kwestionariusz osobowy
advertisement
KWESTIONARIUSZ OSOBOWY KANDYDATA DO I LICEUM OGÓLNOKSZTAŁCĄCEGO im. Hieronima Derdowskiego w Kartuzach rok szkolny 2012/2013 Proszę o przyjęcie mnie do klasy pierwszej o profilu: A PRAWNICZO - HUMANISTYCZNYM B LINGWISTYCZNO - ARTYSTYCZNYM C POLITECHNICZNYM / z językiem niemieckim/ C POLITECHNICZNYM / z językiem rosyjskim/ C POLITECHNICZNYM / z językiem francuskim/ D MATEMATYCZNO - EKONOMICZNYM E POLITECHNICZNO – UNIWERSYTECKIM /z językiem niemieckim/ E POLITECHNICZNO – UNIWERSYTECKIM /z językiem francuskim/ F MENADŻERSKIM /z językiem niemieckim/ F MENADŻERSKIM /z językiem rosyjskim/ G MEDYCZNYM /z językiem niemieckim/ G MEDYCZNYM /z językiem rosyjskim/ G MEDYCZNYM /z językiem francuskim/ H TURYSTYCZNO – EKOLOGICZNYM /z językiem niemieckim/ H TURYSTYCZNO – EKOLOGICZNYM /z językiem rosyjskim/ DANE OSOBOWE 1. Imiona i nazwisko ................................................................................................................... 2. Adres i telefon ..................................................................................................................... 3. PESEL .................................................. 4. Data i miejsce urodzenia ..................................................................................................... 5. Ojciec /opiekun prawny/ ..................................................................................................... /imię i nazwisko/ .............................................................................................................................................. /adres, tel. /e-mail/ 6. Matka /opiekun prawny/ ...................................................................................................... /imię i nazwisko/ .............................................................................................................................................. /adres, tel. /e-mail/ 7. Ukończone gimnazjum .......................................................................................... 8. Udział w konkursach przedmiotowych /etap, zajęte miejsce/: .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. 9. Przynależność do klubów sportowych i innych organizacji pozaszkolnych .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. 10. Jakie są Twoje oczekiwania związane z nauką w I LO im. H. Derdowskiego? .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. Deklaruję udział w zajęciach edukacyjnych z religii / etyki (właściwe zakreśl) religia □ etyka □ Oświadczam, że zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt. 1 ustawy z dn. 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb kształcenia w I Liceum Ogólnokształcącym im. Hieronima Derdowskiego w Kartuzach. Podpis ojca/opiekuna prawnego: Kartuzy, ........................................ Podpis matki/opiekuna prawnego: …………………………………………. (podpis kandydata)