Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych

………………………………………..
( miejscowość, data)
OŚWIADCZENIE
………………………………………………………………………………………………….
( imię i nazwisko/ nazwa firmy)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
(adres zamieszkania /siedziba firmy)
Oświadczam, iż wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych/danych
firmy na potrzeby informacyjne i promocyjne Plebiscytu Ekologicznego „Namysłowski As
Ekologii”, zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r.
Równocześnie wyrażam zgodę na wykorzystanie mojego wizerunku/ loga firmy do celów
związanych z w/w Plebiscytem, zgodnie z art.81 ust.1 ustawy o prawie autorskim i prawach
pokrewnym z dnia 4 lutego 1994 r.
Wyrażenie zgody jest jednoznaczne z tym, że fotografie/nagrania wykonywane podczas
uroczystego nadania tytułu „Namysłowski As Ekologii” mogą zostać umieszczone na stronie
internetowej i facebooku Starostwa Powiatowego w Namysłowie oraz w gazecie „Nasz
Powiat Namysłowski”. Podpisanie jest dobrowolne.
…………………………………
(podpis/pieczątka firmy)