Oświadczenie o odstąpieniu od umowy zawartej na odległość

....................................
ul. .................... 00/00
00-000 ......................
/adres konsumenta/
...................., dnia .................... 2012 r.
........................................
........................................
........................................
/oznaczenie przedsiębiorcy/
OŚWIADCZENIE
O ODSTĄPIENIU OD UMOWY ZAWARTEJ NA ODLEGŁOŚĆ
Na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 2 marca 2000 r. o ochronie niektórych praw
konsumentów oraz o odpowiedzialności za szkodę wyrządzoną przez produkt niebezpieczny
(Dz. U. Nr 22, poz. 271 z późn. zm.) oświadczam, że odstępuję od umowy kupna-sprzedaży
z dnia .................... nr ..................... której przedmiotem był zakup .................... .
Równocześnie nadmieniam, że przesyłkę zawierająca zakupiony przez mnie towar
otrzymałem w dniu wczorajszym.
Mając na uwadze powyższe w załączeniu zawracam, w stanie niezmienionym, zakupiony
.................... i równocześnie wnoszę, na podstawie art. 13 ust. 1 ustawy, o wydanie pisemnego
poświadczenia o zwrocie świadczenia.
........................................
/podpis konsumenta/