wniosek o przeprowadzenie badania lekarskiego i

SKIEROWANIE
NA BADANIE LEKARSKIE I PSYCHOLOGICZNE OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O WPIS LUB
POSIADAJĄCEJ WPIS NA LISTĘ KWALIFIKOWANYCH PRACOWNIKÓW OCHRONY FIZYCZNEJ.
Adresat skierowania:
NOVIA Sp. z o.o.
NZOZ NOVIA MED.
ul. Paderewskiego 34
41-500 Chorzów
Na podstawie rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 19 grudnia 2013 r. w sprawie badań
lekarskich i psychologicznych osób ubiegających się o wpis lub posiadających wpis na listę
kwalifikowanych
i
pracowników
psychologiczne
w
celu
ochrony
wydania
fizycznej,
kierujemy
orzeczenia
na
lekarskiego
badanie
lekarskie
stwierdzającego
posiadanie/nieposiadanie zdolności fizycznej i psychicznej do wykonywania zadań
pracownika ochrony fizycznej dla:
Pana/Pani .......................................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko)
numer PESEL .................................................................................................................................................................................
(w przypadku osoby, której nie nadano numeru PESEL, należy podać nazwę i numer dokumentu tożsamości)
zamieszkałego(-łą)
.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
(miejscowość, ulica, nr domu i nr mieszkania)
……………………………….………………………………….………………..
Data, podpis osoby upoważnionej i pieczęć pracodawcy