………………………….. (miejscowość, data) PEŁNOMOCNICTWO Ja, niżej podpisany(a) ……………………………………………………………. (imię i nazwisko mocodawcy) zamieszkały(a) …………………………………………………………………… (adres zamieszkania) legitymujący(a) się dowodem osobistym ..……………………………………… (seria i numer dowodu osobistego) numer PESEL ……………………………………………………………………. działając w imieniu własnym udzielam niniejszym pełnomocnictwa Panu(Pani) ……………………………………………………………………… (imię i nazwisko pełnomocnika) zamieszkałemu(łej) ……………………………………………………………… (adres zamieszkania) legitymującemu(ej) się dowodem osobistym …………………………………… (seria i numer dowodu osobistego) numer PESEL ……………………………………………………………………. do: ……………………………………………………………………………...... …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………. (rodzaj sprawy) …………………………….. (podpis)
