zgłoszenie zmian danych

ZGŁOSZENIE ZMIAN DANYCH
ewidencji gruntów i budynków
Zgłaszający zmianę :
(IMIONA)
(NAZWISKO)
(IMIONA RODZICÓW)
(PESEL)
(ADRES ZAMIESZKANIA)
(ADRES DO KORESPONDENCJI)
(TELEFON KONTAKTOWY)
(ADRES E-MAIL)
Określenie nieruchomości, w której nastąpiły zmiany :
………………………………………………………..
(KSIĘGA WIECZYSTA NIERUCHOMOŚCI)
............................................................................................................................................................
(OBRĘB EWIDENCYJNY)
(NUMER DZIAŁKI)
Określenie położenia: …………………………………………………………………………………………
(ADRES NIERUCHOMOŚCI)
Jako właściciel/władający* ww. nieruchomością zgłaszam następujące zmiany danych ewidencyjnych:
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
Do zgłoszenia załączam:
1. …………………………………………………………………………………………………………………………………………..
2. …………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. …………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Oświadczam, że prawdziwość wyżej przedstawionych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem, świadomy odpowiedzialności
karnej ( art.233 §1 KK ).
……………………….. ............................................................
* niepotrzebne skreślić
( data )
(czytelny podpis zgłaszającego zmianę)