Wniosek typu: Akta firmy nr ......................... Rodzaj działalności: Produkcja Budownictwo Udzielenie zezwolenia na pracę Przedłużenie zezwolenia na pracę Dane firmy Nazwa i adres pracodawcy: .................................................................... .................................................................... .................................................................... .................................................................... .................................................................... 1. Liczba zatrudnionych pracowników wg stanu na dzień składania wniosku: Ochrona zdrowia Handel Edukacja Pośrednictwo finansowe i obsługa nieruchomości Sport Inny, podać jaki: Regon .................................. Data rozpoczęcia działalności ................................................ Stan zatrudnienia: Gastronomia Hotele Opłata ...............................zł - na podstawie umowy o pracę, pełny etat .......... niepełny etat ............ - na podstawie umowy zlecenie/umowy o dzieło................................... - inne ...................................................................................................... 2. Ilość zatrudnionych cudzoziemców: ................................................... 3. Liczba etatów ogółem........................................................................... Dodatkowe uwagi:............................................................................................. ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ..................................... Dochody firmy (dot. wniosku typ. B)................................................................ Reprezentant – Pełnomocnik Firmy: ..................................... ..................................... ..................................... Imię i nazwisko.................................................................................................. Adres do korespondencji................................................................................... ..................................... ........................................................................................................................... ..................................... Telefon kontaktowy........................................................................................... Dane Cudzoziemca Imię Nazwisko Obywatelstwo Wykształcenie Stanowisko Wynagrodzenie Data ważności poprzedniego zezwolenia Informacje Urzędu Pracy (wniosek typ A) Adnotacje urzędowe:...................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ....................................................................... Data i podpis pracodawcy lub pełnomocnika