wywiad lekarski z pacjentem
advertisement
WYWIAD LEKARSKI Z PACJENTEM Wywiad służy ustaleniu etiologii dysfunkcji oraz jej wpływu na Pacjenta i jego relacje z otoczeniem. 1. DANE DEMOGRAFICZNE PACJENTA Imię i nazwisko:........................................................................................................................................................................................ Data miejsce urodzenia:................................................................................................................................................................. PESEL:............................................................................................................................................................................................................... Płeć i rasa:..................................................................................................................................................................................................... Stan cywilny:............................................................................................................................................................................................... Miejsce zamieszkania:....................................................................................................................................................................... Liczba posiadanych dzieci:.......................................................................................................................................................... Wykształcenie:......................................................................................................................................................................................... Wykonywany zawód:........................................................................................................................................................................ Nałogi:............................................................................................................................................................................................................... Częstotliwość kontaktów seksualnych: .................................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................. 1 2. GŁÓWNA PRZYCZYNA KONSULTACJI LEKARSKIEJ 1. Kiedy problem pojawił się po raz pierwszy? ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... 2. Jaki był początek? ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... 3. Czy występowały jakieś objawy towarzyszące? ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... 4. Opis problemu Pacjenta jego własnymi słowami. ........................................................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................................................... 2 2.1 OCENA AKTUALNEGO PROBLEMU PACJENTA 2.1.1. Od jak dawna występują obecne problemy z uzyskaniem erekcji? ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... 2.1.2. Czy takie zaburzenia występowały już wcześniej lub powtarzają się cyklicznie? ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... 2.1.3. Czy występują poranne wzwody członka, czy są regularne i pełne ? ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... 2.1.4. Czy zanik wzwodu występuje przy zmianie pozycji ciała lub w pozycji stojącej? ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... 2.1.5. Czy wzwód uzyskany podczas masturbacji satysfakcjonuje pacjenta ? czy trwa aż do ejakulacji. ? czy równie silny wzwód występuje w sytuacjach poza partnerskich np.: przy oglądaniu pornografii ? ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... 3 2.1.6. Czy wzwód umożliwia immisję członka, jak długo trwa, kiedy zanika ? ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... 2.1.7. Czy brak wzwodu uniemożliwiający penetrację występował zawsze, czy też pojawił się w aktualnym związku ? ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... 2.1.8. Czy zanik wzwodu występujący z aktualną partnerką, nie występuje przy próbach kontaktu z innymi partnerkami ? ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... 2.1.9. Czy występujący zanik wzwodu występuje w każdej pozycji seksualnej, czy też występuje tylko w niektórych sytuacjach lub zachowaniach partnerki ? ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... 2.1.10. Czy występuje lęk przed podejmowaniem kontaktów seksualnych ? czy pojawił się po pierwszych nieudanych kontaktach, czy też występował od zawsze ? ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... 4 2.1.11. Czy w ostatnim czasie nie nastąpiła utrata partnerki z powodu porzucenia, rozwodu, zgonu? ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... 2.1.12. Czy zaburzeniom wzwodu towarzyszy zmniejszeniem potrzeb seksualnych, zainteresowań seksualnością i słabsza reaktywność na bodźce seksualne? ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... 2.1.13. Czy występujące zaburzenia wzwodu połączone są z zaburzeniami orgazmu w postaci wytrysku przedwczesnego, opóźnionego, braku wytrysku lub wytrysku bolesnego ? ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... 2.1.14. Czy zaburzeniom wzwodu towarzyszy ból w trakcie erekcji, skrzywienie prącia lub zmiana jego zabarwienia ? ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... 5 2.2 OCENA AKTUALNEGO PROBLEMU PACJENTA Od kiedy pacjent ma zdiagnozowane zaburzenia erekcji: ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... Czy był leczony? ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................... Jaki jest stopień ciężkości zaburzenia? SUBIEKTYWNA OCENA UZYSKIWANEJ TWARDOŚCI PRĄCIA Stopień I: prącie jest większe, ale nie twarde; Stopień II: prącie jest twarde, ale niewystarczające do odbycia stosunku; Stopień III: twardość jest wystarczająca do penetracji, ale pełna twardość nie zostaje osiągnięta; Stopień IV: prącie jest w pełni twarde i sztywne. ETIOLOGIA: Psychogenna Mieszana Organiczna Nieznana 6 3. WYWIAD DOTYCZĄCY AKTUALNEGO ŻYCIA PŁCIOWEGO: 3.1. Poziom potrzeb seksualnych; ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... 3.2. Częstość stanów podniecenia seksualnego: czym wywołane, w jakich sytuacjach; ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... 3.3. Subiektywna ocena sprawności seksualnej; ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... 3.4. Ulubione formy pieszczot, pozycje współżycia, oczekiwania i potrzeby, satysfakcja seksualna, fantazje towarzyszące współżyciu, urozmaicanie współżycia, wprowadzanie nowych form współżycia, z czyjej inicjatywy, reakcja na nie, przekazywanie oczekiwań co do formy i jakości życia seksualnego, ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... 7 3.5. Metody zapobiegania ciąży, emocje z nimi związane; ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... 3.6. Kontakty homoseksualne : częstość, typ, z czyjej inicjatywy, uczucia towarzyszące; ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... 3.7. Potrzeby dewiacyjne; ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... 3.8. Kontakty dewiacyjne : częstość, typ, dokładny opis i przebieg, uczucia towarzyszące; ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... 3.9. Wpływ alkoholu na życie seksualne; ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... 8 3.10. Kontakt z pornografią : jak często, ulubione formy wizualne, reakcje na nie, działanie pornografii na życie seksualne ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... 4. 4.1. WYWIAD DOTYCZĄCY PRZEBYTYCH I AKTUALNYCH CHORÓB ORAZ STOSOWANEGO LECZENIA Wady rozwojowe wrodzone, zniekształcenia i abberacje chromosomowe: NIE TAK Data rozpoznania i leczenia; opis patologii: ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... 4.2. Choroby układu sercowo-naczyniowego: NIE TAK Data rozpoznania i leczenia, opis patologii: ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... 4.3. Choroby układu oddechowego: NIE TAK Data rozpoznania i leczenia, opis patologii: ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... 9 4.4. Choroby układu trawiennego: NIE TAK Data rozpoznania i leczenia,opis patologii: ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... 4.5. Choroby układu wydzielania wewnętrznego i przemiany metabolicznej: NIE TAK Data rozpoznania i leczenia, opis patologii: ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... 4.6. Choroby ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego: NIE TAK Data rozpoznania i leczenia, opis patologii: ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... 4.7. Choroby oka i przydatków oka: NIE TAK Data rozpoznania i leczenia, opis patologii: ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... 10 4.8. Choroby ucha i wyrostka sutkowatego: NIE TAK Data rozpoznania i leczenia, opis patologii: ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... 4.9. Choroby układu moczowo-płciowego: NIE TAK Data rozpoznania i leczenia, opis patologii: ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... 4.10. Choroby skóry i tkanki podskórnej: NIE TAK Data rozpoznania i leczenia, opis patologii: ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... 4.11. Choroby układu kostno-stawowego, mięśniowego i tkanki łącznej: NIE TAK Data rozpoznania i leczenia, opis patologii: ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... 11 4.12. Choroby psychiczne i zaburzenia zachowania: NIE TAK Data rozpoznania i leczenia, opis patologii: ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... 4.13. Choroby zakaźne i pasożytnicze: NIE TAK Data rozpoznania i leczenia, opis patologii: ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... 4.14. Choroby krwi i narządów krwiotwórczych oraz choroby z udziałem mechanizmów autoimmunologicznych: NIE TAK Data rozpoznania i leczenia, opis patologii: ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... 4.15. Alergie i zaburzenia immunologiczne: NIE TAK Data rozpoznania i leczenia, opis patologii: ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... 12 4.16. Przebyte urazy i zabiegi operacyjne: NIE TAK Data rozpoznania i leczenia, opis patologii: ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... 4.17. 4.18. Czy pacjent w przeszłości uprawiał aktywność fizyczną? Regularnie Okazjonalnie Nieregularnie Nigdy Czy pacjent aktualnie podejmuje aktywność fizyczną? NIE TAK Jeżeli TAK, to jaki rodzaj oraz ile godzin tygodniowo? ....................................................................................................................................................................................................................... 4.19 STOSOWANIE UŻYWEK Alkohol NIE TAK NIE TAK Jeżeli TAK, to jaki rodzaj i w jakiej ilości? piwo………………………………………………………………………. wino……………………………………………………………………….. alkohol wysokoprocentowy………………………………………………. Nikotynizm Jeżeli TAK, to jaki rodzaj i w jakiej ilości? papierosy…………………………………………………………………. cygara…………………………………………………………………….. fajka………………………………………………………………………. 13 Kofeina NIE TAK Jeżeli TAK, to jaki rodzaj i w jakiej ilości? kawa……………………………………………………………………. mocna herbata………………………………………………………….. inne produkty zawierające kofeinę……………………………………… 5. AKTUALNIE STOSOWANE LECZENIE CHORÓB WSPÓŁISTNIEJĄCYCH: Rodzaj stosowanej terapii farmakologicznej lub innej 5.1. Data rozpoczęcia i/lub zakończenia leczenia Wskazania LECZENIE ZABURZEŃ EREKCJI W CIĄGU OSTATNICH 3 MIESIĘCY: NIE TAK Jeśli tak, to gdzie, jakimi metodami, uzyskane wyniki leczenia: ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... 14 6. BADANIE PRZEDMIOTOWE NARZĄD (UKŁAD ) Data:.............../.............../ 20............ NORMA PATOLOGIA Budowa ciała Wzrost………………................cm Waga…………………..................kg Głowa : blizny skórne i ubytki kostne czaszki osadzenie, kształt i reakcja źrenic asymetria twarzy Skóra Tarczyca: Układ oddechowy - liczba oddechów …………../ min Układ krążenia - tętno ....................../min - RR po 5 min w pozycji siedzącej ...................../........................mm Hg - RR po 2 min w pozycji stojącej .................../..................... mm Hg Brzuch: opory patologiczne: bolesność: 15 OPIS PATOLOGII przepukliny: wątroba: nerki: Układ moczowo - płciowy : Owłosienie łonowe typu męskiego. Narządy płciowe prawidłowej wielkości i budowy. Jądra obecne w worku mosznowym niebolesne Układ nerwowy: niedowłady, porażenia kkg niedowłady, porażenia kkd zaniki mięśniowe odruchy brzuszne odruchy nosidłowe 6. Wyniki badań laboratoryjnych i diagnostycznych: ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... 16 8. WYWIAD UZUPEŁNIAJĄCY OD PARTNERA Jest niezwykle istotny, gdyż partner/ka często ma dobry wgląd w mechanizmy powstawania zaburzenia i potrafi trafnie ocenić zachowania i reakcje badanego. Uzupełniając o dane, które mogą zmieniać punkt widzenia lekarza, a nawet rozpoznanie. ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... 17