WYKAZ PRACOWNIKÓW KTÓRYM NIE WYPŁACONO

WYKAZ PRACOWNIKÓW KTÓRYM NIE WYPŁACONO WYNAGRODZEŃ,
OBJĘTYCH WNIOSKIEM O ZARZĄDZANIE WYPŁAT JEDNORAZOWEGO ŚWIADCZENIA
Lp.
Imię i
nazwisko
pracownika
PESEL
Adres
1
2
3
Łączna kwota
niewypłaconych
wynagrodzeń
Kwota
skorygowaneg
o
wynagrodzeni1
a1)
Kwota przyznanego jednorazowego
świadczenia
4
5
6
Zaliczka na
poczet
podatku
dochodoweg
o od osób
fizycznych
Potrącenie z
tytułu
alimentów
Kwota do
wypłaty
netto
Data wypłaty
Podpis
pracownika
Suma strony
Z
przeniesienia
Do
przeniesieniarazem*)
6a
Zarządzono do wypłaty kwotę
Zatwierdzono kwotę zł …………………….
zł ……………………………
słownie ………………………….złotych
Zarządzenie nr ……………..
Data …………………………………………
z dnia ………………………..
Dyrektor Wojewódzkiego Urzędu pracy
…………………………………………..
6b
Dokonano przelewu na kwotę
zł …………………………………
słownie …………………………..
złotych Data ……………..….……
z rachunku banku ……………..….
Numer rachunku FGŚP ………..…
na rachunek bankowy pracodawcy
…………………………………….
Główny księgowy
………………………………….
(podpis, imienna pieczątka osób
uprawnionych do składania oświadczeń
woli w imieniu pracodawcy3)
Objaśnienia:
Rubryki 1-4 i 7-10 wypełnia pracodawca
Rubrykę 5-6b dyrektor Wojewódzkiego Urzędu Pracy
Wypełnić zgodnie z art.4 ust. 2 ustawy.
Rubrykę 12 wypełnia pracodawca, określając kwotę niedokonanych wypłat podlegających zwrotowi na rachunek bankowy FGŚP. Zgodnie z § 6 ust 3 rozporządzania.
3
Reprezentacja zgodna z zasadami obowiązującymi przy zaciąganiu zobowiązań cywilnoprawnych.
1
2
Uwagi2