotacji
celowej w zakresie finansowym i rzeczowym;
6) oświadczenie osoby upoważnionej do reprezentacji podmiotu składającego ofertę wskazujące, że kwota
dotacji celowej przeznaczona zostanie na realizację zadania zgodnie z umową oraz ofertą;
7) dokumenty potwierdzające dysponowanie lokalem, jeżeli ze środków dotacji pokrywane będą jakiekolwiek
koszty jego funkcjonowania (np. hostelu dla bezdomnych) oraz posiadanie zasobu kadrowego, jego
wykształcenie lub umiejętności zapewniające wykonanie zadania, a także informacje o zakresie obowiązków
tych osób;
8) Jeżeli zadanie ma być realizowane na terenie jednostki penitencjarnej, dołącza się do niej ponadto
dokument potwierdzający zawarcie porozumienia, o którym mowa w art. 38 § 2 Kodeksu karnego
wykonawczego, między podmiotem składającym ofertę a dyrektorem jednostki penitencjarnej, na terenie
której ma być realizowane zadanie; do oferty można dołączyć również rekomendację zawodowego kuratora
sądowego, jeżeli zadanie realizowane jest na rzecz osób zwolnionych z jednostek penitencjarnych i
członków ich rodzin oraz członków rodzin osób pozbawionych wolności.
9) w przypadku ofert dotyczących zadań realizowanych poprzez różne formy szkolenia lub doskonalenia
kadr oraz zadań mających na celu opracowanie materiałów szkoleniowych lub innych opracowań, do oferty
dołącza się imienne listy proponowanych wykładowców lub autorów opracowań, którzy mają być opłacani ze
środków przyznanej dotacji celowej.
6