Jest to ogólnopolskie badanie świadomości dotyczącej wad wzroku

Jest to ogólnopolskie badanie świadomości dotyczącej wad wzroku i chorób
okulistycznych. Badanie jest anonimowe, zebrane dane będą wykorzystane
tylko do opracowań statystycznych i wykorzystane w celach naukowych.
Otrzymane wyniki umożliwią specjalistą skuteczniejszą opiekę nad
pacjentem.
I Pytania ogólne
P1. Kiedy ostatnio był(a) Pan(Pani) na badaniu wzroku?
<jedna odpowiedź, czytamy odpowiedźi>
1. □ Nie dawniej niż rok temu.
2. □ Dwa lata temu.
3. □ Trzy lata temu.
4. □ Cztery lata temu.
5. □ Pięć lat temu.
6. □ Ponad pięć lata temu.
7. □ Nigdy.
P2. Czy zdiagnozowano u Pana(Pani) wadę wzroku? Przez wadę
wzroku rozumiemy tutaj: krótkowzroczność, dalekowzroczność
inaczej nadwzroczność, astygmatyzm lub starczowzroczność inaczej
presbiopię.
<jedna odpowiedź, czytamy odpowiedzi>
1. □ tak
<zadaj P2a>
2. □ nie
<przejdź do P3>
P2a. Czy używa Pan(Pani) korekcji wady wzroku np. okularów lub
soczewek kontaktowych?
<jedna odpowiedź, czytamy odpowiedzi>
1. □ tak
2. □ nie
P3. Czy zdiagnozowano u Pana(Pani) jakieś choroby okulistyczne?
<jedna odpowiedź, czytamy odpowiedzi>
1. □ tak
2. □ nie
<zadaj P3a>
<przejdź do P4>
P3a. Jakie choroby okulistyczne zdiagnozowano u Pana(Pani)?
<wiele odpowiedzi, czytamy odpowiedzi>
1. □ Jaskra
2. □ Zaćma
3. □ AMD
4. □ Retinopatia cukrzycowa lub nadciśnieniowa
5. □ Zapalenie spojówki, rogówki, twardówki
6. □ Odwarstwienie siatkówki
7. □ Nowotwór narządu wzroku
8. □ inne, jakie?............................................................................
9. □ nie wiem
P4. Czy zdiagnozowano jakieś choroby okulistyczne u kogoś w
Pana(Pani) rodzinie?
<jedna odpowiedź, czytamy odpowiedzi>
1. □ tak
2. □ nie
<zadaj P4a>
<przejdź do P5>
P4a. U kogo w Pana(Pani) rodzinie zdiagnozowano choroby
okulistyczne? Jakie są to choroby?
<wiele odpowiedzi>
Zaćma
Jaskra
AMD
Retinopatia
cukrzycowa lub
nadciśnieniowa
Zapalenie
spojówki,
rogówki lub
twardówki
Odwarstwienie
siatkówki
Nowotwór
narządu
wzroku
Inne, jakie?
........................
........................
Córka
Matka
Ojciec
Syn Siostra Brat Babcia/ Ciocia/ Dalsza
dziadek wujek rodzina
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
4
4
4
4
4
4
4
4
4
5
5
5
5
5
5
5
5
5
6
6
6
6
6
6
6
6
6
7
7
7
7
7
7
7
7
7
8
8
8
8
8
8
8
8
8
nie wiem
9
9
9
9
9
9
9
9
II Wiedza o chorobach okulistycznych
P5. Czy słyszał(a) Pan/Pani o zaćmie inaczej katarakcie?
<jedna odpowiedź, czytamy odpowiedzi>
1. □ tak
2. □ nie
<zadaj P5a>
<przejdź do P6>
P5a. Proszę opisać, czym jest zaćma inaczej katarakta i jakie ma
objawy?
<wiele odpowiedzi, nie czytamy odpowiedzi>
Prawda
zmętnienie
1
nieprzezierność\nieprzezierność soczewki
1
biała\zółta rzecz w soczewce
1
przymglone widzenie
1
choroba oczu
1
jaskra
1
ciśnienie w oku
1
błona na oku
1
skóra na oku
1
inne………………………………………………………..
1
nie wiem
1
P6. Czy słyszał(a) Pan/Pani o jaskrze?
<jedna odpowiedź, czytamy odpowiedzi>
1. □ tak
2. □ nie
<zadaj P6a>
<przejdź do P7>
r
P6a. Proszę opisać, czym jest jaskra i jakie ma objawy?
<wiele odpowiedzi, nie czytamy odpowiedzi>
Prawda
ślepota
1
tunelowe widzenie
1
wysokie ciśnienie w oku
1
ubytek/zniszczenie nerwu wzrokowego
1
ubytek/zniszczenie nerwu na skutek ciśnienia
1
9
choroba oczu
zapalenie/zapalenie oka
nowotwór/rak
błona na oku
jaska
inne………………………………………………………..
nie wiem
1
1
1
1
1
1
1
P7. Czy słyszał(a) Pan/Pani o AMD, inaczej starczym zwyrodnieniu
plamki?
<jedna odpowiedź, czytamy odpowiedzi>
1. □ tak
2. □ nie
<zadaj P7a>
<przejdź do P8>
P7a. Proszę opisać, czym jest AMD inaczej starcze zwyrodnienie
plamki i jakie ma objawy?
<wiele odpowiedzi, nie czytamy odpowiedzi>
Prawda
coś z plamką
1
coś z siatkówką
1
niewyraźne/złe/przymglone widzenie centralne
1
druzy
1
starzenie się oka
1
choroba oczu
1
odwarstwienie/odklejenie siatkówki
1
inne………………………………………………………..
1
nie wiem
1
III Wiedza o wadach wzroku
P8. Czy słyszał(a) Pan/Pani o krótkowzroczności?
<jedna odpowiedź, czytamy odpowiedzi>
1. □ tak
2. □ nie
<zadaj P8a>
<przejdź do P9>
P8a. Proszę opisać, czym jest krótkowzroczność i jakie ma objawy?
<wiele odpowiedzi, nie czytamy odpowiedzi>
Prawda
obraz powstające/ogniskujący się przed siatkówką
1
niewyraźne/złe widzenie z daleka
1
inne………………………………………………………...
1
nie wiem
1
P9. Czy słyszał(a) Pan/Pani o nadwzroczności, czy inaczej
dalekowzroczności?
<jedna odpowiedź, czytamy odpowiedzi>
1. □ tak
2. □ nie
<zadaj P9a>
<przejdź do P10>
P9a. Proszę opisać, czym jest nadwzroczność inaczej
dalekowzroczność i jakie ma objawy?
<wiele odpowiedzi, nie czytamy odpowiedzi>
Prawda
Obraz powstający/ogniskujący się przed siatkówką
1
Niewyraźne/złe widzenie z daleka i bliska
1
Niewyraźne/złe widzenie z bliska
1
Inne………………………………………………………..
1
nie wiem
1
P10. Czy słyszał(a) Pan/Pani o presbiopii, inaczej starczowzroczności?
<jedna odpowiedź, czytamy odpowiedzi>
1. □ tak
2. □ nie
<zadaj P10a>
<przejdź do P11>
P10a. Proszę opisać, czym jest presbiopia inaczej starczowzroczność
i jakie ma objawy?
<wiele odpowiedzi, nie czytamy odpowiedzi>
Prawda
niewyraźne/złe widzenie z bliska
1
starzenie się wzroku
1
pogorszenie się akomodacji
1
inne………………………………………………………...
1
nie wiem
P11. Jakie mogą być według Pana/Pani przyczyny pojawienia się i
rozwoju wad wzroku?
<wiele odpowiedzi, nie czytamy odpowiedzi>
□ czytanie po ciemku
□ czytanie/oglądanie z zbyt bliskiej odległości
□ oglądanie/częste oglądanie telewizji
□ noszenie okularów
□ nienoszenie okularów
□ korzystanie/częste korzystanie z komputera
□ uboga/zła dieta
□ brak sportu/mało ruchu
□ geny
□ używki
□ choroby
□ wiek
□ przebywanie na słońcu
□ ciężka praca
□ Inne, jakie?
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
P12. Czy według Pana/Pani skorygowanie wady wzroku np. za pomocą
okularów lub soczewek kontaktowych powoduje, że:
<jedna odpowiedź, czytamy odpowiedzi>
1. □ wada wzroku powiększa się szybciej
2. □ wada wzroku powiększa się wolniej
3. □ wada wzroku zmniejsza się
4. □ nie ma to wpływu na rozwój wady wzroku
13. Czy używał(a) Pan/Pani kiedyś gotowych okularów, czyli
niewykonanych na zamówienie w salonie optycznym z apteki lub
sklepu?
<jedna odpowiedź, czytamy odpowiedzi>
1. □ tak
2. □ nie
<zadaj P13a>
<przejdź do P14>
P13a. Jaki był najdłuższy okres kiedy używał(a) Pan(Pani) gotowych
okularów?
<jedna odpowiedź, czytamy odpowiedzi>
1. □ jeden dzień
2. □ do tygodnia
3. □ do miesiąca
4. □ dłużej niż miesiąc
P14. Czy wie Pan/Pani kim jest optometrysta?
<jedna odpowiedź, czytamy odpowiedzi>
1. □ tak
<zadaj P14a>
2. □ nie
<przejdź do P15>
P14a. Czym według Pana/Pani zajmuje się optometrysta?
<wiele odpowiedzi, nie czytamy odpowiedzi>
Tak
dobiera okulary
1
bada/dokonuje pomiaru wady wzroku
1
dokonuje diagnozy chorób wzroku
1
dobiera soczewki
1
robi/wykonje okulary
1
to optyk
1
inne………………………………………………………...
1
nie wiem
1
IV Metryczka
P15. Płeć
1. □ Kobieta
2. □ Mężczyzna
P16. Ile ma Pan(Pani) lat?
P17. Jakie ma Pan(Pani) wykształcenie?
1. □ podstawowe
2. □ zawodowe
3.
4.
5.
6.
□ średnie
□ pomaturalne
□ wyższe
□ podyplomowe
P18. Proszę zaznaczyć miasto, w którym wykonywane jest badanie.
<jedna odpowiedź>
Warszawa
1
Wrocław
6
Kartuzy
2
Kluczbork
7
Gdynia
3
Pruszcz Gdański
8
Kielce
4
Poznań
9
Kętrzyn
5
Tczew
10