…………………… Pieczątka WYKAZ DZIECI U KTÓRYCH STWIERDZONO p/WSKAZANIE DO SZCZEPIENIA PREPARATEM DTP w Data szczepienia l.p. Nazwisko i imię P/wskazanie do I II III IV dawka dawka dawka dawka zaszczepienia szczepionką DTP w/powód RAZEM ……………………………………. Podpis lekarza