AMP PARTNERS SP. Z O.O. UL. KILIŃSKIEGO 6 27-200 STARACHOWICE Formularz nr 1 Formularz akceptacji dokumentacji Documentation Acceptance Form Strona 1 z 3 NR PROTOKOŁU: PROTOKÓŁ AKCEPTACJI DOKUMENTACJI (DOCUMENTATION ACCEPTANCE FORM – DAF) INWESTYCJA: (PROJECT: *) (PROTOCOL NUMBER:) BUDOWA DWUKONDYGNACYJNEGO BUDYNKU HANDLOWEGO NA TERENIE PARKU HANDLOWEGO „TWIERDZA” W KŁODZKU NA DZIAŁKACH NR 3/4, 3/2, 2/2 (AM 12), 2/2, 5/2, 5/3 (AM 16,17) OBRĘB: 003 USTRONIE EPP RETAIL - TWIERDZA KŁODZKO Sp. z o.o. ul. Konstruktorska 12a 02-673 Warszawa INWESTOR: (INVESTOR:) PROJEKTANT: (DESIGNER:) KIEROWNIK PROJEKTU: MKL BAU Sp. z o.o. ul. Starzyńskiego 5 08-110 Siedlce WYKONAWCA: (CONTRACTOR:) (PROJECT MANAGEMENT:) Grzegorz Czaus Architects ul. Akacjowa 48/3a 55-040 Bielany Wrocławskie AMP PARTNERS Sp. z o.o. ul. Kilińskiego 6 27-200 Starachowice INFORMACJE OGÓLNE (GENERAL INFORMATION) Podać jakich robót dotyczy wniosek DOTYCZY ROBÓT: (CONCERNS WORKS:) OKREŚLENIE PROJEKTU WG RYSUNKU, ETC: Podać nr rysunku (PROJECT DETERMINATION BY DRAWING, ETC:) WNIOSKUJĄCY: POTWIERDZENIE PRZYJĘCIA WNIOSKU: (APPLICANT:) (CONFIRMATION OF RECEIPT:) DATA: IMIĘ I NAZWISKO: (DATE:) (FULL NAME:) Wybrać datę DATA: Podać Imię i Nazwisko (DATE:) IMIĘ I NAZWISKO: (FULL NAME:) PODPIS: PODPIS: (SIGNATURE:) SIGNATURE:) BRANŻA (DISCIPLINE) ☐ AR_ARCHITEKTUR A (AR_ARCHITECTU RE) ☐ KP_KONSTRUKCJA PREFABRYKOWAN A (KP_PREFABRICAT ED CONSTRUCTION) ☐ DR_DROGI (DR_ROADS) ☐ IS_INSTALACJE SANITARNE (IS_SANITARY INSTALLATIONS) ☐ KZ_KONSTRUKCJA ŻELBETOWA (KZ_REINFORCED CONCRETE CONSTRUCTION) ☐ KS_KONSTRUKCJA STALOWA (KS_STEEL CONSTRUCTION) ☐ IE_INSTALACJE ELEKTRYCZNE (IE_ELECTRICAL INSTALLATIONS) ☐ IT_BMS, IT, PPOŻ., CCTV ZAWARTOŚĆ ZAŁĄCZONEGO PROJEKTU WARSZTATOWEGO (CONTENT OF ATTACHED WORKSHOP DRAFT) TYTUŁ: (TITLE:) Podać tytuł OPIS SZCZEGÓŁOWY: Podać szczegółowy opis (DETAILED DESCRIPTION:) SPIS ZAWARTOŚCI: RYSUNKI: (LIST OF CONTENTS:) (DRAWINGS:) Podać spis zawartości 1)…; 2)… 3)… Podać nr rysunków 1)…; 2)…; 3)… ZGODNOŚĆ DOKUMENTACJI Z WYMAGANIAMI TAKSONOMII: (DOCUMENTATION’S COMPLIANCE WITH TAXONOMY REQUIREMENTS:) ☐ TAK (YES) ☐ NIE (NO) DODATKOWE INFORMACJE: ☐ NIE DOTYCZY (N/A) ☐ IM_HV AC AMP PARTNERS SP. Z O.O. UL. KILIŃSKIEGO 6 27-200 STARACHOWICE Formularz nr 1 Formularz akceptacji dokumentacji Documentation Acceptance Form Strona 2 z 3 ZAWARTOŚĆ ZAŁĄCZONEGO PROJEKTU WARSZTATOWEGO (CONTENT OF ATTACHED WORKSHOP DRAFT) (ADDITIONAL INFORMATION:) Podać informacje dodatkowe OPINIA INSPEKTORA NADZORU BRANŻOWEGO I PROJEKTANTA (INVESTOR SUPERVISION INSPECTOR AND DESIGNER OPINION) STANOWISKO INSP. NADZORU. STANOWISKO PROJEKTANTA: (INVESTOR SUPERVISION INSPECTOR OPINION:) (DESIGNER OPINION:) Podać stanowisko Inspektora Nadzoru Inwestorskiego Podać stanowisko Projektanta A - AKCEPTACJA BEZ ☐ UWAG (A – ACCEPTED WITHOUT REMARKS) ☐ UZUPEŁNIENIA ☐ X - ODRZUCONO B - AKCEPTACJA Z ☐ UWAGAMI (B – ACCEPTED WITH REMARKS) A - AKCEPTACJA BEZ C - ZWROT DO (C – REJECTED TO BE COMPLETED) (X – REJECTED) ☐ UWAG (A – ACCEPTED WITHOUT REMARKS) ☐ UWAGAMI (B – ACCEPTED WITH REMARKS) IMIĘ I NAZWISKO: DATA: IMIĘ I NAZWISKO: (DATE:) (FULL NAME:) (DATE:) (FULL NAME:) PODPIS: PODPIS: (SIGNATURE:) (SIGNATURE:) STANOWISKO INWESTORA (INVESTOR’S POSITION) (INVESTOR POSITION:) ☐ UZUPEŁNIENIA ☐ X - ODRZUCONO B - AKCEPTACJA Z DATA: STANOWSKO INWESTORA: C - ZWROT DO (C – REJECTED TO BE COMPLETED) (X – REJECTED) AMP PARTNERS SP. Z O.O. UL. KILIŃSKIEGO 6 27-200 STARACHOWICE Formularz nr 1 Formularz akceptacji dokumentacji Documentation Acceptance Form Strona 3 z 3 STANOWISKO INWESTORA (INVESTOR’S POSITION) Podać stanowisko Inwestora ☐ A - AKCEPTACJA BEZ UWAG ☐ B - AKCEPTACJA Z UWAGAMI (A – ACCEPTED WITHOUT REMARKS) (B – ACCEPTED WITH REMARKS) DATA: IMIĘ I NAZWISKO: (DATE:) (FULL NAME:) ☐ C - ZWROT DO UZUPEŁNIENIA ☐ X - ODRZUCONO PODPIS: (SIGNATURE:) OTRZYMUJE WYKONAWCA (CONTRACTOR RECEIVED) WYKONAWCA: (CONTRACTOR:) (DATA I PODPIS) (DATE AND SIGNATURE) (C – REJECTED TO BE COMPLETED) (X – REJECTED)