WYKAZ DZIECI U KTÓRYCH STWIERDZONO p/WSKAZANIE

……………………
Pieczątka
WYKAZ DZIECI U KTÓRYCH STWIERDZONO p/WSKAZANIE
DO SZCZEPIENIA PREPARATEM DTP w
Data szczepienia
l.p.
Nazwisko i imię
P/wskazanie do
I
II
III
IV
dawka
dawka
dawka
dawka
zaszczepienia
szczepionką
DTP w/powód
RAZEM
…………………………………….
Podpis lekarza