Dąbrowa Górnicza, dn. ……………………… Dyrektor Zespołu Szkół

Dąbrowa Górnicza, dn. ………………………
Dyrektor Zespołu Szkół Nr 3
w Dąbrowie Górniczej
ul. G. Morcinka4
Oświadczenie dotyczące rodziny wielodzietnej
Ja ..............................................................................................................................................
(imię i nazwisko rodzica /opiekuna prawnego)
zamieszkały: ............................................................................................................................ tel. .................................
(adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie)
uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 kodeksu karnego za składanie
fałszywych zeznań, oświadczam, iż dziecko kandydujące do szkoły jest członkiem rodziny wielodzietnej1
wraz z dzieckiem:........................................................................................................................
(imię i nazwisko dziecka )
rodzina wychowuje ..................................... dzieci.
Przyjmuję do wiadomości, iż zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101,
poz. 926 ze zm.) administratorem danych jest szkoła, do dyrektora której kierowany jest niniejsze oświadczenie. Mam świadomość
przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawiania.
............................................................
(podpis osoby składającej oświadczenie)
1
zgodnie z art. 20b pkt 1 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2015 r. poz. 2156 ze zm.) –
wielodzietność rodziny oznacza rodzinę wychowującą troje i więcej dzieci.
Dąbrowa Górnicza, dn. ………………………
Dyrektor Zespołu Szkół Nr 3
w Dąbrowie Górniczej
ul. G. Morcinka4
Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka
Ja ..............................................................................................................................................
(imię i nazwisko rodzica /opiekuna prawnego)
zamieszkały: .......................................................................................................................... tel. ...................................
(adres osoby składającej oświadczenie)
uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 kodeksu karnego za składanie fałszywych
zeznań oświadczam, iż samotnie wychowuję dziecko
..................................................................................................................................... ur. ......................................
( imię i nazwisko dziecka, data urodzenia)
oraz nie wychowuję żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem.
Przyjmuję do wiadomości, iż zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101,
poz. 926 ze zm.) administratorem danych jest szkoła, do dyrektora której kierowany jest niniejsze oświadczenie. Mam świadomość
przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawiania.
.................................................................
(podpis osoby składającej oświadczenie)
_____________
zgodnie z art. 20b pkt 2 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2015 r. poz. 2156 ze zm.) – samotne
wychowywanie dziecka oznacza wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w
separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co
najmniej jedno dziecko z jego rodzicem.
Dąbrowa Górnicza, dn. ………………………
Dyrektor Zespołu Szkół Nr 3
w Dąbrowie Górniczej
ul. G. Morcinka4
Oświadczenie o zameldowaniu kandydata w obwodzie innej szkoły
Ja ..............................................................................................................................................
(imię i nazwisko rodzica /opiekuna prawnego)
zamieszkały: .......................................................................................................................... tel. ...................................
(adres osoby składającej oświadczenie)
uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 kodeksu karnego za składanie fałszywych
zeznań oświadczam, że:
..................................................................................................................................... ur. .............................................
( imię i nazwisko dziecka, data urodzenia)
mieszka w miejscowości ........................................................................... na ulicy .....................................................
w obwodzie należącym do .............................................................................. w .........................................................
(nazwa i adres szkoły)
Przyjmuję do wiadomości, iż zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101,
poz. 926 ze zm.) administratorem danych jest szkoła, do dyrektora której kierowany jest niniejsze oświadczenie. Mam świadomość
przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawiania.
..................................................................
(podpis osoby składającej oświadczenie)
Dąbrowa Górnicza, dn. ………………………
Dyrektor Zespołu Szkół Nr 3
w Dąbrowie Górniczej
ul. G. Morcinka4
Oświadczenie o zameldowaniu
Ja ..............................................................................................................................................
(imię i nazwisko rodzica /opiekuna prawnego)
zamieszkały: ............................................................................................................................. tel. ................................
(adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie)
uprzedzony/a
o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 kodeksu karnego
fałszywych zeznań oświadczam, że moje dziecko:
za składanie
................................................................................................PESEL.............................................uczeń klasy ...........
(imię i nazwisko )
jestem zameldowany na pobyt stały (a) w ................................................................ ul. ..........................................,
a zamieszkały (a) w ................................................................ ul. ...........................................
Przyjmuję do wiadomości, iż zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101,
poz. 926 ze zm.) administratorem danych jest szkoła, do dyrektora której kierowany jest niniejsze oświadczenie. Mam świadomość
przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawiania.
..................................................................
(podpis osoby składającej oświadczenie)