……………..……….., dn……… 20…r. ODWOŁANIE UPOWAŻNIENIA Odwołuję upoważnienie do przetwarzania danych nadane .................................................................................................................... .................................................................................................................... Imię i nazwisko, stanowisko, .................................................................................................................... .................................................................................................................... komórka organizacyjna w zakresie: danych osobowych objętych zbiorem …………………………………………………………...............……………… …………………………………………………………………………………..… nazwa zbioru danych osobowych/ części zbioru ……………………………………… Miejscowość, data (podpis)