ZGŁOSZENIE/WNIOSEK dotyczący ujawnienia zmiany danych w

Starostwo Powiatowe w Węgrowie
Wydział Geodezji, Kartografii, Katastru
i Gospodarki Nieruchomościami
ZGŁOSZENIE/WNIOSEK*
dotyczący ujawnienia zmiany danych w ewidencji gruntów i budynków
Zgłaszający zmianę :
1. ..................................................................................................................................................................
(nazwisko i imię lub pełna nazwa instytucji)
………………………………………….
............................................... ............................................
(imiona rodziców)
(PESEL lub REGON)
....................................................................................
-
(nr telefonu)
………………………..........
(miejsce zamieszkania lub adres siedziby)
(poczta)
2. ..................................................................................................................................................................
(nazwisko i imię lub pełna nazwa instytucji)
………………………………………….
............................................... ............................................
(imiona rodziców)
(PESEL lub REGON)
....................................................................................
-
(nr telefonu)
………………………..........
(miejsce zamieszkania lub adres siedziby)
(poczta)
Określenie nieruchomości, w której nastąpiły zmiany:
................................................................................. …………..………………………………………………….………….
(nazwa jednostki ewidencyjnej /gminy)
(nazwa obrębu ewidencyjnego)
Nr działek ….…………………………………………………………………………………………………….…
Jako właściciel/władający* w/w nieruchomości wnoszę o aktualizację następujących danych ewidencyjnych:
………………………………………………………………………………………………………..……………………..……
………………………………………………………………………………………………………..………………………….
Do zgłoszenia załączam:
1. ……………………………………………
2. …………………..………………………..
…………………….
 niepotrzebne
1. ……………...…………………
(podpis osoby zgłaszającej)
( data)
2. ..………………………………
skreślić
(podpis osoby zgłaszającej)