umowa o dzieło - Instytut Filozofii i Socjologii PAN

Załącznik nr 5 do Zarządzenia Dyrektora IFiS PAN nr 1/2015
RACHUNEK
Płatne ze środków:
(nazwisko i imię wystawcy)
(adres)
……………………………………………….
(podpis)
Nr rej. umowy w Dz. Finansowo-Księgowym
KASA
Nr konta:
Nr projektu/zlecenia wewnętrznego/
BANK
dla Instytutu Filozofii i Socjologii PAN
za wykonanie pracy: ..........................................................................................................
.......................................................................................................................................
zgodną z umową z dnia .............................................. , na kwotę………………… zł.
słownie: ……………………………… zł.
Oświadczenie dla celów obliczania podatku od wynagrodzeń składam na odwrocie.
Pracę objętą rachunkiem wykonałem osobiście.
Warszawa, dnia..................................
........................................
(podpis wystawcy rachunku)
Stwierdzam że praca została wykonana
zgodnie z umową, przyjęta bez zastrzeżeń.
Sprawdzono pod względem merytorycznym
Kwalifikuję pracę jako
naukową/ administracyjną/ z prawami autorskimi
….............................................
..............................................
(podpis)
(podpis)
Zatwierdzono rachunek na sumę
złotych................................................................................................
(słownie.................................................................................................................................................)
...........................................
(Główny Księgowy)
Sprawdzono pod względem formalnym Kwota rachunku brutto.............
i rachunkowym
Razem składki ZUS...............%
K. uz. wym. ..........................%
do opodatk.............................%
Pod. od wyn. wg. tab. ...........%
................................................
Ubezp. zdrowotne.................%
........................................
(Dyrektor)
zł...................................
zł...................................
zł...................................
zł...................................
zł...................................
zł...................................
(podpis)
Do wypłaty zł.........................................................................................................................................
(słownie.................................................................................................................................................)
OŚWIADCZENIE
Zleceniobiorcy do obliczenia podatku dochodowego od osób fizycznych
składane zleceniodawcy
Nazwisko
Imiona
Imię ojca
Imię matki
Miejsce urodzenia
Data urodzenia
Nr PESEL
Województwo
Miejsce zamieszkania
Powiat
Gmina / dzielnica
Ulica
Kod pocztowy
Nr domu
Nr mieszkania
Miejscowość
Adres Urzędu Skarbowego właściwego dla miejsca zamieszkania
Jako Wykonawca/Zleceniobiorca* umowy oświadczam, że:
1.  Jestem jednocześnie zatrudniona/ny na podstawie umowy o pracę lub równorzędnej.
Moje wynagrodzenie ze stosunku pracy w kwocie brutto wynosi:
a)  co najmniej minimalne wynagrodzenie; 1750,00zł
b)  mniej niż minimalne wynagrodzenie.
2.  Jestem jednocześnie już ubezpieczona/ny (ubezpieczenie emerytalne i rentowe) jako
osoba wykonująca pracę nakładczą, umowę zlecenia lub agencyjną
3.  Jestem ubezpieczona/ny (ubezpieczenie emerytalne i rentowe) z innych tytułów niż
w pkt. 1 i 2 (np. działalność gospodarcza, KRUS)
………………………………………………………………………………………………
………………… (podać tytuł).
4.  Jestem emerytem lub rencistą – nr świadczenia ZUS ……………………………………
5.  Jestem uczniem szkoły ponadpodstawowej lub studentem i nie ukończyłam/łem 26 lat
6.  Nie pracuję, nie jestem zarejestrowana/ny jako osoba bezrobotna i nie jestem objęta/ty
ubezpieczeniem społecznym z żadnego tytułu.
Zgodnie z powyższym oświadczeniem z tytułu wykonywanej tej umowy:

Podlegam obowiązkowemu ubezpieczeniu emerytalnemu i rentowemu ( pkt. 1b, 4, 6);
chcę/ nie chcę* być objęta/ty dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym

Chcę podlegać dobrowolnemu ubezpieczeniu emerytalnemu i rentowemu;
chcę/nie chcę* być objęta/ty dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym.

Nie chcę podlegać dobrowolnemu ubezpieczeniu emerytalnemu i rentowemu.
Oświadczam, że powyższe zgłoszenie wypełniłem(am) zgodnie z prawdą i że świadomy(a)
jestem odpowiedzialności karnej z art. 247 § 1 kodeksu karnego za zeznawanie nieprawdy
lub zatajenie prawdy.
..……………………………
Podpis Wykonawcy/Zleceniobiorcy
……………
Data
*/ niepotrzebne skreślić
 zaznaczyć właściwy