KARTA PACJENTA new - Rehabilitacja

advertisement
Przychodnia Rehabilitacji Leczniczej REHABILITACJA-KOBIELSKA
KARTA PACJENTA
1.Nazwisko i imię
2.Wiek:
3. Dolegliwość główna pacjenta:
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
4. Choroby, dolegliwości współistniejące:
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
5. Ankieta
TAK
NIE
TAK
Implant metalowy
Ciąża
Stan zapalny
Choroby serca ( rozrusznik)
Nowotwory
Nadciśnienie tętnicze
Gorączka
Problemy żylne ( zakrzepica żył)
Zaburzenia czucia
Cukrzyca
Padaczka
Inne:
NIE
6. Rozpoznanie:
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
7. Kwalifikacja/Plan rehabilitacji:
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
8. Uwagi:
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Potwierdzam podane informacje i wyrażam zgodę na
wykonanie wskazanych zabiegów
Data
Podpis fizjoterapeuty
Podpis pacjenta
Download
Random flashcards
123

2 Cards oauth2_google_0a87d737-559d-4799-9194-d76e8d2e5390

ALICJA

4 Cards oauth2_google_3d22cb2e-d639-45de-a1f9-1584cfd7eea2

bvbzbx

2 Cards oauth2_google_e1804830-50f6-410f-8885-745c7a100970

66+6+6+

2 Cards basiek49

Pomiary elektr

2 Cards m.duchnowski

Create flashcards